La décannulation chez le patient trachéotomisé est l’étape finale vers la libération de la MV. Malgré sa pertinence, l’absence d’un protocole universellement accepté pour la décannulation continue de plomber cette transition vitale. Afin d’attirer l’attention sur les différentes pratiques du processus de décannulation de la trachéotomie, nous avons décidé de réaliser cette revue systématique. La principale conclusion de cette revue est qu’il n’existe aucune étude contrôlée randomisée sur cette question critique. Il existe plusieurs protocoles de décannulation individualisés, non comparatifs et non validés. Cependant, une étude contrôlée randomisée en aveugle, comparant la décannulation protocolisée et non protocolisée (pratique habituelle) ou comparant deux protocoles de décannulation différents, est nécessaire de toute urgence.
Après avoir vérifié l’intégrité du sensorium, l’identification supplémentaire de l’état de préparation du patient à la décannulation est principalement basée sur l’évaluation de la toux et de la déglutition. Le plus souvent, ces évaluations sont basées sur l’impression clinique subjective du médecin qui peut ou non être le plus expérimenté au moment de la décannulation. Il s’agit d’une lacune évitable dans les soins aux patients trachéotomisés. Les unités et les médecins très occupés peuvent consacrer un temps minimal à cette transition. Selon nous, la décannulation protocolisée peut garantir la cohérence et l’objectivité des soins.
Comme il ressort des études incluses dans notre revue systématique, les évaluations étaient principalement subjectives, bien que l’on ait également tenté d’évaluer objectivement la FEES et la toux avec le PCF ou le PIF. L’évaluation endoscopique de la déglutition, bien que techniquement exigeante, fournit une évaluation objective. Cependant, les études en faveur de cette approche sont limitées. Seules deux études sur 18 ont intégré une évaluation endoscopique par fibre optique des cordes vocales et/ou de la déglutition avant la décannulation. Warnecke T et al. dans leur étude ont effectué une étape obligatoire de FEES dans leur processus de décannulation. Dans une étude rétrospective récente de Cohen et al. la confirmation endoscopique en trois étapes de la mobilité des cordes vocales et de la supraglotte normale a été vérifiée avant la décannulation immédiate. Il considère la décannulation immédiate comme une alternative plus sûre et plus courte pour le sevrage des patients trachéotomisés par rapport à la décannulation traditionnelle. Lorsque tant de décannulations peuvent être effectuées sans FEES, il convient de déterminer quel avantage supplémentaire cette étape techniquement exigeante offre par rapport à l’évaluation clinique de la déglutition (ECD). Graves et al. ont également conclu à un bon taux de réussite sans évaluation par fibre optique avant la décannulation des patients MV à long terme. La disponibilité et l’expertise technique du FEES doivent être assurées avant de l’inclure dans tout protocole de décannulation.
De même, l’évaluation subjective de la toux est la norme habituelle. Seuls Bach et al. en 1996, Ceriana et al. en 2003, Chan LYY et al. en 2010 et Guerlain J et al. en 2015 ont utilisé une mesure objective d’une toux efficace pour décider de la décannulation. PCF, MEP et PIF sont tous des paramètres utilisés par ces investigateurs comme mesures d’une toux efficace. Cependant, la supériorité de l’un sur l’autre est indécise.
La méthode de décannulation adoptée est également variable. Alors que certains auteurs préfèrent l’occlusion de la TT après réduction de la taille de la sonde fenestrée ou non, d’autres bouchent d’emblée la TT sans réduction de taille, tandis que d’autres encore retirent brusquement la TT. Le choix de la méthode est basé sur la tolérance du patient à la procédure et aussi sur l’expérience du médecin. Il n’existe pas de méthode universellement acceptée. En outre, il existe également des divergences dans la période d’observation avant laquelle la décannulation est considérée comme réussie. Il est probable qu’une combinaison de facteurs comme la période de MV avant la décannulation, l’anticipation de la fatigue neuromusculaire en raison de la charge de travail respiratoire et la protection des voies respiratoires jouent tous un rôle.
Les limites avouées des études incluses sont décrites dans le tableau 2. Le groupe de maladie spécifique, la petite taille de l’échantillon, la conception rétrospective et la méthode de décannulation non standardisée, non protocolisée et non validée sont les principales limites des études incluses. Mais surtout, l’absence d’étude contrôlée randomisée dans cet aspect des soins constitue un obstacle majeur. La revue systématique précédemment publiée sur la décannulation des trachéotomies était celle de Santus P et al. en 2014. Notre revue systématique a inclus 10 de ces études en dehors de l’ajout de 8 autres. Alors qu’il a comparé les résultats primaires et secondaires des études incluses, notre revue est beaucoup plus exhaustive dans la mesure où elle intègre les détails pertinents de 18 études sous la forme d’un tableau concis. Notre revue systématique intègre également l’outil Q-Coh pour évaluer la qualité méthodologique des études de cohorte incluses. Comme aucune des études incluses n’est de la qualité souhaitée, on ne saurait trop insister sur la nécessité d’une étude contrôlée randomisée sur la décannulation. Cependant, notre revue systématique présente également plusieurs limites. Nous n’avons pas effectué de recherches dans d’autres bases de données comme Google Scholar, Scopus ou EMBASE et nous n’avons pas non plus inclus les articles en langue non anglaise.
Notre algorithme de décannulation protocolisé (Fig. 2) intègre une liste de contrôle au chevet du patient facile à utiliser pour l’évaluation des patients jugés aptes à la décannulation. La liste de contrôle de dépistage comprend l’évaluation de l’intégrité du sensorium, des caractéristiques des sécrétions, de la nécessité et de la fréquence de l’aspiration, de l’efficacité de la déglutition et de la toux, de la perméabilité des voies respiratoires et de la réussite d’un essai prolongé de respiration spontanée (SBT). Le patient doit être conscient, orienté et capable de maintenir des voies respiratoires perméables. Les sécrétions doivent être faciles à manipuler par le patient et la fréquence des aspirations doit être inférieure à 4 dans les 24 heures précédentes. Le patient doit pouvoir avaler des liquides/semi-solides sans risque d’aspiration, avoir une toux adéquate avec un bon débit expiratoire de pointe (PEFR) (>160 L/min) et être capable de maintenir des voies aériennes perméables. La perméabilité des voies aériennes peut être évaluée au chevet du patient en dégonflant simplement le brassard et en occluant le TT avec un doigt ganté pour tester la phonation du patient. Chez les patients présentant une MV prolongée de plus de 4 semaines, la durée de la réussite du TAS doit de préférence être de 48 heures ou plus. Après la liste de contrôle initiale, la décision concernant la technique de décannulation est basée sur la durée de la MV et la présence d’une faiblesse neuromusculaire. Les patients avec moins de 4 semaines de MV et sans suspicion de faiblesse neuromusculaire sont soumis à un essai de bouchage. Cet essai consiste à bloquer le TT existant après dégonflage du brassard, puis à donner des instructions précises à l’infirmière ou au médecin au chevet du patient pour qu’il regonfle le brassard en cas de détresse respiratoire. En fonction de la tolérance et de l’absence de toute détresse, le TT est décanulé. Cependant, en cas d’échec de l’essai de bouchage, le TT peut être réduit et bloqué, suivi d’une période d’observation attentive de quelques heures. Si la période d’observation n’est pas associée à une quelconque détresse respiratoire, la décannulation peut alors être effectuée. Les patients qui ont échoué à l’essai de bouchage ainsi qu’au blocage de la réduction de taille et qui sont en détresse respiratoire ont besoin d’une augmentation immédiate de la taille de la TT pour reprendre la ventilation. Une évaluation plus poussée justifie un examen FOB pour explorer la cause de l’échec. Chez les patients présentant une MV depuis plus de 4 semaines et avec une suspicion de faiblesse neuromusculaire, la technique de décannulation est celle du downsizing et du blocking. En cas d’échec et de détresse respiratoire, l’approche reste la même que ci-dessus. Ce protocole est actuellement en cours d’évaluation dans notre unité via une étude randomisée.