Als Ergebnis der zweitägigen Podiumsdiskussion und der anschließenden Überarbeitungen des Gremiums sowie der Beiträge von 69 anerkannten Wundpflegeexperten in einem modifizierten Delphi-Verfahren werden die folgenden 10 Aussagen vom SCALE-Expertengremium vorgeschlagen:
Aussage 1
Physiologische Veränderungen, die als Folge des Sterbeprozesses auftreten, können die Haut und die Weichteile betreffen und sich als beobachtbare (objektive) Veränderungen der Hautfarbe, des Turgors oder der Integrität oder als subjektive Symptome wie lokalisierte Schmerzen manifestieren. Diese Veränderungen können unvermeidbar sein und bei Anwendung geeigneter Maßnahmen, die den Pflegestandard erfüllen oder übertreffen, auftreten.
Wenn der Sterbeprozess die homöostatischen Mechanismen des Körpers beeinträchtigt, kann eine Reihe von lebenswichtigen Organen in Mitleidenschaft gezogen werden. Der Körper kann darauf reagieren, indem er das Blut von der Haut zu diesen lebenswichtigen Organen umleitet, was zu einer verminderten Durchblutung der Haut und der Weichteile und zu einer Verringerung der normalen kutanen Stoffwechselprozesse führt. Geringfügige Verletzungen können zu schwerwiegenden Komplikationen führen, wie z. B. Hautblutungen, Gangrän, Infektionen, Hautrisse und Druckgeschwüre, die ein Anzeichen für SCALE sein können. Siehe Aussage 6 für eine weitere Diskussion.
Satz 2
Der Pflegeplan und die Reaktion des Patienten sollten klar dokumentiert werden und sich in der gesamten Krankenakte widerspiegeln. Die Aufzeichnung von Ausnahmen ist eine geeignete Methode der Dokumentation.
Die Akte sollte den klinischen Zustand des Patienten dokumentieren, einschließlich Komorbiditäten, Risikofaktoren für Dekubitus, signifikante Veränderungen und klinische Interventionen, die mit den Wünschen des Patienten und den anerkannten Richtlinien für die Pflege übereinstimmen.1 Die Richtlinien der Einrichtung für die Aktenführung sollten befolgt werden und die Einrichtungen sollten diese Richtlinien gegebenenfalls aktualisieren. Die Auswirkungen der Interventionen sollten bewertet und gegebenenfalls überarbeitet werden. Diese Dokumentation kann viele Formen annehmen. Spezifische Ansätze für die Pflegedokumentation sollten mit den fachlichen, rechtlichen und behördlichen Richtlinien übereinstimmen und können eine erzählende Dokumentation, die Verwendung von Ablaufplänen oder andere Dokumentationssysteme/-tools beinhalten.
Wenn ein Patient palliativ behandelt werden soll, sollte dies in der Krankenakte vermerkt werden, idealerweise mit einem Verweis auf ein Treffen mit der Familie/Betreuungsperson und darauf, dass ein Konsens erzielt wurde. Wenn spezifische Palliativskalen wie die Palliative Performance Scale2 oder andere Palliativinstrumente verwendet wurden,3 sollten sie in die Krankenakte aufgenommen werden. Die Palliativpflege muss patientenzentriert sein, wobei die Haut- und Wundpflege nur ein Teil des gesamten Pflegeplans ist.
Es kann nicht erwartet werden, dass die Krankenakte einen umfassenden Bericht über die Pflege des Patienten enthält. Die Aufzeichnung von Ausnahmen ist eine angemessene Methode der Dokumentation. Diese Form der Dokumentation sollte die Erfassung ungewöhnlicher Befunde und relevanter Risikofaktoren des Patienten ermöglichen. Einige Methoden der klinischen Dokumentation sind angesichts der heutigen Komplexität der Patientenversorgung und des sich schnell verändernden interprofessionellen Umfelds im Gesundheitswesen veraltet; viele der derzeitigen Dokumentationssysteme müssen überarbeitet und gestrafft werden.
Satz 3
Patientenzentrierte Anliegen sollten angesprochen werden, einschließlich Schmerzen und Aktivitäten des täglichen Lebens.
Ein umfassender, individueller Pflegeplan sollte nicht nur auf die Hautveränderungen und Begleiterkrankungen des Patienten eingehen, sondern auch auf alle Belange des Patienten, die sich auf die Lebensqualität auswirken, einschließlich psychologischer und emotionaler Fragen. Forschungsergebnisse legen nahe, dass die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Wundpatienten besonders durch Schmerzen, ein verändertes Körperbild, Gerüche und Mobilitätsprobleme beeinträchtigt wird. Es ist nicht ungewöhnlich, dass sich diese Faktoren auf Aspekte des täglichen Lebens, der Ernährung, der Mobilität, psychologischer Faktoren, des Schlafverhaltens und der Sozialisation auswirken.4,5 Die Berücksichtigung dieser patientenzentrierten Anliegen optimiert die Aktivitäten des täglichen Lebens und stärkt die Würde des Patienten.
Satz 4
Hautveränderungen am Lebensende spiegeln die Beeinträchtigung der Haut wider (verringerte Durchblutung des Weichteilgewebes, verminderte Toleranz gegenüber äußeren Einflüssen und beeinträchtigter Abtransport von Stoffwechselabfällen).
Wenn ein Patient von SCALE betroffen ist, sinkt die Toleranz gegenüber äußeren Einflüssen (z. B. Druck) in einem solchen Ausmaß, dass es klinisch und logistisch unmöglich werden kann, den Abbau der Haut und das mögliche Eindringen von Mikroorganismen in die Haut zu verhindern. Eine geschwächte Immunantwort kann ebenfalls eine wichtige Rolle spielen, insbesondere bei fortgeschrittenen Krebspatienten und bei der Verabreichung von Kortikosteroiden und anderen immunsuppressiven Mitteln.
Hautveränderungen können sich trotz optimaler Pflege am Lebensende entwickeln, da es unmöglich sein kann, die Haut in ihrem geschwächten Zustand vor Umwelteinflüssen zu schützen. Diese Veränderungen stehen oft im Zusammenhang mit anderen Faktoren wie Alterung, Begleiterkrankungen und Arzneimittelnebenwirkungen. SCALE tritt definitionsgemäß am Lebensende auf, aber die Beeinträchtigung der Haut ist nicht auf Situationen am Lebensende beschränkt; sie kann auch bei akuten oder chronischen Krankheiten und im Zusammenhang mit Multiorganversagen auftreten, das nicht auf das Lebensende beschränkt ist.6,7 Diese Situationen liegen jedoch außerhalb des Rahmens der Ziele dieses Gremiums.
Aussage 5
Die Erwartungen in Bezug auf die Ziele und Anliegen des Patienten am Lebensende sollten zwischen den Mitgliedern des interprofessionellen Teams und dem Umfeld des Patienten kommuniziert werden. Die Diskussion sollte das Potenzial für SCALE einschließlich anderer Hautveränderungen, Hautabbau und Druckgeschwüre einschließen.
Es ist wichtig, dass der/die Leistungserbringer Pflegeziele, Interventionen und Ergebnisse im Zusammenhang mit spezifischen Interventionen kommunizieren und dokumentieren (siehe Aussage 2). Der Pflegekreis des Patienten umfasst die Mitglieder der Patientengruppe, einschließlich der Familie, nahestehender Personen, Pflegekräfte und anderer medizinischer Fachkräfte, die möglicherweise nicht zum aktuellen interprofessionellen Team gehören. Die Kommunikation mit dem interprofessionellen Team und dem Betreuungsumfeld des Patienten sollte dokumentiert werden. Der Aufklärungsplan sollte realistische Erwartungen in Bezug auf Fragen zum Lebensende enthalten, wenn möglich unter Einbeziehung des Patienten. Die Kommunikation darüber, was am Lebensende zu erwarten ist, ist wichtig und sollte auch Veränderungen der Hautintegrität einschließen.
Unter Berücksichtigung der lokalen Vorschriften zur Weitergabe geschützter Gesundheitsinformationen (z. B. USA: HIPAA, 1996),8 muss sich das Umfeld des Patienten darüber im Klaren sein, dass bei einer Person am Lebensende ein Hautdefekt auftreten kann, selbst wenn die Pflege angemessen ist. Sie müssen verstehen, dass die Hautfunktion bis zu einem Punkt beeinträchtigt sein kann, an dem selbst minimaler Druck oder äußere Einwirkungen nicht mehr verkraftet werden können. Die Aufklärung der Angehörigen des Patienten im Vorfeld kann dazu beitragen, das Risiko eines Schocks und emotionaler Reaktionen beim Auftreten von Hautproblemen am Lebensende zu verringern.
Zu dieser Aufklärung gehört auch die Information, dass die Mobilität gegen Ende des Lebens abnimmt. Die Person hat häufig eine „Komfortposition“, die der Patient beibehalten möchte, was zu einem größeren Risiko für Hautverletzungen führt. Einige Patienten entscheiden sich dafür, weiterhin auf dem Dekubitus zu liegen, da dies für sie die bequemste Position ist. Es ist wichtig, die Wünsche des Patienten zu respektieren.
Mit der Erkenntnis, dass diese Hautkrankheiten manchmal ein normaler Teil des Sterbeprozesses sind, gibt es weniger Möglichkeiten für Schuldzuweisungen und ein größeres Verständnis dafür, dass die Beeinträchtigung der Hautorgane ein unvermeidbarer Teil des Sterbeprozesses sein kann.
Diskussionen über spezifische Kompromisse bei der Hautpflege sollten in der Krankenakte dokumentiert werden. Zum Beispiel können Patienten einen Dekubitus entwickeln, wenn sie aufgrund von Schmerzen oder anderen Erkrankungen nicht gedreht werden können (oder nicht gedreht werden wollen). Dekubitus kann auch bei kritischer Hypoperfusion auftreten, die durch physische Faktoren wie schwere Anämie, Hypoxie, Hypotonie, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder schwere Mangelernährung verursacht wird. Pflegeentscheidungen müssen unter Berücksichtigung der Gesamtziele des Patienten getroffen werden und können von der Art der Pflege, dem Krankheitsverlauf und den Prioritäten des Patienten und seiner Familie abhängig sein. Komfort kann das vorrangige und akzeptable Ziel sein, auch wenn es im Widerspruch zu den besten Hautpflegepraktiken steht. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Patient und die Familie ein größeres Verständnis dafür haben sollten, dass die Beeinträchtigung der Hautorgane ein unvermeidlicher Teil des Sterbeprozesses sein kann.
Satz 6
Risikofaktoren, Symptome und Anzeichen, die mit SCALE in Verbindung gebracht werden, sind nicht vollständig geklärt, können aber Folgendes umfassen:
- Schwäche und fortschreitende Einschränkung der Mobilität.
- Suboptimale Ernährung einschließlich Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Kachexie und Auszehrung, niedriges Serumalbumin/Präalbumin und niedriges Hämoglobin sowie Dehydrierung.
- Verminderte Gewebedurchblutung, verschlechterte Sauerstoffversorgung der Haut, verringerte lokale Hauttemperatur, fleckige Verfärbung und Hautnekrosen.
- Verlust der Hautintegrität durch eine Reihe von Faktoren wie Geräte oder Vorrichtungen, Inkontinenz, chemische Reizstoffe, chronischer Kontakt mit Körperflüssigkeiten, Hautrisse, Druck, Scherung, Reibung und Infektionen.
- Geschwächte Immunfunktion.
Eine verminderte Gewebedurchblutung ist der wichtigste Risikofaktor für SCALE und tritt in der Regel in Körperbereichen mit Endarterien auf, wie z. B. an Fingern, Zehen, Ohren und Nase. Diese Bereiche können frühe Anzeichen einer Gefäßbeeinträchtigung und eines endgültigen Kollapses aufweisen, wie z. B. ein dunkles Erythem, eine fleckige Verfärbung, lokale Abkühlung und schließlich Infarkte und Gangrän.
Wenn der Körper mit einer kritischen Krankheit oder einem kritischen Krankheitszustand konfrontiert ist, kann eine normale Schutzfunktion darin bestehen, einen größeren Prozentsatz der Herzleistung von der Haut zu den lebenswichtigen inneren Organen umzuleiten und so den sofortigen Tod abzuwenden. Eine chronische Umleitung von Blut zu den lebenswichtigen Organen kann auch als Folge einer eingeschränkten Flüssigkeitszufuhr über einen langen Zeitraum auftreten. Der größte Teil der Haut hat eine kollaterale Gefäßversorgung, aber distale Stellen wie Finger, Zehen, Ohren und Nase haben nur einen einzigen Gefäßweg und sind anfälliger für eine kritische Abnahme der Gewebeoxygenierung aufgrund von Gefäßverengungen. Außerdem ist die Fähigkeit, Druck zu tolerieren, in schlecht durchbluteten Körperbereichen begrenzt.
Zusätzliche Literaturübersichten und klinische Forschung sind erforderlich, um alle potenziellen Risikofaktoren im Zusammenhang mit SCALE und deren klinische Manifestationen gründlicher zu erfassen und zu dokumentieren.
Satz 7
Eine Gesamtbeurteilung der Haut sollte regelmäßig durchgeführt werden und alle Bereiche dokumentieren, die im Einklang mit den Wünschen und dem Zustand des Patienten stehen. Achten Sie besonders auf knöcherne Vorsprünge und Hautbereiche mit darunter liegendem Knorpel. Besonders zu beachten sind Kreuzbein, Steißbein, Sitzbeinhöcker, Trochanter, Schulterblätter, Hinterhaupt, Fersen, Zehen, Nase und Ohren. Beschreiben Sie die Haut- oder Wundanomalie genau wie beurteilt.
Es ist wichtig, den ganzen Körper zu untersuchen, da es Anzeichen geben kann, die auf eine Hautverletzung hinweisen. Tabelle 1 enthält eine begrenzte Liste dermatologischer Begriffe, die bei der Beschreibung von Problembereichen nützlich sein können. Tabelle 2 enthält beschreibende Begriffe für Läsionen nach Merkmalen und Größe.
Satz 8
Bei Hautveränderungen, die mit verstärkten Schmerzen einhergehen, bei Anzeichen einer Infektion, bei Hautzerfall (wenn das Ziel die Heilung ist) und immer dann, wenn das Umfeld des Patienten erhebliche Bedenken äußert, wird die Konsultation einer qualifizierten medizinischen Fachkraft empfohlen.
Es gibt sehr eindeutige beschreibende Begriffe für Hautveränderungen, die verwendet werden können, um die Kommunikation zwischen den Angehörigen der Gesundheitsberufe zu erleichtern (siehe Aussage 7). Bis mehr über SCALE bekannt ist, müssen subjektive Symptome gemeldet und objektive Hautveränderungen beschrieben werden. Dies wird die Identifizierung und Charakterisierung potenzieller Hautveränderungen am Lebensende ermöglichen.
Eine genaue Diagnose kann zu Entscheidungen über den Bereich der Besorgnis führen und darüber, ob sie mit der Pflege am Lebensende und/oder anderen Faktoren zusammenhängt. Die Diagnose trägt dazu bei, eine geeignete Behandlung zu bestimmen und realistische Ergebnisse für Hautveränderungen zu ermitteln. Bei Dekubitus ist es wichtig, festzustellen, ob der Dekubitus (i) innerhalb der Lebenserwartung der Person heilbar ist, (ii) erhalten werden kann oder (iii) nicht heilbar oder palliativ ist.9 Der Behandlungsplan hängt von einer genauen Diagnose, der Lebenserwartung und den Wünschen der Person, den Erwartungen der Familienmitglieder, den institutionellen Richtlinien und der Verfügbarkeit eines interprofessionellen Teams zur Optimierung der Pflege ab.12 Denken Sie daran, dass sich der Zustand des Patienten ändern kann und entsprechende Neubewertungen mit Bestimmung der wahrscheinlichen Ergebnisse notwendig sein können.
Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass eine Klassifizierung als Erhaltungswunde oder nicht heilbare Wunde nicht zwangsläufig gleichbedeutend mit einem Behandlungsverzicht ist. So kann der Patient beispielsweise von einem chirurgischen Débridement und/oder der Verwendung fortschrittlicher Stützflächen profitieren und seine Lebensqualität verbessern.
Satz 9
Die wahrscheinliche Ätiologie der Hautveränderung und die Ziele der Behandlung sollten bestimmt werden. Berücksichtigen Sie die 5 P’s, um geeignete Interventionsstrategien zu bestimmen:
- Prävention
- Vorbeugung (kann mit geeigneter Behandlung heilen)
- Prävention (Erhaltung ohne Verschlechterung)
- Pflege (Komfort und Pflege)
- Präferenz (Patientenwünsche)
Prävention ist wichtig für das Wohlbefinden, verbesserte Lebensqualität, mögliche Kostenerstattung und die Vermeidung ungeplanter medizinischer Folgen für die Pflege am Lebensende. Die Haut wird brüchig, wenn sie durch die mit dem Lebensende verbundene geringere Sauerstoffverfügbarkeit belastet wird. Der Pflegeplan muss übermäßigen Druck, Reibung, Scherung, Feuchtigkeit, suboptimale Ernährung und Immobilisierung berücksichtigen.
Die Verordnung bezieht sich auf die Interventionen bei einer behandelbaren Läsion. Selbst unter dem Stress des Sterbens sind einige Läsionen nach entsprechender Behandlung heilbar. Die Interventionen müssen auf die Behandlung der Ursache und auf patientenzentrierte Belange (Schmerzen, Lebensqualität) abzielen, bevor die Komponenten der lokalen Wundversorgung im Einklang mit den Zielen und Wünschen des Patienten behandelt werden.
Erhaltung bezieht sich auf Situationen, in denen die Möglichkeit der Wundheilung oder -verbesserung begrenzt ist, so dass die Erhaltung der Wunde in ihrem derzeitigen klinischen Zustand das gewünschte Ergebnis ist. Eine Erhaltungswunde kann das Potenzial zur Heilung haben, aber es kann andere übergeordnete medizinische Faktoren geben, die das interprofessionelle Team dazu veranlassen könnten, den Status quo beizubehalten. Beispielsweise kann der Zugang zur Versorgung eingeschränkt sein, oder der Patient lehnt die Behandlung einfach ab. Palliation bezieht sich auf Situationen, in denen das Ziel der Behandlung nicht die Heilung, sondern Komfort und Pflege ist. Eine palliative oder nicht heilbare Wunde kann sich aufgrund einer allgemeinen Verschlechterung des Gesundheitszustands des Patienten als Teil des Sterbeprozesses oder aufgrund einer Hypoperfusion im Zusammenhang mit einer nicht korrigierbaren kritischen Ischämie verschlechtern.13,14 In manchen Situationen können palliative Wunden auch von einigen Behandlungsmaßnahmen wie chirurgischem Debridement oder Stützflächen profitieren, selbst wenn das Ziel nicht die Heilung der Wunde ist.15
Präferenz beinhaltet die Berücksichtigung der Präferenzen des Patienten und seines Umfelds.
Die 5P-Enabler können in Kombination mit der SOAPIE-Merkhilfe verwendet werden, um den Prozess der Umsetzung dieser Empfehlung in die Praxis zu erläutern (Abbildung 1).16 Realistische Ergebnisse können aus geeigneten SOAPIE-Prozessen abgeleitet werden, wobei die 5Ps zum Leitfaden für die realistischen Ergebnisse für jeden Einzelnen werden.
S = Subjektive Haut & Wundbeurteilung: Die Person am Lebensende muss anamnestisch beurteilt werden, einschließlich einer Bewertung des Risikos für die Entwicklung einer Hautveränderung oder eines Dekubitus (Braden-Skala oder eine andere gültige und zuverlässige Skala zur Risikobewertung).17
O = Objektive Beobachtung der Haut & Wunde: Bei einer körperlichen Untersuchung sollten Hautveränderungen, die mit dem Lebensende oder anderen Ätiologien in Verbindung gebracht werden können, einschließlich bestehender Druckgeschwüre, identifiziert und dokumentiert werden.
A = Beurteilung und Dokumentation der Ätiologie: Es sollte eine Beurteilung des Allgemeinzustandes des Patienten und ein Pflegeplan erstellt werden.
P = Pflegeplan: Es sollte ein Pflegeplan erstellt werden, der eine Entscheidung über die Hautpflege unter Berücksichtigung der 5Ps, wie in Abbildung 1 dargestellt, beinhaltet. Dieser Pflegeplan sollte auch die Anregungen und Wünsche des Patienten und seines Umfeldes berücksichtigen.
I = Umsetzung eines geeigneten Pflegeplans: Für eine erfolgreiche Umsetzung muss der Pflegeplan auf die Ressourcen des Gesundheitssystems (Verfügbarkeit von Geräten und Personal) abgestimmt sein, zusammen mit einer angemessenen Aufklärung und Rückmeldungen aus dem Umfeld des Patienten und im Einklang mit den Zielen und Wünschen des Patienten.
E = Evaluierung und Aufklärung aller Beteiligten: Das interprofessionelle Team muss auch eine angemessene Aufklärung, Verwaltung und regelmäßige Neubewertung des Pflegeplans ermöglichen, wenn sich der Gesundheitszustand des Patienten ändert.
Satz 10
Patienten und betroffene Personen sollten über SCALE und den Pflegeplan aufgeklärt werden.
Die Aufklärung muss sich nicht nur an den Patienten, sondern auch an dessen Umfeld richten. Im Rahmen der örtlichen Vorschriften zum Schutz von Gesundheitsinformationen (z. B. HIPAA 1996, USA),8 muss der Personenkreis des Patienten in die Entscheidungsfindung bezüglich der Pflegeziele und die Kommunikation der Bedeutung und der Methode zur Umsetzung dieser Entscheidungen einbezogen werden. Die Zusammenarbeit und Kommunikation sollte kontinuierlich erfolgen, wobei benannte Vertreter aus dem Umfeld des Patienten und das klinische Team in regelmäßigen Abständen zusammenkommen sollten. Es wird empfohlen, die Entscheidungsfindung, die Aufklärungsbemühungen und die Sichtweise der Patientengruppe zu dokumentieren. Wenn die Einhaltung des Versorgungsplans nicht erreicht werden kann, sollte dies in der Krankenakte dokumentiert werden (einschließlich der Gründe), und es sollten alternative Pläne vorgeschlagen werden, falls verfügbar und durchführbar.
Die Aufklärung erstreckt sich auch über den Kreis der Patienten hinaus auf andere beteiligte Angehörige der Gesundheitsberufe, die Verwaltung des Gesundheitswesens, politische Entscheidungsträger und die Kostenträger. Die Angehörigen der Gesundheitsberufe müssen die Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen und Disziplinen erleichtern; die Organisationen müssen ihre Mitarbeiter darauf vorbereiten, SCALE zu erkennen und zu handhaben. Laufende Diskussionen mit den wichtigsten Interessenvertretern werden zudem einen Anreiz für zusätzliche evidenzbasierte Forschung und Ausbildung zu allen Aspekten von SCALE bieten.