Dekannulering hos trakeostomipatienter er det sidste skridt mod frigørelse fra MV. På trods af dens relevans er manglen på en universelt accepteret protokol for dekannulering fortsat en plage for denne vitale overgang. For at fokusere opmærksomheden på forskellige praksisser i forbindelse med tracheostomidekannuleringsprocessen besluttede vi at foretage denne systematiske gennemgang. Det vigtigste resultat af denne gennemgang er, at der ikke findes nogen randomiseret kontrolleret undersøgelse af dette kritiske spørgsmål. Der findes flere individualiserede, ikke sammenlignelige og ikke validerede dekannuleringsprotokoller. Der er imidlertid et presserende behov for en blindet randomiseret kontrolleret undersøgelse, hvor man enten sammenligner protokolleret og ikke-protokolleret (sædvanlig praksis) dekannulering eller sammenligner to forskellige dekannuleringsprotokoller.
Efter konstatering af intakthed af sensorium er yderligere identifikation af patientens parathed til at dekannulere for det meste baseret på vurdering af hoste og synkning. Ofte er disse vurderinger baseret på subjektive kliniske indtryk af lægen, som måske eller måske ikke er den mest erfarne på tidspunktet for dekannulationen. Dette er en undgåelig mangel i plejen af trakeostomerede patienter. Travle afdelinger og travle læger kan afsætte minimal tid til denne overgang. En protokolleret dekannulering kan efter vores mening garantere konsistens og objektivitet i plejen.
Som det fremgår af de undersøgelser, der er inkluderet i vores systematiske gennemgang, var vurderingerne for det meste subjektive, selv om man også har forsøgt at foretage objektive FEES og af hoste med PCF eller PIF. Endoskopisk evaluering af synkefunktionen, selv om den er teknisk krævende, giver en objektiv vurdering. Undersøgelser til støtte for denne fremgangsmåde er dog begrænsede. Kun to undersøgelser ud af 18 omfattede fiberoptisk endoskopisk evaluering af stemmebånd og/eller synkning før dekannulering. Warnecke T et al. foretog i deres undersøgelse et obligatorisk trin af FEES i deres dekanuleringsproces. I en nyere retrospektiv undersøgelse af Cohen et al. blev der foretaget en endoskopisk bekræftelse i tre trin af stemmebåndsmobilitet og normal supraglottis forud for øjeblikkelig dekanalisering . Han betragtede øjeblikkelig dekanulering som et sikrere og kortere alternativ til afvænning hos trakeostomerede patienter sammenlignet med traditionel dekanulering. Når så mange dekanaliseringer kan finde sted uden FEES, skal det undersøges, hvilke ekstra fordele dette teknisk krævende trin giver i forhold til klinisk synkevurdering (CSE). Graves et al. konkluderede også, at der er en god succesrate uden fiberoptisk evaluering forud for dekannulering af langvarige MV-patienter. Det skal sikres, at FEES er tilgængelig og teknisk ekspertise, før det indgår i en dekannulationsprotokol.
Sådan er subjektiv vurdering af hoste den sædvanlige norm. Kun Bach et al. i 1996, Ceriana et al. i 2003, Chan LYY et al. i 2010 og Guerlain J et al. i 2015 anvendte en objektiv måling af en effektiv hoste til at træffe beslutning om dekannulation. PCF, MEP og PIF er alle parametre, der anvendes af disse forskere som mål for en effektiv hoste. Det er dog uvist, om det ene er bedre end det andet.
Den anvendte metode til dekannulering er også variabel. Mens nogle forfattere foretrak TT-okklusion efter neddimensionering til fenestreret eller ikke-fenestreret tube , foretrak andre straks at afdække TT’en uden neddimensionering , mens nogle pludselig fjernede TT’en . Valget af metode er baseret på patientens tolerance over for proceduren og også på lægens erfaring. Der findes ingen universelt accepteret metode. Desuden er der også uoverensstemmelse med hensyn til den observationsperiode, inden hvilken dekanulering anses for at være vellykket. Sandsynligvis spiller en kombination af faktorer som MV-perioden før dekannulering, forventning om neuromuskulær træthed på grund af respiratorisk arbejdsbelastning og beskyttelse af luftvejene alle en rolle.
De selvbestaltede begrænsninger i de inkluderede undersøgelser var som skildret i tabel 2. Specifik sygdomsgruppe, lille stikprøvestørrelse, retrospektivt design og ikke-standardiseret, ikke-protokoliseret og ikke-valideret metode til dekannulering er de største begrænsninger i de inkluderede undersøgelser. Men frem for alt er fraværet af en randomiseret kontrolleret undersøgelse inden for dette aspekt af plejen en stor hindring. Den tidligere offentliggjorte systematiske gennemgang om tracheostomidekannulering blev foretaget af Santus P et al. i 2014. Vores systematiske gennemgang har inkluderet 10 af disse undersøgelser bortset fra tilføjelse af yderligere 8. Mens han sammenlignede primære og sekundære resultater af inkluderede undersøgelser, er vores gennemgang meget mere udtømmende, idet den inkorporerer de relevante detaljer fra 18 undersøgelser i en kortfattet tabelform. Vores systematiske gennemgang inkorporerer også Q-Coh-værktøjet til at vurdere den metodologiske kvalitet af de inkluderede kohortestudier. Da ingen af de inkluderede undersøgelser er af ønsket kvalitet, kan behovet for randomiserede kontrollerede undersøgelser af dekannulation ikke understreges nok. Vores systematiske gennemgang har dog også flere begrænsninger. Vi har ikke søgt i andre databaser som Google Scholar, Scopus eller EMBASE, og vi har heller ikke inkluderet ikke-engelsksprogede artikler.
Vores protokolliserede dekannuleringsalgoritme (fig. 2) indeholder en let anvendelig bed-side checkliste til evaluering af patienter, der anses for egnede til dekannulering. Screeningstjeklisten omfatter vurdering af intakthed af sensorium, karakteristika af sekret og behov for og hyppighed af sugning, effektivitet af synkning og hoste, luftvejens gennemtrængelighed og succesfuldhed af en forlænget spontan vejrtrækningsprøve (SBT). Patienten skal være ved bevidsthed, orienteret og være i stand til at opretholde en åben luftvej. Sekreterne skal være lette at håndtere for patienten, og sugefrekvensen skal være mindre end 4 gange i de foregående 24 timer. Patienten skal være i stand til at sluge væsker/semisolider uden risiko for aspiration, have tilstrækkelig hoste med god peak expiratory flow rate (PEFR) (>160 L/min) og være i stand til at opretholde en åben luftvej. Luftvejens gennemtrængelighed kan vurderes ved sengeafsnittet ved blot at deflatere manchetten og okkludere TT med en handsket finger for at teste patientens fonation. Hos patienter med længerevarende MV på mere end 4 uger bør varigheden af en vellykket SBT helst være 48 timer eller mere. Efter den indledende screeningstjekliste er beslutningen om dekannuleringsteknik baseret på varigheden af MV og tilstedeværelsen af neuromuskulær svaghed. Patienter med mindre end 4 ugers MV og uden mistanke om neuromuskulær svaghed underkastes et provstikforsøg med propper. Dette forsøg omfatter blokering af den eksisterende TT efter deflation af manchetten efterfulgt af omhyggelige instrukser til sengepasser/sygeplejersken/lægen om at puste manchetten op igen i tilfælde af åndedrætsbesvær. Afhængigt af tolerabiliteten og fraværet af lidelse aflukkes TT-kanylen. I tilfælde af et mislykket proppeforsøg kan TT’en dog reduceres i størrelse og blokeres efterfulgt af en omhyggelig observationsperiode i nogle få timer. Hvis observationsperioden ikke er forbundet med nogen åndedrætsbesvær, kan der derefter foretages dekannulering. Patienter, som ikke har bestået proppetestet med propper og blokering af neddimensionering & og er i respiratorisk nød, har brug for øjeblikkelig opdimensionering af TT’en for at genoptage ventilationen. Yderligere vurdering berettiger en FOB-undersøgelse for at udforske årsagen til fiaskoen. Hos patienter med MV i mere end 4 uger og med mistanke om neuromuskulær svaghed er dekanuleringsteknikken downsizing og blokering. I tilfælde af svigt og åndedrætsbesvær er fremgangsmåden den samme som ovenfor. Denne protokol er i øjeblikket ved at blive evalueret i vores afdeling via en randomiseret undersøgelse.