Overblik
Rheumatoid arthritis (RA) er en kronisk sygdom, der rammer ca. 1% af den amerikanske befolkning. RA er en autoimmun sygdom, der resulterer i betændelse og ødelæggelse af synovialvævet (særlige celler og væv, der danner foring) i kroppens led. RA kan og påvirker ofte næsten alle kroppens led, især efterhånden som man bliver ældre. Selv om RA påvirker leddene i hænder og ben, hvilket kan nedsætte funktion og mobilitet alvorligt, er personer med betydelig sygdom i rygsøjlen i risiko for neurologiske skader som f.eks. paraplegi ud over problemer med smerter, mobilitet og funktion. Reumatoid sygdom i rygsøjlen er mest almindelig i tre regioner og forårsager forskellige kliniske problemer. Den første er basilær invagination (også kaldet kranial aflejring eller overordnet migration af odontoid), en tilstand, hvor arthritisk ødelæggelse ved kraniefoden får kraniet til at “aflejre” sig i rygsøjlen, hvilket forårsager en afklemning af rygmarven mellem kraniet og den første halshvirvel. Den anden tilstand, og den mest almindelige, er atlanto-aksial ustabilitet. En synovitis og erosion af det led og de ledbånd, der forbinder 1. (atlas) og 2. (axis) halshvirvel, forårsager ustabilitet i leddet, hvilket kan føre til en dislokation og kompression af rygmarven. Desuden kan der også dannes en pannus (lokaliseret masse/svulst af reumatoid synovialvæv) på dette sted, hvilket forårsager endnu mere rygmarvskompression. Det tredje kliniske scenarie kaldes subaxial subluksation og indebærer knogle- og ledbåndsdestruktion af de nederste halshvirvler (C3-C7), der forårsager ustabilitet og/eller spinal stenose.
Orsager
Den præcise årsag til reumatoid arthritis er ukendt. Det er en sygdom, der påvirker kroppens immunsystem, og anses for at være en autoimmun sygdom. Ved reumatoid arthritis angriber patientens eget immunsystem (hvide blodlegemer og antistoffer) kroppens normale synovialceller og væv i leddene. I den indledende fase af reumatoid sygdom opstår der smerter, hævelse, varme og stivhed i de angrebne led. Den anden fase af sygdommen forårsager en overvækst eller fortykkelse af synovium (kaldet pannus). Tredje sygdomsstadium indebærer enzymatisk ødelæggelse af knogle og brusk i leddene, hvilket normalt resulterer i betydelige ledsmerter, fejlstilling, stivhed og ustabilitet.
Symptomer
Rheumatoid arthritis kan ramme alle led, men begynder normalt i de små led i hånden og fingrene. Med tiden rammes flere og flere led, herunder rygsøjlen. Efter den første diagnose er der ikke noget specifikt mønster for, hvor hurtigt sygdommen vil udvikle sig, hvilke led der vil blive påvirket, eller hvor alvorligt disse led vil blive påvirket. Patienter med involvering af halshvirvelsøjlen kan have milde eller alvorlige nakkesmerter samt neurologiske abnormiteter såsom svaghed, følelsesløshed eller tarm-/blærefunktionsforstyrrelser. Alvorlig reumatoid sygdom i halshvirvelsøjlen kan medføre vanskeligheder eller manglende evne til at gå og nedsat funktion og koordination af arme og hænder. Ud over neurologiske symptomer og ledsmerter/dysfunktion vil patienterne ofte have konstitutionelle symptomer som bl.a. lav feber, træthed, utilpashed, stivhed, svaghed og/eller appetitløshed.
Fysiske fund
Svulme og deformitet af de små led i hænder og fingre er de mest almindelige fysiske fund hos patienter med reumatoid arthritis, især når tilstanden er fremskreden. Tegn på involvering af halshvirvelsøjlen omfatter ømhed i nakken og nedsat bevægelsesomfang. Den neurologiske undersøgelse vil generelt være normal, indtil den cervikale sygdom er fremskreden. Hyperrefleksi vil blive bemærket, når patienterne udvikler rygmarvskompression. Positive specielle tests som f.eks. test for clonus, hurtige vekslende håndbevægelser og Hoffmans tegn indikerer myelopati.
Billedundersøgelser
På en fyldestgørende vurdering af patienter med reumatoid arthritis er røntgenbilleder af den cervikale rygsøjle afgørende. Røntgenbillederne vil vise rygsøjlens overordnede tilpasning, og om der er tydelig kranial nedsættelse eller ustabilitet. Det er ofte vanskeligt at visualisere den detaljerede knogleanatomi ved kraniefoden, og derfor bestilles en computertomografi (CT) med kontrast (indsprøjtning af farvestof i bækkensækken). En magnetisk resonansbilledundersøgelse (MRI) er nyttig til at vurdere sværhedsgraden af nervekompression eller rygmarvsskade og giver mulighed for at visualisere alle strukturer, herunder nerver, muskler og blødt væv. Der tages ofte røntgenbilleder af halshvirvelsøjlen i fleksion/ekstension for at vurdere, om der er tegn på ligamentinstabilitet, især på C1-C2-niveau. Denne billedundersøgelse indebærer, at der tages en almindelig lateral røntgenundersøgelse (hvor man ser på nakken og hovedet fra siden), hvor patienten bøjes fremad, og en anden lateral røntgenundersøgelse, hvor patienten strækker nakken bagud. De to røntgenbilleder sammenlignes derefter for at se, om rygsøjlens knogler bevæger sig overdrevent meget og viser ustabilitet.
Laboratoriske tests
Laboratoriske tests (blodprøver) bruges rutinemæssigt til at hjælpe med at bekræfte diagnosen reumatoid arthritis. Test for reumatoid faktor (RF) og anti-nucleært antigen (ANA) er de mest almindeligt bestilte test. Andre laboratorieprøver kan også bestilles for at udelukke infektion eller andre medicinske/reumatologiske tilstande.
Diagnose
Diagnosen reumatoid arthritis kan generelt stilles ved hjælp af en grundig anamnese og en detaljeret fysisk undersøgelse. Diagnosen bekræftes med specifikke laboratorieprøver som beskrevet ovenfor. Cervikal røntgenundersøgelser og yderligere billeddannende undersøgelser (MRI, CT-scanninger) er generelt nødvendige for at afgøre, om sygdommen påvirker halshvirvelsøjlen, samt for at vurdere sværhedsgraden.
Behandling
Den generelle behandling af reumatoid arthritis varetages typisk af en reumatolog eller en læge i primærsektoren. Patienter med sygdom, der påvirker halshvirvelsøjlen, behandles generelt af rygkirurger med avanceret uddannelse i cervikal kirurgi og reumatologisk sygdom. Patienter med sygdom i halshvirvelsøjlen, som ikke har ustabilitet eller stenose, kan normalt behandles med medicinsk (ikke-operativ) behandling, men bør fortsat følges regelmæssigt af en rygkirurg. De almindelige medicinske behandlinger for reumatoid arthritis er anført nedenfor.
- Nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler – ibuprofen osv.
- Analgeserende lægemidler – acetoaminophen, hydrocodon osv.
- Glukokortikoider (steroider) – prednison m.m.
- Sygdomsmodificerende antirheumatiske lægemidler (DMARD) – methotrexat, sulfasalizin, guld m.m.
- Biologiske responsmodifikatorer – etanercepter, infliximab osv.
- Protein-A-immunoadsorptionsbehandling – fjernelse af antistoffer fra blodet
Når en patient med reumatoid arthritis udvikler cervikal instabilitet og/eller spinal stenose med myelopati, overvejes kirurgisk indgreb. Målet med kirurgi er at stabilisere rygsøjlen og fjerne kompressionen fra rygmarven for at forbedre patientens smerter og funktionsniveau samt forhindre yderligere forringelse af funktionen og forværring af smerterne. En patient med isoleret kranial nedsættelse og/eller atlanto-axial ustabilitet uden kompression af rygmarven kan behandles med posteriort (bag i nakken) occipital-cervikal fusion med instrumentering. Patienter med alvorlig anterior (forreste del af halsen) kompression af ledbåndet fra en pannus ved C1-C2-leddet vil imidlertid være indiceret for en transoral dekompressionskirurgi kombineret med en posteriort occipital-cervikal fusion med instrumentering. Patienter med subaxial subluksation kan have instabilitet eller stenose eller begge dele. Behandlingsmulighederne varierer afhængigt af den enkelte patients kliniske og radiografiske præsentation. Patienter med subaxial instabilitet kan kun kræve en spinal fusion. Patienter med stenose og myelopati kræver kirurgisk dekompression og ofte også fusion. Hvis størstedelen af trykket kommer fra osteofytter i den forreste (anterior) del af rygsøjlen, kan man overveje en anterior korektomi med strut transplantat og fusion. Hvis størstedelen af kompressionen opstår på grund af ligamentum flavum-hypertrofi i den bageste del af rygmarven, kan der foretages en laminektomi eller laminaplasty. Lejlighedsvis vil patienter med alvorlig stenose på flere niveauer og ustabilitet kræve både forreste (anterior) og bageste (posterior) del af nakken opereret for at dekomprimere og stabilisere rygsøjlen på passende vis. Generelt vil der altid være behov for og anbefales en cervikal rygmarvsfusion ud over dekompressionskomponenten. Der vil typisk blive anvendt spinal instrumentering for at give øjeblikkelig stabilitet og øge fusionsraten (knoglens heling og sammenføjning). Der er en højere grad af forbedring for reumatiske patienter med cervikal ustabilitet og/eller neurologisk dysfunktion, der behandles kirurgisk, end for patienter, der behandles ikke-kirurgisk. Men en omhyggelig præoperativ evaluering og en delikat perioperativ og postoperativ behandling er særlig vigtig for at sikre succes og undgå komplikationer.
Udvalgt litteraturliste
Boden SD, Dodge LD, Bohlman HH, et al. Reumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1282.
Crellin RQ, Maccabe JJ, Hamilton EBD. Alvorlig subluxation af den cervikale rygsøjle ved reumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br 1970;52:244.
Crockard HA, Calder I, Ransford AO. Engangs transoral dekompression og posteriore fiksering ved reumatoid atlantoaxial subluksation. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 682-5.
Ferlic DC, Clayton ML, Leidholt JD, et al. Kirurgisk behandling af den symptomatiske ustabile halshvirvelsøjle ved reumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1975;57:349.
Grob D, Jeanneret B, Aebi M, et al. Atlantoaxial fusion med transartikulær skrue fization. J Bone Joint Surg Br 1991;73:972.
Matsunaga S, Sakou T, et al. Prognose af patienter med øvre cervikale læsioner forårsaget af reumatoid arthritis: sammenligning af occipitocervikal fusion mellem C1 laminektomi og ikke-kirurgisk behandling. Spine 2003;28:1581.
McGraw RW, Rusch RM. Atlantoaxial arthrodesis. J Bone Joint Surg Br 1973;55:482.
Meijers KAE, Van Beusekom GT, Luyendijk W, et al. Dislokation af den cervikale rygsøjle med kompression af rygmarven ved reumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br 1974;656.
Mori T, Matsunaga S, Sunahara N, et al. 3- til 11-års opfølgning af occipitocervikal fusion for reumatoid arthritis. Clin Orthop 1998;351;351:169.
Ranawat CS, O’Leary P, Pellicci P, et al. Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:1003.
Rasker JJ, Cosh JA. Den naturlige historie af reumatoid arthritis over 20 år: kliniske symptomer, radiologiske tegn, behandling, dødelighed og prognostisk betydning af tidlige træk. Clin Rheumatol 1987;6;6:5.
Sunahara N, Matsunaga S, et al: Clinical course of conservatively managed rheumatoid arthritis patients with myelopathy. Spine 1997;22:2603.