Dekannulering av trakeostomipatienter är det sista steget mot befrielse från MV. Trots dess relevans fortsätter bristen på ett allmänt accepterat protokoll för dekannulering att försvåra denna livsviktiga övergång. För att fokusera uppmärksamheten på olika metoder i processen för trakeostomidekannulering bestämde vi oss för att göra denna systematiska genomgång. Det viktigaste resultatet av denna genomgång är att det inte finns någon randomiserad kontrollerad studie om denna kritiska fråga. Det finns flera individualiserade, icke jämförande och icke validerade dekannuleringsprotokoll. Det finns dock ett akut behov av en blindad randomiserad kontrollerad studie som antingen jämför protokolliserad och icke-protokollerad (sedvanlig praxis) dekannulering eller jämför två olika dekannuleringsprotokoll.
Efter att ha konstaterat att sensoriet är intakt baseras den fortsatta identifieringen av patientens beredskap för dekannulering oftast på bedömningen av hosta och sväljning. Oftast bygger dessa bedömningar på subjektiva kliniska intryck av läkaren, som kanske inte är den mest erfarna vid tidpunkten för dekannuleringen. Detta är en undvikbar brist i vården av trakeostomerade patienter. Upptagna enheter och upptagna läkare kan avsätta minimal tid för denna övergång. Enligt vår åsikt kan en protokollbaserad dekannulering garantera konsekvens och objektivitet i vården.
Som framgår av de studier som ingick i vår systematiska genomgång var bedömningarna mestadels subjektiva, även om man också har försökt göra objektiva FEES-bedömningar och bedömningar av hosta med PCF eller PIF. Endoskopisk utvärdering av sväljning, även om den är tekniskt krävande, ger en objektiv bedömning. Studierna till stöd för detta tillvägagångssätt är dock begränsade. Endast två studier av 18 innehöll fiberoptisk endoskopisk utvärdering av stämband och/eller sväljning före avkanalisering. Warnecke T et al. utförde i sin studie ett obligatoriskt steg av FEES i sin avkanaliseringsprocess. I en nyligen genomförd retrospektiv studie av Cohen et al. gjordes en endoskopisk bekräftelse i tre steg av att stämbanden var rörliga och att supraglottis var normal före omedelbar dekanalisering . Han ansåg att omedelbar dekanulering var ett säkrare och kortare alternativ för avvänjning av trakeostomerade patienter jämfört med traditionell dekanulering. När så många avkanaliseringar kan ske utan FEES, måste man undersöka vilken extra fördel detta tekniskt krävande steg har jämfört med klinisk sväljningsbedömning (CSE). Graves et al. drog också slutsatsen att man lyckades bra utan fiberoptisk utvärdering före dekannulering av långvariga MV-patienter. Tillgänglighet och teknisk expertis för FEES måste säkerställas innan det inkluderas i ett dekannuleringsprotokoll.
Samma sak gäller för subjektiv bedömning av hosta, vilket är den vanliga normen. Endast Bach et al. 1996, Ceriana et al. 2003, Chan LYY et al. 2010 och Guerlain J et al. 2015 använde ett objektivt mått på effektiv hosta för att fatta beslut om avkannulering. PCF, MEP och PIF är alla parametrar som används av dessa forskare som mått på effektiv hosta. Det är dock oklart om den ena är överlägsen den andra.
Den antagna metoden för dekannulering är också varierande. Medan vissa författare föredrog TT-ocklusion efter neddragning till fenestrerad eller icke-fenestrerad tub , föredrog andra direkt att täcka TT utan neddragning , medan vissa abrupt avlägsnade TT . Valet av metod baseras på patientens tolerans av förfarandet och även på läkarens erfarenhet. Det finns ingen allmänt accepterad metod. Dessutom finns det också skillnader i fråga om den observationsperiod före vilken en avkanalisering anses vara framgångsrik. Sannolikt spelar en kombination av faktorer som MV-perioden före dekannulering, förväntad neuromuskulär trötthet på grund av respiratorisk arbetsbelastning och skydd av luftvägarna alla en roll.
De självklara begränsningarna i de inkluderade studierna var de som beskrivs i tabell 2. Specifik sjukdomsgrupp, liten urvalsstorlek, retrospektiv design och icke standardiserad, icke-protokollerad och icke validerad metod för dekanalisering är de största begränsningarna i de inkluderade studierna. Men framför allt är avsaknaden av en randomiserad kontrollerad studie inom denna aspekt av vården ett stort hinder. Den tidigare publicerade systematiska granskningen om trakeostomidekannulering gjordes av Santus P et al. 2014. Vår systematiska översikt har inkluderat 10 av dessa studier bortsett från tillägg av ytterligare 8. Medan han jämförde primära och sekundära resultat av inkluderade studier är vår granskning mycket mer uttömmande eftersom den innehåller relevanta detaljer från 18 studier i en kortfattad tabellform. I vår systematiska genomgång ingår också Q-Coh-verktyget för att bedöma den metodologiska kvaliteten på de inkluderade kohortstudierna. Eftersom ingen av de inkluderade studierna är av önskvärd kvalitet kan behovet av en randomiserad kontrollerad studie om dekannulering inte nog betonas. Vår systematiska genomgång har dock också flera begränsningar. Vi har inte sökt i andra databaser som Google Scholar, Scopus eller EMBASE och inte heller inkluderat icke engelskspråkiga artiklar.
Vår protokollförda dekannuleringsalgoritm (fig. 2) innehåller en lättanvänd checklista vid sängen för utvärdering av patienter som anses lämpliga för dekannulering. Screeningchecklistan omfattar bedömning av om sensoriet är intakt, sekretets egenskaper samt behov och frekvens av sugning, effektivitet vid sväljning och hosta, luftvägarnas genomsläpplighet och om ett förlängt försök med spontan andning (SBT) har lyckats. Patienten ska vara vid medvetande, orienterad och kunna bibehålla en öppen luftväg. Sekretet ska vara lätt att hantera för patienten och sugfrekvensen ska vara mindre än fyra under de senaste 24 timmarna. Patienten måste kunna svälja vätskor/semisolider utan risk för aspiration, ha adekvat hosta med god toppexpiratorisk flödeshastighet (PEFR) (>160 L/min) och kunna bibehålla en öppen luftväg. Luftvägarnas genomsläpplighet kan bedömas vid sängkanten genom att helt enkelt tappa luft i manschetten och stänga TT med ett handskat finger för att testa patientens fonation. Hos patienter med långvarig MV på mer än 4 veckor bör varaktigheten för framgångsrik SBT helst vara 48 timmar eller mer. Efter den inledande checklistan för screening baseras beslutet om dekannuleringsteknik på varaktigheten av MV och förekomsten av neuromuskulär svaghet. Patienter med mindre än 4 veckors MV och utan misstanke om neuromuskulär svaghet genomgår en provning med korkning. Detta försök innebär att man blockerar den existerande TT-anordningen efter att manschetten har avblåsts, följt av noggranna instruktioner till sjuksköterskan/läkaren vid sängen om att manschetten ska blåsas upp på nytt i händelse av andningssvårigheter. Beroende på om det är tolererbart och om det inte förekommer några besvär, avkanaliseras TT-anordningen. Om provet med proppen misslyckas kan dock TT:n minskas och blockeras, följt av en period av noggrann observation under några timmar. Om observationsperioden inte är förknippad med någon andningssvårighet kan avkanalisering därefter utföras. Patienter som inte lyckats med proppförsöket och inte heller med neddragningen & och som befinner sig i andningssvårigheter behöver omedelbart öka storleken på TT för att återuppta ventilationen. Ytterligare bedömning motiverar en FOB-undersökning för att utreda orsaken till misslyckandet. Hos patienter med MV i mer än fyra veckor och med misstanke om neuromuskulär svaghet är avkranuleringstekniken en teknik som innebär neddragning och blockering. Vid svikt och andningssvårigheter är tillvägagångssättet detsamma som ovan. Detta protokoll utvärderas för närvarande på vår enhet genom en randomiserad studie.