Översikt
Rheumatoid artrit (RA) är en kronisk sjukdom som drabbar cirka 1 % av den amerikanska befolkningen. RA är en autoimmun sjukdom som resulterar i inflammation och förstörelse av synovialvävnaden (speciella celler och vävnad som bildar slemhinnan) i kroppens leder. RA kan och påverkar ofta nästan alla leder i kroppen, särskilt när man blir äldre. Även om RA drabbar lederna i händer och ben, vilket allvarligt kan försämra funktion och rörlighet, löper personer med betydande sjukdom i ryggraden risk att drabbas av neurologiska skador, t.ex. paraplegi, utöver problem med smärta, rörlighet och funktion. Reumatisk sjukdom i ryggraden är vanligast i tre regioner och orsakar olika kliniska problem. Den första är basilar invagination (även kallad cranial sedimentation eller superior migration of the odontoid), ett tillstånd där artritisk förstörelse vid skallbasen gör att skallen ”sätter sig” i ryggraden, vilket leder till att ryggmärgen kläms mellan skallen och den första halskotan. Det andra tillståndet, och det vanligaste, är atlanto-axial instabilitet. En synovit och erosion av den led och de ligament som förbinder den första (atlas) och andra (axis) halskotan orsakar instabilitet i leden, vilket kan leda till en dislokation och kompression av ryggmärgen. Dessutom kan en pannus (lokaliserad massa/svullnad av reumatoid synovialvävnad) också bildas på detta ställe, vilket orsakar ännu mer ryggmärgskompression. Det tredje kliniska scenariot kallas subaxial subluxation och innebär ben- och ligamentförstörelse av de nedre halskotorna (C3-C7) som orsakar instabilitet och/eller spinal stenos.
Causer
Den exakta orsaken till reumatoid artrit är okänd. Det är en sjukdom som påverkar kroppens immunsystem och anses vara en autoimmun sjukdom. Vid reumatoid artrit angriper patientens eget immunförsvar (vita blodkroppar och antikroppar) kroppens normala synovialceller och vävnader i lederna. Det inledande skedet av reumatoid sjukdom ger smärta, svullnad, värme och stelhet i de drabbade lederna. Det andra sjukdomsstadiet orsakar en överväxt eller förtjockning av synovium (så kallad pannus). Det tredje sjukdomsstadiet innebär enzymatisk förstörelse av benet och brosket i lederna, vilket vanligtvis resulterar i betydande ledsmärta, felställning, stelhet och instabilitet.
Symtom
Rheumatoid artrit kan drabba vilken led som helst, men börjar vanligen i de små lederna i handen och fingrarna. Med tiden påverkas fler och fler leder, inklusive ryggraden. Efter den första diagnosen finns det inget specifikt mönster för hur snabbt sjukdomen kommer att utvecklas, vilka leder som kommer att påverkas eller hur allvarligt dessa leder kommer att påverkas. Patienter med engagemang i halsryggen kan ha mild eller svår nacksmärta samt neurologiska avvikelser som svaghet, domningar eller tarm- och blåsdysfunktion. Svår reumatisk sjukdom i halsryggen kan orsaka svårigheter eller oförmåga att gå och nedsatt funktion och samordning av armar och händer. Förutom neurologiska symtom och ledsmärta/dysfunktion har patienterna ofta konstitutionella symtom såsom låggradig feber, trötthet, illamående, stelhet, svaghet och/eller aptitlöshet, bland annat.
Fysiska fynd
Svullnad och deformation av de små lederna i händerna och fingrarna är de vanligaste fysiska fynden hos patienter med reumatoid artrit, särskilt när tillståndet är avancerat. Tecken på involvering av halsryggen är bl.a. ömhet i nacken och minskat rörelseomfång. Den neurologiska undersökningen är i allmänhet normal tills den cervikala sjukdomen är avancerad. Hyperreflexi kommer att noteras när patienterna utvecklar ryggmärgskompression. Positiva specialtester som testet för klonus, snabba alternerande handrörelser och Hoffmans tecken tyder på myelopati.
Bildundersökningar
Plana röntgenbilder av halsryggen är viktiga för att på ett adekvat sätt utvärdera patienter med reumatoid artrit. Röntgenbilderna visar ryggradens övergripande inriktning och om det finns en uppenbar kranial sättning eller instabilitet. Det är ofta svårt att visualisera den detaljerade benanatomin vid skallbasen, därför beställs en datortomografi (CT) med kontrast (injektion av färgämne i thecal sac). En magnetkameraundersökning (MRT) är användbar för att utvärdera allvarlighetsgraden av nervkompression eller ryggmärgsskada och gör det möjligt att visualisera alla strukturer, inklusive nerver, muskler och mjukvävnader. Flexion/extension-röntgenbilder av halsryggen tas ofta för att utvärdera om det finns tecken på ligamentinstabilitet, särskilt på C1-C2-nivå. Detta bildtest innebär att en vanlig lateral röntgenbild (där man tittar på nacken och huvudet från sidovyn) tas med patienten böjd framåt och en annan lateral röntgenbild tas med patienten som sträcker nacken bakåt. De två röntgenbilderna jämförs sedan för att se om ryggradens ben rör sig överdrivet mycket och uppvisar instabilitet.
Laboratoriska tester
Laboratoriska tester (blodprov) används rutinmässigt för att hjälpa till att bekräfta diagnosen reumatoid artrit. Tester för reumatoid faktor (RF) och antikärnantigen (ANA) är de vanligast beställda testerna. Andra laboratorietester kan också beställas för att utesluta infektion eller andra medicinska/reumatologiska tillstånd.
Diagnos
Diagnosen av reumatoid artrit kan i allmänhet ställas med hjälp av en grundlig anamnes och detaljerad fysisk undersökning. Diagnosen bekräftas med specifika laboratorietester enligt ovan. Cervikal röntgen och ytterligare bildundersökningar (MRT, datortomografi) är i allmänhet nödvändiga för att avgöra om sjukdomen påverkar halsryggen samt för att bedöma svårighetsgraden.
Behandling
Den allmänna behandlingen av reumatoid artrit sköts vanligen av en reumatolog eller primärvårdsläkare. Patienter med sjukdom som påverkar halsryggen handläggs i allmänhet av ryggkirurg med avancerad utbildning i cervikal kirurgi och reumatologiska sjukdomar. Patienter med cervikal sjukdom som inte har instabilitet eller stenos kan vanligtvis hanteras med medicinska (icke-operativa) behandlingar, men bör även fortsättningsvis följas regelbundet av en ryggradskirurg. De vanliga medicinska behandlingarna för reumatoid artrit anges nedan.
- Nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel – ibuprofen etc.
- Analgetiska läkemedel – acetoaminofen, hydrokodon etc.
- Glukokortikoider (steroider) – prednison etc.
- Disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) – metotrexat, sulfasalizin, guld etc.
- Biologiska responsmodifierare – etanercepter, infliximab etc.
- Protein-A-immunoadsorptionsbehandling – avlägsnande av antikroppar från blodet
När en patient med reumatoid artrit utvecklar cervikal instabilitet och/eller spinal stenos med myelopati, övervägs kirurgiskt ingrepp. Målet med kirurgi är att stabilisera ryggraden och avlägsna kompressionen från ryggmärgen, för att förbättra patientens smärta och funktionsnivå samt förhindra ytterligare försämring av funktionen och förvärrad smärta. En patient med isolerad kranial sättning och/eller atlanto-axial instabilitet utan kompression av ryggmärgen kan behandlas med posterior (bakre delen av nacken) occipital-cervikal fusion med instrumentering. Patienter med allvarlig främre (främre delen av halsen) kompression av navelsträngen på grund av en pannus i C1-C2-leden kommer dock att vara indicerade för en transoral dekompressionskirurgi i kombination med en posteriort occipitalt-cervikal fusion med instrumentering. Patienter med subaxial subluxation kan ha instabilitet eller stenos, eller båda. Behandlingsalternativen varierar beroende på patientens kliniska och röntgenografiska presentation. Patienter med subaxial instabilitet kan endast behöva en ryggmärgsfusion. Patienter med stenos och myelopati kräver kirurgisk dekompression och ofta även fusion. Om huvuddelen av trycket kommer från osteofyter i främre delen av ryggraden kan man överväga en främre korspektomi med struttransplantat och fusion. Om merparten av kompressionen uppstår på grund av ligamentum flavum-hypertrofi i ryggmärgens bakre del kan en laminektomi eller laminaplasty utföras. Ibland kräver patienter med allvarlig stenos på flera nivåer och instabilitet både främre (anterior) och bakre (posterior) operation i nacken för att dekomprimera och stabilisera ryggraden på ett adekvat sätt. I allmänhet krävs och rekommenderas alltid en cervikal ryggmärgsfusion utöver dekompressionskomponenten. Instrumentering av ryggraden kommer vanligtvis att användas för att ge omedelbar stabilitet och öka fusionen (benets läkning och sammanfogning). Det finns en högre grad av förbättring för reumatiska patienter med cervikal instabilitet och/eller neurologisk dysfunktion som behandlas kirurgiskt än de som behandlas icke-kirurgiskt. Noggrann preoperativ utvärdering och känslig perioperativ och postoperativ behandling är dock särskilt viktig för att säkerställa framgång och undvika komplikationer.
Välja litteratur
Boden SD, Dodge LD, Bohlman HH, et al. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1282.
Crellin RQ, Maccabe JJ, Hamilton EBD. Svår subluxation av den cervikala ryggraden vid reumatoid artrit. J Bone Joint Surg Br 1970;52:244.
Crockard HA, Calder I, Ransford AO. Enstegs transoral dekompression och posteriort fixering vid reumatoid atlantoaxial subluxation. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 682-5.
Ferlic DC, Clayton ML, Leidholt JD, et al. Kirurgisk behandling av symptomatisk instabil halsrygg vid reumatoid artrit. J Bone Joint Surg Am 1975;57:349.
Grob D, Jeanneret B, Aebi M, et al. Atlantoaxial fusion med transartikulär skruvfusion. J Bone Joint Surg Br 1991;73:972.
Matsunaga S, Sakou T, et al. Prognos hos patienter med övre cervikal skada orsakad av reumatoid artrit: jämförelse av occipitocervikal fusion mellan C1 laminektomi och icke-kirurgisk behandling. Spine 2003;28:1581.
McGraw RW, Rusch RM. Atlantoaxial artrodesis. J Bone Joint Surg Br 1973;55:482.
Meijers KAE, Van Beusekom GT, Luyendijk W, et al. Dislokation av halsryggen med kompression av ryggmärgen vid reumatoid artrit. J Bone Joint Surg Br 1974;656.
Mori T, Matsunaga S, Sunahara N, et al. 3- till 11-årsuppföljning av occipitocervikal fusion för reumatoid artrit. Clin Orthop 1998;351:169.
Ranawat CS, O’Leary P, Pellicci P, et al. Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:1003.
Rasker JJ, Cosh JA. Den naturliga utvecklingen av reumatoid artrit under 20 år: kliniska symtom, radiologiska tecken, behandling, dödlighet och prognostisk betydelse av tidiga kännetecken. Clin Rheumatol 1987;6:5.
Sunahara N, Matsunaga S, et al: Clinical course of conservatively managed rheumatoid arthritis patients with myelopathy. Spine 1997;22:2603.