Como resultado da discussão de 2 dias e subsequentes revisões do painel, e com a contribuição de 69 especialistas notáveis no tratamento de feridas numa abordagem modificada do Método Delphi, as 10 declarações seguintes são propostas pelo Painel de Especialistas da SCALE:
Declaração 1
As alterações fisiológicas que ocorrem como resultado do processo de morte podem afectar a pele e os tecidos moles e podem manifestar-se como alterações observáveis (objectivas) na cor da pele, turgor ou integridade, ou como sintomas subjectivos, tais como dor localizada. Estas mudanças podem ser inevitáveis e podem ocorrer com a aplicação de intervenções apropriadas que atendam ou excedam o padrão de cuidado.
Quando o processo de morte compromete os mecanismos homeostáticos do corpo, um número de órgãos vitais pode ficar comprometido. O corpo pode reagir desviando o sangue da pele para esses órgãos vitais, resultando em diminuição da perfusão da pele e dos tecidos moles e redução dos processos metabólicos cutâneos normais. Insultos menores podem levar a complicações maiores, como hemorragia cutânea, gangrena, infecção, lacerações cutâneas e úlceras de pressão que podem ser marcadores de ESCALA. Ver Declaração 6 para mais discussão.
Declaração 2
O plano de cuidados e resposta do paciente deve ser claramente documentado e reflectido em todo o registo médico. O mapeamento por exceção é um método apropriado de documentação.
O prontuário deve documentar a condição clínica do paciente, incluindo comorbidades, fatores de risco de úlcera de pressão, alterações significativas e intervenções clínicas que sejam consistentes com os desejos do paciente e diretrizes reconhecidas para os cuidados.1 As políticas e diretrizes das instalações para a manutenção do prontuário devem ser seguidas e as instalações devem atualizar estas políticas e diretrizes conforme apropriado. O impacto das intervenções deve ser avaliado e revisto, conforme apropriado. Esta documentação pode tomar muitas formas. Abordagens específicas para a documentação dos cuidados devem ser consistentes com diretrizes profissionais, legais e regulamentares, e podem envolver documentação narrativa, o uso de fluxogramas ou outros sistemas/ferramentas de documentação.
Se um paciente deve ser tratado como paliativo, deve ser declarado no prontuário, idealmente com uma referência a uma reunião de família/cuidador, e esse consenso foi alcançado. Se forem utilizadas escalas paliativas específicas, como a Escala de Desempenho Paliativo,2 ou outras ferramentas paliativas,3 elas devem ser incluídas no prontuário médico. Os cuidados paliativos devem ser centrados no paciente, sendo que os cuidados com a pele e feridas são apenas uma parte do plano total de cuidados.
Não é razoável esperar que o prontuário médico seja um relato completo dos cuidados do indivíduo. O registo por excepção é um método apropriado de documentação. Esta forma de documentação deve permitir o registro de achados incomuns e fatores de risco pertinentes ao paciente. Alguns métodos de documentação clínica são antiquados à luz da complexidade atual dos cuidados ao paciente e do ambiente interprofissional de saúde em rápida mudança; muitos sistemas de documentação atuais precisam ser revisados e simplificados.
Declaração 3
As preocupações centradas no paciente devem ser abordadas, incluindo a dor e as atividades da vida diária.
Um plano de cuidados abrangente e individualizado deve não só abordar as mudanças e comorbidades da pele do paciente, mas também qualquer preocupação do paciente que tenha impacto na qualidade de vida, incluindo questões psicológicas e emocionais. A investigação sugere que, para os doentes com feridas, a qualidade de vida relacionada com a saúde é especialmente afectada pela dor, mudança na imagem corporal, odores e problemas de mobilidade. Não é raro que estes factores tenham um efeito sobre aspectos da vida diária, nutrição, mobilidade, factores psicológicos, padrões de sono e socialização.4,5 A abordagem destas preocupações centradas no paciente optimiza as actividades da vida diária e melhora a dignidade do paciente.
Depoimento 4
As alterações da pele no final da vida são um reflexo de pele comprometida (redução da perfusão dos tecidos moles, diminuição da tolerância a insultos externos, e remoção deficiente de resíduos metabólicos).
Quando um paciente experimenta ESCALA, a tolerância a insultos externos (como pressão) diminui de tal forma que pode se tornar clinica e logisticamente impossível prevenir a ruptura da pele e a possível invasão da pele por microorganismos. A resposta imunológica comprometida também pode desempenhar um papel importante, especialmente em pacientes com câncer avançados e com a administração de corticosteróides e outros agentes imunossupressores.
As alterações da pele podem desenvolver-se no final da vida apesar dos cuidados ideais, pois pode ser impossível proteger a pele de insultos ambientais no seu estado comprometido. Estas alterações estão frequentemente relacionadas com outros cofactores, incluindo o envelhecimento, doenças coexistentes, e eventos adversos aos medicamentos. SCALE, por definição, ocorre no final da vida, mas o comprometimento da pele pode não estar limitado a situações de fim de vida; pode também ocorrer com doenças agudas ou crônicas, e no contexto de falência de múltiplos órgãos que não está limitado ao final da vida.6,7 Entretanto, essas situações estão além do escopo das metas e objetivos deste painel.
Declaração 5
As expectativas em torno das metas e preocupações do paciente em relação ao final da vida devem ser comunicadas entre os membros da equipe interprofissional e do círculo de atendimento do paciente. A discussão deve incluir o potencial para SCALE, incluindo outras alterações cutâneas, ruptura cutânea e úlceras de pressão.
É importante que o(s) prestador(es) comunique(m) e documente(m) os objectivos dos cuidados, intervenções e resultados relacionados com intervenções específicas (Ver Declaração 2). O círculo de cuidados do paciente inclui os membros da unidade do paciente, incluindo a família, outras pessoas significativas, prestadores de cuidados e outros profissionais de saúde que possam ser externos à actual equipa interprofissional. A comunicação com a equipe interprofissional e o círculo de cuidados do paciente deve ser documentada. O plano de educação deve incluir expectativas realistas em relação a questões de fim de vida com a contribuição do paciente, se possível. A comunicação do que esperar durante o fim da vida é importante e isto deve incluir mudanças na integridade da pele.
Estar atento aos regulamentos locais de divulgação de informações de saúde protegidas (por exemplo, EUA: HIPAA, 1996),8 o círculo de cuidados do paciente precisa estar ciente de que um indivíduo no final da vida pode desenvolver ruptura cutânea, mesmo quando os cuidados são apropriados. Eles precisam entender que a função da pele pode estar comprometida a ponto de haver uma reserva diminuída para tolerar até mesmo uma pressão mínima ou insulto externo. Educar o círculo de cuidados do paciente de frente pode ajudar a reduzir as chances de choque e reações emocionais se ocorrerem condições de fim de vida da pele.
Esta educação inclui informação de que à medida que se aproxima o fim da vida, a mobilidade diminui. O indivíduo frequentemente tem uma “posição de conforto” que o paciente pode optar por manter, resultando num maior potencial de ruptura cutânea. Alguns pacientes optam por continuar deitado sobre a úlcera de pressão, afirmando que é a posição mais confortável para eles. Respeitar os desejos coerentes do paciente é importante.
Com o reconhecimento de que estas condições de pele são por vezes uma parte normal do processo de morte, há menos potencial para atribuir culpas, e uma maior compreensão de que o comprometimento dos órgãos da pele pode ser uma parte inevitável do processo de morte.
Discussões relativas a concessões específicas nos cuidados com a pele devem ser documentadas no registo médico. Por exemplo, os doentes podem desenvolver úlceras de pressão quando não podem (ou não querem) ser virados devido à dor ou à existência de outras condições médicas. As úlceras de pressão podem também ocorrer em estados críticos de hipoperfusão devido a factores físicos subjacentes, como anemia grave, hipoxia, hipotensão, doença arterial periférica, ou desnutrição grave. As decisões de cuidados devem ser tomadas com os objectivos totais do paciente em mente, e podem ser dependentes do estabelecimento de cuidados, trajectória da doença, e prioridades para o paciente e família. O conforto pode ser o objetivo principal e aceitável, mesmo que possa estar em conflito com as melhores práticas de cuidados com a pele. Em resumo, o paciente e a família devem ter uma maior compreensão de que o comprometimento dos órgãos da pele pode ser uma parte inevitável do processo de morte.
Declaração 6
Os fatores de risco, sintomas e sinais associados à ESCALA não foram totalmente elucidados, mas podem incluir:
- Fraqueza e limitação progressiva da mobilidade.
- Nutrição subótima, incluindo perda de apetite, perda de peso, cachexia e desperdício, baixa albumina/pré-albumina sérica e baixa hemoglobina, bem como desidratação.
- Diminuição da perfusão dos tecidos, diminuição da oxigenação da pele, diminuição da temperatura local da pele, descoloração mosqueada, e necrose da pele.
- Perda de integridade da pele por qualquer um de vários fatores, incluindo equipamentos ou dispositivos, incontinência, irritantes químicos, exposição crônica a fluidos corporais, lacerações na pele, pressão, cisalhamento, fricção e infecções.
- Imparidade da função imunológica.
A diminuição da perfusão dos tecidos é o fator de risco mais significativo para a ESCALA e geralmente ocorre em áreas do corpo com artérias terminais, como os dedos, dedos dos pés, orelhas e nariz. Essas áreas podem apresentar sinais precoces de comprometimento vascular e colapso final, como eritema sombrio, descoloração mosqueada, resfriamento local e, eventualmente, infartos e gangrena.
Quando o corpo enfrenta uma doença ou estado crítico, uma função protetora normal pode ser desviar uma porcentagem maior do débito cardíaco da pele para órgãos internos mais vitais, evitando assim a morte imediata. O desvio crônico do sangue para os órgãos vitais também pode ocorrer como resultado da ingestão limitada de líquidos durante um longo período de tempo. A maior parte da pele tem suprimento vascular colateral, mas locais distais como dedos, dedos dos pés, orelhas e nariz têm uma única via vascular e são mais susceptíveis a uma diminuição crítica na oxigenação dos tecidos devido à vasoconstrição. Além disso, a capacidade de tolerar a pressão é limitada em áreas do corpo mal perfumadas.
Reavaliações adicionais da literatura e pesquisas clínicas são necessárias para compreender e documentar mais profundamente todos os fatores de risco potenciais associados à ESCALA e suas manifestações clínicas.
Depoimento 7
A avaliação total da pele deve ser realizada regularmente e documentar todas as áreas de preocupação consistente com os desejos e condição do paciente. Prestar especial atenção às proeminências ósseas e áreas cutâneas com cartilagem subjacente. As áreas de especial preocupação incluem o sacro, cóccix, tuberosidades isquiáticas, trocanteres, escápulas, occipitais, calcanhares, dígitos, nariz e orelhas. Descreva a anormalidade da pele ou da ferida exactamente como avaliada.
É importante avaliar todo o corpo porque pode haver sinais que se relacionam com o comprometimento da pele. A Tabela 1 fornece uma lista limitada de termos dermatológicos que podem ser úteis ao descrever as áreas de preocupação. A Tabela 2 fornece termos descritivos para lesões com base em características e tamanho.
Declaração 8
Consulta com um profissional de saúde qualificado é recomendada para quaisquer alterações cutâneas associadas ao aumento da dor, sinais de infecção, ruptura cutânea (quando o objectivo pode ser a cura), e sempre que o círculo de cuidados do paciente expressar uma preocupação significativa.
Há termos descritivos muito definidos para as alterações cutâneas que podem ser utilizados para facilitar a comunicação entre os profissionais de saúde (ver Declaração 7). Até que se saiba mais sobre a SCALE, os sintomas subjetivos precisam ser relatados e as alterações cutâneas objetivas devem ser descritas. Isto permitirá a identificação e caracterização de potenciais alterações cutâneas em fim de vida.
Um diagnóstico preciso pode levar a decisões sobre a área de preocupação e se ela está relacionada a cuidados de fim de vida e/ou outros fatores. O diagnóstico ajudará a determinar o tratamento adequado e a estabelecer resultados realistas para as alterações cutâneas. Para as úlceras de pressão, é importante determinar se a úlcera pode ser (i) curável dentro da esperança de vida de um indivíduo, (ii) mantida, ou (iii) não curável ou paliativa.9 O plano de tratamento dependerá de um diagnóstico preciso, da esperança de vida e desejos do indivíduo, expectativas dos membros da família, políticas institucionais e a disponibilidade de uma equipa interprofissional para optimizar os cuidados.12 Lembre-se que o estado do doente pode mudar e que podem ser necessárias reavaliações apropriadas com determinação dos resultados prováveis.
É importante lembrar que uma manutenção ou classificação de feridas não cicatrizáveis não equivale necessariamente à retenção de tratamento. Por exemplo, o doente pode beneficiar de uma melhor qualidade de vida através do desbridamento cirúrgico e/ou da utilização de superfícies de suporte avançadas.
Declaração 9
A provável mudança de etiologia da pele e os objectivos dos cuidados devem ser determinados. Considere os 5 Ps para determinar as estratégias de intervenção apropriadas:
- Prevenção
- Prescrição (pode sarar com tratamento apropriado)
- Preservação (manutenção sem deterioração)
- Paliação (proporcionar conforto e cuidados)
- Preferência (desejos do paciente)
Prevenção é importante para o bem-estar, melhoria da qualidade de vida, potencial reembolso e para evitar consequências médicas não planeadas para os cuidados de fim de vida. A pele torna-se frágil quando estressada com a diminuição da disponibilidade de oxigênio associada ao fim da vida. O plano de cuidados precisa de lidar com a pressão excessiva, fricção, cisalhamento, hidratação, nutrição subótima e imobilização.
Prescrição refere-se às intervenções para uma lesão tratável. Mesmo com o estresse de morrer, algumas lesões são curáveis após o tratamento adequado. As intervenções devem ter como objectivo tratar a causa e as preocupações centradas no paciente (dor, qualidade de vida), antes de abordar os componentes do tratamento de feridas locais como consistentes com os objectivos e desejos do paciente.
Preservação refere-se a situações em que a oportunidade de cicatrização ou melhoria da ferida é limitada, pelo que a manutenção da ferida no seu estado clínico actual é o resultado desejado. Uma ferida de manutenção pode ter o potencial de cicatrização, mas podem existir outros factores médicos determinantes que possam orientar a equipa interprofissional para manter o status quo. Por exemplo, pode haver um acesso limitado aos cuidados ou o paciente pode simplesmente recusar o tratamento. A paliação refere-se àquelas situações em que o objetivo do tratamento é o conforto e o cuidado, e não a cura. Uma ferida paliativa ou não cicatrizável pode deteriorar-se devido a um declínio geral da saúde do paciente como parte do processo de morte, ou devido a hipoperfusão associada a isquemia crítica não corrigível.13,14 Em algumas situações, as feridas paliativas podem também beneficiar de algumas intervenções de tratamento, como desbridamento cirúrgico ou superfícies de suporte, mesmo quando o objectivo é não curar a ferida.15
Preferência inclui ter em conta as preferências do doente e o círculo de cuidados do doente.
O capacitador 5P pode ser usado em combinação com a mnemónica SOAPIE para ajudar a explicar o processo de tradução desta recomendação em prática (Figura 1).16 Resultados realistas podem ser derivados de processos SOAPIE apropriados com os 5Ps a tornarem-se o guia para os resultados realistas para cada indivíduo.
S = pele subjetiva & avaliação da ferida: A pessoa no final da vida precisa de ser avaliada pela história, incluindo uma avaliação do risco de desenvolver uma alteração cutânea ou úlcera de pressão (Escala de Braden ou outra escala de avaliação de risco válida e fiável).17
O = Observação objectiva da pele & ferida: Um exame físico deve identificar e documentar as alterações cutâneas que possam estar associadas ao fim da vida ou outras etiologias, incluindo quaisquer úlceras de pressão existentes.
A = Avaliar e documentar a etiologia: Deve então ser feita uma avaliação do estado geral do paciente e um plano de cuidados.
P = Plano de cuidados: Deve ser desenvolvido um plano de cuidados que inclua uma decisão sobre os cuidados com a pele, considerando os 5Ps, conforme delineado na Figura 1. Este plano de cuidados também deve considerar a contribuição e desejos do paciente e do círculo de cuidados do paciente.
I = Implementar um plano de cuidados apropriado: Para uma implementação bem sucedida, o plano de cuidados deve ser compatível com os recursos do sistema de saúde (disponibilidade de equipamento e pessoal) juntamente com a educação e feedback apropriados do círculo de cuidados do paciente e como consistente com os objetivos e desejos do paciente.
E = Avaliar e educar todas as partes interessadas: A equipe interprofissional também precisa facilitar a educação apropriada, a gestão e a reavaliação periódica do plano de cuidados à medida que o estado de saúde do paciente muda.
Depoimento 10
As pacientes e os indivíduos envolvidos devem ser educados em relação à SCALE e ao plano de cuidados.
A educação deve ser dirigida não apenas ao paciente, mas também ao círculo de cuidados do paciente. Dentro dos limites permitidos pelos regulamentos locais de proteção à saúde (por exemplo, HIPAA 1996, EUA),8 o círculo de cuidados do paciente precisa ser incluído nos processos de tomada de decisão referentes aos objetivos dos cuidados e à comunicação do significado e do método de realização dessas decisões. A colaboração e a comunicação devem ser contínuas com representantes designados do círculo de cuidados do paciente e com a equipe clínica conectando-se em intervalos regulares. Recomenda-se a documentação da tomada de decisões, esforços educacionais e a perspectiva do círculo de cuidados do paciente. Se a adesão ao plano de cuidados não puder ser alcançada, isto deve ser documentado no prontuário médico (incluindo as razões), e planos alternativos propostos, se disponíveis e viáveis.
A educação também se estende além do círculo de cuidados do paciente, para outros profissionais de saúde envolvidos, administradores de saúde, formuladores de políticas e para os pagadores. Os profissionais de saúde precisam facilitar a comunicação e a colaboração entre ambientes e disciplinas de cuidados; as organizações precisam preparar a equipe para identificar e gerenciar a SCALE. As discussões em andamento com as principais partes interessadas fornecerão um estímulo adicional para pesquisa e educação baseadas em evidências em relação a todos os aspectos da SCALE.