Overview
Artrita reumatoidă (AR) este o boală cronică ce afectează aproximativ 1% din populația Statelor Unite ale Americii. AR este o boală autoimună care duce la inflamarea și distrugerea țesutului sinovial (celule și țesuturi speciale care formează căptușeala) articulațiilor din organism. AR poate afecta și adesea afectează aproape toate articulațiile din organism, în special pe măsură ce oamenii îmbătrânesc. Deși AR afectează articulațiile mâinilor și picioarelor, ceea ce poate diminua grav funcția și mobilitatea, persoanele cu o boală semnificativă la nivelul coloanei vertebrale sunt expuse riscului de afectare neurologică, cum ar fi paraplegia, pe lângă problemele legate de durere, mobilitate și funcționalitate. Boala reumatoidă a coloanei vertebrale este cel mai frecventă în trei regiuni și cauzează probleme clinice distincte. Prima este invaginarea bazilară (numită și așezarea craniană sau migrația superioară a odontoidei), o afecțiune în care distrugerea artritică de la baza craniului face ca acesta să se „așeze” în coloana vertebrală, provocând o ciupire a măduvei spinării între craniu și prima vertebră cervicală. Cea de-a doua afecțiune, și cea mai frecventă, este instabilitatea atlanto-axială. O sinovită și o eroziune a articulației și a ligamentelor care conectează vertebrele cervicale 1 (atlas) și 2 (axis) cauzează instabilitatea articulației, ceea ce poate duce la o luxație și la comprimarea măduvei spinării. În plus, în acest loc se poate forma, de asemenea, un panus (masă/umflătură localizată de țesut sinovial reumatoid), ceea ce determină o compresie și mai mare a măduvei spinării. Al treilea scenariu clinic se numește subluxație subaxială și implică o distrugere osoasă și ligamentară a vertebrelor cervicale inferioare (C3-C7) care provoacă instabilitate și/sau stenoză vertebrală.
Cauze
Cauzele
Cauza exactă a artritei reumatoide este necunoscută. Este o boală care afectează sistemul imunitar al organismului și este considerată a fi o afecțiune autoimună. În cazul artritei reumatoide, propriul sistem imunitar al pacientului (celule albe din sânge și anticorpi) atacă celulele sinoviale și țesuturile normale ale organismului din articulații. Stadiul inițial al bolii reumatoide produce durere, umflături, căldură și rigiditate la nivelul articulațiilor afectate. Cel de-al doilea stadiu al bolii provoacă o creștere excesivă sau o îngroșare a sinovialei (numită panus). Cel de-al treilea stadiu al bolii implică distrugerea enzimatică a osului și a cartilajului articulațiilor, ceea ce are ca rezultat, de obicei, dureri articulare semnificative, malaliniere, rigiditate și instabilitate.
Simptome
Artrita reumatoidă poate afecta orice articulație, dar, de obicei, începe în articulațiile mici ale mâinii și ale degetelor. În timp, sunt afectate din ce în ce mai multe articulații, inclusiv coloana vertebrală. După diagnosticul inițial, nu există un model specific cu privire la cât de repede va progresa boala, ce articulații vor fi afectate sau cât de grav vor fi afectate aceste articulații. Pacienții cu afectare a coloanei cervicale pot avea dureri de gât ușoare sau severe, precum și anomalii neurologice, cum ar fi slăbiciune, amorțeală sau disfuncție intestinală/vezicală. Boala reumatoidă severă a coloanei cervicale poate cauza dificultăți sau incapacitatea de a merge și scăderea funcției și a coordonării brațelor și mâinilor. Pe lângă simptomele neurologice și durerea/disfuncția articulară, pacienții vor avea adesea simptome constituționale, cum ar fi febră slabă, oboseală, stare de rău, rigiditate, slăbiciune și/sau pierderea poftei de mâncare, printre altele.
Constatări fizice
Inflamația și deformarea articulațiilor mici ale mâinilor și degetelor sunt cele mai frecvente constatări fizice la pacienții cu poliartrită reumatoidă, în special atunci când afecțiunea este avansată. Semnele de afectare a coloanei cervicale includ sensibilitatea gâtului și scăderea amplitudinii de mișcare. Examenul neurologic va fi, în general, normal până când boala cervicală este avansată. Hiperreflexia va fi observată pe măsură ce pacienții dezvoltă compresie medulară. Testele speciale pozitive, cum ar fi testul pentru clonus, mișcările rapide alternante ale mâinilor și semnul lui Hoffman indică o mielopatie.
Studii imagistice
Radiografiile simple ale coloanei cervicale sunt esențiale pentru a evalua în mod adecvat pacienții cu poliartrită reumatoidă. Radiografiile vor arăta alinierea generală a coloanei vertebrale și dacă există o așezare sau instabilitate craniană evidentă. Este adesea dificil de vizualizat anatomia osoasă detaliată de la baza craniului, de aceea se solicită o tomografie computerizată (CT) cu contrast (injectarea de colorant în interiorul sacului tecii). Un test de imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) este util pentru a evalua gravitatea compresiei nervoase sau a leziunilor măduvei spinării și permite vizualizarea tuturor structurilor, inclusiv a nervilor, a mușchilor și a țesuturilor moi. Se obțin adesea radiografii de flexie/extensie ale coloanei cervicale pentru a evalua dacă există dovezi de instabilitate ligamentară, în special la nivelul C1-C2. Acest test imagistic presupune efectuarea unei radiografii laterale simple (privind gâtul și capul din vedere laterală) cu pacientul în flexie înainte și a unei alte radiografii laterale cu pacientul întinzând gâtul înapoi. Cele două radiografii sunt apoi comparate pentru a vedea dacă oasele coloanei vertebrale se mișcă excesiv și demonstrează instabilitate.
Teste de laborator
Testele de laborator (analize de sânge) sunt utilizate în mod obișnuit pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului de poliartrită reumatoidă. Testele pentru factorul reumatoid (FR) și antigenul antinuclear (ANA) sunt testele cel mai frecvent comandate. Alte teste de laborator pot fi, de asemenea, comandate pentru a exclude o infecție sau alte afecțiuni medicale/heumatologice.
Diagnostic
Diagnosticul poliartritei reumatoide poate fi pus, în general, cu o anamneză completă și un examen fizic detaliat. Diagnosticul este confirmat cu teste de laborator specifice, așa cum este descris mai sus. Radiografiile cervicale și testele imagistice suplimentare (RMN, CT) sunt în general necesare pentru a determina dacă boala afectează coloana cervicală, precum și pentru a evalua severitatea.
Tratament
Tratamentul general pentru artrita reumatoidă este de obicei gestionat de un reumatolog sau de un medic primar. Pacienții cu boală care afectează coloana cervicală sunt, în general, gestionați de către chirurgi ai coloanei vertebrale cu pregătire avansată în chirurgia cervicală și în bolile reumatologice. Pacienții cu afecțiuni cervicale care nu prezintă instabilitate sau stenoză pot fi gestionați, de obicei, cu tratamente medicale (neoperatorii), însă trebuie să continue să fie urmăriți în mod regulat de un chirurg de coloană vertebrală. Tratamentele medicale obișnuite pentru artrita reumatoidă sunt enumerate mai jos.
- Farmaci antiinflamatoare nesteroidiene – ibuprofen, etc.
- Farmaci analgezice – acetoaminofen, hidrocodonă, etc.
- Glucocorticoizi (steroizi) – prednison, etc.
- Medicamente antireumatice modificatoare de boală (DMARD) – metotrexat, sulfasalizină, aur, etc.
- Modificatori ai răspunsului biologic – etanerceps, infliximab etc.
- Terapie de imunoadsorbție cu proteină A – eliminarea anticorpilor din sânge
Când un pacient cu poliartrită reumatoidă dezvoltă instabilitate cervicală și/sau stenoză spinală cu mielopatie, se ia în considerare intervenția chirurgicală. Scopul intervenției chirurgicale este de a stabiliza coloana vertebrală și de a elimina compresia de la nivelul măduvei spinării, pentru a îmbunătăți durerea și nivelul funcțional al pacientului, precum și pentru a preveni deteriorarea ulterioară a funcției și agravarea durerii. Un pacient cu decantare craniană izolată și/sau instabilitate atlanto-axială fără compresie medulară poate fi tratat prin fuziune occipital-cervicală posterioară (în spatele gâtului) cu instrumentare. Cu toate acestea, pacienții cu compresie medulară anterioară (partea anterioară a gâtului) severă din cauza unui panus la nivelul articulației C1-C2 vor fi indicați pentru o intervenție chirurgicală de decompresie transorală combinată cu o fuziune occipital-cervicală posterioară cu instrumentație. Pacienții cu subluxație subaxială pot avea instabilitate sau stenoză, sau ambele. Opțiunile de tratament variază în funcție de prezentarea clinică și radiografică a fiecărui pacient. Pacienții cu instabilitate subaxială pot necesita doar o fuziune vertebrală. Pacienții cu stenoză și mielopatie necesită decompresie chirurgicală și, adesea, și fuziune. Dacă cea mai mare parte a presiunii provine de la osteofitele din partea frontală (anterioară) a coloanei vertebrale, atunci poate fi luată în considerare o corpectomie anterioară cu grefă de strut și fuziune. Dacă majoritatea compresiei are loc din cauza hipertrofiei ligamentum flavum în partea din spate a coloanei vertebrale, atunci se poate efectua o laminectomie sau o laminaplastie. Ocazional, pacienții cu stenoză severă, cu mai multe niveluri și instabilitate vor avea nevoie de o intervenție chirurgicală atât în partea frontală (anterioară), cât și în partea posterioară (posterioară) a gâtului pentru a decomprima și stabiliza în mod adecvat coloana vertebrală. În general, o fuziune vertebrală cervicală va fi întotdeauna necesară și recomandată în plus față de componenta de decompresie. Instrumentarul coloanei vertebrale va fi utilizat de obicei pentru a conferi stabilitate imediată și pentru a crește rata de fuziune (vindecare a osului și contopire). Există o rată mai mare de ameliorare pentru pacienții reumatoizi cu instabilitate cervicală și/sau disfuncție neurologică tratați chirurgical decât cei tratați nechirurgical. Cu toate acestea, o evaluare preoperatorie atentă și un management perioperator și postoperator delicat sunt deosebit de importante pentru a asigura succesul și a evita complicațiile.
Bibliografie selectată
Boden SD, Dodge LD, Bohlman HH, et al. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1282.
Crellin RQ, Maccabe JJ, Hamilton EBD. Subluxația severă a coloanei cervicale în artrita reumatoidă. J Bone Joint Surg Br 1970; 52: 244.
Crockard HA, Calder I, Ransford AO. Decompresie transorală într-o singură etapă și fixare posterioară în subluxația atlanto-axială reumatoidă. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 682-5.
Ferlic DC, Clayton ML, Leidholt JD, et al. Tratamentul chirurgical al coloanei vertebrale cervicale instabile simptomatice în artrita reumatoidă. J Bone Joint Surg Am 1975;57:349.
Grob D, Jeanneret B, Aebi M, et al. Atlantoaxial fusion with transarticular screw fization. J Bone Joint Surg Br 1991;73:972.
Matsunaga S, Sakou T, et al. Prognosticul pacienților cu leziuni cervicale superioare cauzate de artrita reumatoidă: compararea fuziunii occipitocervicale între laminectomia C1 și managementul nechirurgical. Spine 2003;28:1581.
McGraw RW, Rusch RM. Artrodeza atlanto-axială. J Bone Joint Surg Br 1973;55:482.
Meijers KAE, Van Beusekom GT, Luyendijk W, et al. Dislocarea coloanei cervicale cu compresie medulară în artrita reumatoidă. J Bone Joint Surg Br 1974;656.
Mori T, Matsunaga S, Sunahara N, et al. 3 până la 11 ani de urmărire a fuziunii occipitocervicale pentru artrita reumatoidă. Clin Orthop 1998;351:169.
Ranawat CS, O’Leary P, Pellicci P, et al. Fuziunea coloanei cervicale în artrita reumatoidă. J Bone Joint Surg Am 1979;61:1003.
Rasker JJ, Cosh JA. Istoria naturală a artritei reumatoide pe parcursul a 20 de ani: simptome clinice, semne radiologice, tratament, mortalitate și semnificația prognostică a caracteristicilor timpurii. Clin Rheumatol 1987;6:5.
Sunahara N, Matsunaga S, et al: Evoluția clinică a pacienților cu poliartrită reumatoidă cu mielopatie tratați conservator. Spine 1997;22:2603.
.