Overzicht
Rheumatoïde artritis (RA) is een chronische ziekte die ongeveer 1% van de bevolking van de VS treft. RA is een auto-immuunziekte die leidt tot ontsteking en vernietiging van het synoviale weefsel (speciale cellen en weefsels die de bekleding vormen) van de gewrichten in het lichaam. RA kan bijna elk gewricht in het lichaam aantasten en doet dit ook vaak, vooral wanneer mensen ouder worden. Hoewel RA de gewrichten van de handen en de benen aantast, wat de functie en de mobiliteit ernstig kan verminderen, lopen mensen met een aanzienlijke ziekte in de wervelkolom het risico op neurologische schade zoals dwarslaesie, naast problemen met pijn, mobiliteit en functie. Reumatoïde ziekte van de wervelkolom komt het meest voor in drie gebieden en veroorzaakt verschillende klinische problemen. De eerste is basilar invaginatie (ook wel schedelzetting of superieure migratie van het odontoid genoemd), een aandoening waarbij artritische destructie aan de schedelbasis de schedel doet “settelen” in de wervelkolom, waardoor het ruggenmerg tussen de schedel en de 1e halswervels bekneld raakt. De tweede aandoening, en de meest voorkomende, is atlanto-axiale instabiliteit. Een synovitis en erosie van het gewricht en de ligamenten die de 1e (atlas) en 2e (axis) halswervels verbinden, veroorzaken instabiliteit van het gewricht, wat kan leiden tot een ontwrichting en beknelling van het ruggenmerg. Bovendien kan zich op deze plaats ook een pannus (plaatselijke massa/zwelling van reumatoïde synoviaal weefsel) vormen, waardoor nog meer compressie van het ruggenmerg ontstaat. Het derde klinische scenario wordt subaxiale subluxatie genoemd, en impliceert benige en ligamenteuze vernietiging van de lagere cervicale wervels (C3-C7) die instabiliteit en/of spinale stenose veroorzaken.
Oorzaken
De nauwkeurige oorzaak van reumatoïde artritis is onbekend. Het is een ziekte die het immuunsysteem van het lichaam beïnvloedt, en wordt beschouwd als een auto-immune wanorde. In reumatoïde artritis, valt het eigen immuunsysteem van een patiënt (witte bloedcellen en antilichamen) de normale synoviale cellen en de weefsels van de verbindingen van het lichaam aan. Het eerste stadium van reumatoïde ziekte veroorzaakt pijn, zwelling, warmte, en stijfheid in de aangetaste gewrichten. Het tweede stadium van ziekte veroorzaakt een overgroeiing of verdikking van het synovium (pannus genoemd). In het derde stadium van de ziekte is er sprake van enzymatische vernietiging van het bot en kraakbeen van de gewrichten, wat meestal resulteert in aanzienlijke gewrichtspijn, scheefstand, stijfheid en instabiliteit.
Symptomen
Rheumatoïde artritis kan elk gewricht aantasten, maar begint meestal in de kleine gewrichten van de hand en de vingers. Na verloop van tijd worden meer en meer gewrichten aangetast, waaronder de wervelkolom. Na de aanvankelijke diagnose, is er geen specifiek patroon over hoe snel de ziekte zal vorderen, welke verbindingen zullen worden aangetast, of hoe ernstig deze verbindingen zullen worden aangetast. De patiënten met betrokkenheid van de halswervelkolom kunnen milde of strenge halspijn hebben, evenals neurologische afwijkingen zoals zwakheid, verdoofdheid, of darm/blaas dysfunctie. De ernstige reumatoïde ziekte van de cervicale wervelkolom kan moeilijkheid of onvermogen om veroorzaken te lopen en verminderde functie en coördinatie van de armen en de handen. Naast neurologische symptomen en gezamenlijke pijn/dysfunctie, zullen de patiënten vaak constitutionele symptomen zoals lage graadkoorts, moeheid, malaise, stijfheid, zwakheid, en/of verlies van eetlust, onder anderen hebben.
Physical Findings
Zwelling en misvorming van de kleine verbindingen van de handen en de vingers zijn de gemeenschappelijkste fysieke bevindingen bij patiënten met reumatoïde artritis, vooral wanneer de voorwaarde geavanceerd is. De tekens van cervicale wervelkolombetrokkenheid omvatten halsofferte en verminderde waaier van motie. Het neurologisch onderzoek zal over het algemeen normaal zijn tot de cervicale ziekte gevorderd is. Hyperreflexie zal worden waargenomen wanneer patiënten ruggenmergcompressie ontwikkelen. Positieve speciale tests zoals de test voor clonus, snelle afwisselende handbewegingen, en het teken van Hoffman wijzen op myelopathie.
Imaging Studies
Plain röntgenfoto’s van de cervicale wervelkolom zijn essentieel om patiënten met reumatoïde artritis adequaat te evalueren. Röntgenfoto’s tonen de algehele uitlijning van de wervelkolom, en of er sprake is van duidelijke schedelinzinking of instabiliteit. Het is vaak moeilijk om de gedetailleerde benige anatomie aan de basis van de schedel te visualiseren, daarom wordt een computertomografie (CT) met contrast (injectie van kleurstof in de schedelzak) besteld. Een MRI-test (magnetische resonantie beeldvorming) is nuttig om de ernst van zenuwcompressie of ruggenmergletsel te beoordelen, en maakt het mogelijk alle structuren te visualiseren, met inbegrip van de zenuwen, spieren en zachte weefsels. Flexie/extensie röntgenfoto’s van de cervicale wervelkolom worden vaak verkregen om te beoordelen of er aanwijzingen zijn voor ligamenteuze instabiliteit, met name op C1-C2 niveau. Bij deze beeldvormingstest wordt een gewone laterale röntgenfoto (waarbij de nek en het hoofd van opzij worden bekeken) gemaakt terwijl de patiënt voorover buigt en wordt een andere laterale röntgenfoto gemaakt terwijl de patiënt de nek achterover strekt. De twee röntgenfoto’s worden dan vergeleken om te zien of de ruggegraatsbeenderen bovenmatig bewegen en instabiliteit aantonen.
Laboratoriumonderzoeken
Laboratoriumonderzoeken (bloedonderzoeken) worden routinematig gebruikt om de diagnose van reumatoïde artritis te helpen bevestigen. De tests voor reumatoïde factor (RF) en anti-nuclear antigen (ANA) zijn de het vaakst bevolen tests. Andere laboratoriumonderzoeken kunnen ook worden bevolen om besmetting of andere medische/reumatologic voorwaarden uit te sluiten.
Diagnosis
De diagnose van reumatoïde artritis kan over het algemeen met een grondige geschiedenis en een gedetailleerd lichamelijk onderzoek worden gemaakt. De diagnose wordt bevestigd met specifieke laboratoriumonderzoeken zoals hierboven beschreven. Röntgenfoto’s van de hals en aanvullende beeldvormende tests (MRI, CT scans) zijn over het algemeen noodzakelijk om te bepalen of de ziekte de halswervelkolom aantast, evenals om de ernst te beoordelen.
Behandeling
De algemene behandeling voor reumatoïde artritis wordt gewoonlijk beheerd door een reumatoloog of een huisarts. Patiënten met ziekte die de cervicale wervelkolom aantast worden over het algemeen behandeld door wervelkolomchirurgen met een geavanceerde opleiding in cervicale chirurgie en reumatologische ziekte. Patiënten met cervicale ziekte die geen instabiliteit of stenose hebben, kunnen gewoonlijk met medische (niet-operatieve) behandelingen worden behandeld, maar moeten regelmatig door een wervelkolomchirurg worden gevolgd. De gebruikelijke medische behandelingen voor reumatoïde artritis worden hieronder opgesomd.
- Nonsteroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen – ibuprofen, enz.
- Analgetische geneesmiddelen – acetoaminophen, hydrocodone, enz.
- Glucocorticoïden (steroïden) – prednison, enz.
- Disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) – methotrexaat, sulfasalizine, gold, enz.
- Biologic response modifiers – etanercepts, infliximab, enz.
- Proteïne-A immunoadsorptietherapie – verwijdering van antilichamen uit het bloed
Wanneer een patiënt met reumatoïde artritis cervicale instabiliteit en/of wervelkanaalstenose met myelopathie ontwikkelt, wordt chirurgisch ingrijpen overwogen. Het doel van chirurgie is de wervelkolom te stabiliseren en de compressie van het ruggenmerg op te heffen, om de pijn en het functieniveau van een patiënt te verbeteren, alsmede verdere verslechtering van functie en verergering van pijn te voorkomen. Een patiënt met geïsoleerde craniale zetting en/of atlanto-axiale instabiliteit zonder compressie van het ruggenmerg kan worden behandeld met posterieure (achterkant van de nek) occipitale-cervicale fusie met instrumentatie. Patiënten met ernstige anterieure (voorzijde van de nek) snaarcompressie door een pannus ter hoogte van het C1-C2-gewricht zijn echter geïndiceerd voor een transorale decompressieoperatie in combinatie met een posterieure occipitaal-cervicale fusie met instrumentatie. Patiënten met subaxiale subluxatie kunnen instabiliteit of stenose, of beide hebben. Behandelingsopties variëren afhankelijk van de klinische en radiografische presentatie van elke patiënt. Patiënten met subaxiale instabiliteit hebben mogelijk alleen een spinale fusie nodig. Patiënten met stenose en myelopathie hebben chirurgische decompressie nodig, en vaak ook fusie. Als het merendeel van de druk afkomstig is van osteofyten aan de voorzijde (anterieur) van de wervelkolom, dan kan een anterieure corpectomie met stuttransplantaat en fusie worden overwogen. Als het grootste deel van de compressie het gevolg is van ligamentum flavum hypertrofie in het achterste deel van het ruggenmerg, dan kan een laminectomie of laminaplastie worden uitgevoerd. Soms is bij patiënten met een ernstige stenose op meerdere niveaus en instabiliteit zowel een operatie aan de voorkant (anterieur) als aan de achterkant (posterieur) van de nek nodig om de wervelkolom voldoende te decompresseren en te stabiliseren. In het algemeen zal altijd een halswervelkolomfusie nodig zijn en aanbevolen worden als aanvulling op het decompressiegedeelte. Spinale instrumentatie zal gewoonlijk worden gebruikt om onmiddellijke stabiliteit te verschaffen en de fusiesnelheid (botgenezing en -aanhechting) te verhogen. Er is een hogere mate van verbetering bij reumapatiënten met cervicale instabiliteit en/of neurologische disfunctie die chirurgisch worden behandeld dan bij patiënten die niet chirurgisch worden behandeld. Zorgvuldige preoperatieve evaluatie en delicaat perioperatief en postoperatief management is echter bijzonder belangrijk om succes te verzekeren en complicaties te vermijden.
Selected Bibliography
Boden SD, Dodge LD, Bohlman HH, et al. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1282.
Crellin RQ, Maccabe JJ, Hamilton EBD. Severe subluxation of the cervical spine in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br 1970;52:244.
Crockard HA, Calder I, Ransford AO. One-stage transoral decompression and posterior fixation in rheumatoid atlantoaxial subluxation. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 682-5.
Ferlic DC, Clayton ML, Leidholt JD, et al. Surgical treatment of the symptomatic unstable cervical spine in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1975;57:349.
Grob D, Jeanneret B, Aebi M, et al. Atlantoaxial fusion with transarticular screw fization. J Bone Joint Surg Br 1991;73:972.
Matsunaga S, Sakou T, et al. Prognosis of patients with upper cervical lesions caused by rheumatoid arthritis: comparison of occipitocervical fusion between C1 laminectomy and nonsurgical management. Spine 2003;28:1581.
McGraw RW, Rusch RM. Atlantoaxiale arthrodese. J Bone Joint Surg Br 1973;55:482.
Meijers KAE, Van Beusekom GT, Luyendijk W, et al. Dislocatie van de cervicale wervelkolom met snoercompressie bij reumatoïde arthritis. J Bone Joint Surg Br 1974;656.
Mori T, Matsunaga S, Sunahara N, et al. 3- to 11-year follow-up of occipitocervical fusion for rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1998;351:169.
Ranawat CS, O’Leary P, Pellicci P, et al. Cervicale wervelkolomfusie bij reumatoïde artritis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:1003.
Rasker JJ, Cosh JA. The natural history of rheumatoid arthritis over 20 years: clinical symptoms, radiological signs, treatment, mortality and prognostic significance of early features. Clin Rheumatol 1987;6:5.
Sunahara N, Matsunaga S, et al: Clinical course of conservatively managed rheumatoid arthritis patients with myelopathy. Spine 1997;22:2603.