Decannulation in tracheostomized patient is final step towards liberations from MV. その重要性にもかかわらず、デカニュレーションのための普遍的に受け入れられたプロトコルがないことが、この重要な移行を悩ませ続けている。 そこで、気管切開の除細動のプロセスのさまざまな実践に注目し、このシステマティックレビューを実施することにしました。 このレビューから得られた主な知見は、この重要な問題に関する無作為化比較試験が存在しないことである。 いくつかの個別的、非比較的、非検証的なデカニュレーション・プロトコルが存在する。 しかし、プロトコルによる除圧と非プロトコルによる除圧(通常の診療)を比較するか、2つの異なる除圧プロトコルを比較する盲検化ランダム化比較試験が緊急に必要である。
感覚の無傷さを確認した後、患者の除圧準備の識別のほとんどは咳と飲み込みの評価に基づいている。 これらの評価は、除菌時に最も経験豊富な医師であるか否かにかかわらず、医師の主観的な臨床的印象に基づいていることが多い。 これは、気管切開された患者のケアにおいて避けられる欠点です。 多忙なユニットや多忙な医師は、この移行に最小限の時間しか割けないかもしれません。 私たちのシステマティックレビューに含まれる研究から明らかなように、評価はほとんどが主観的であるが、客観的なFEESやPCFまたはPIFによる咳の評価も試みられている。 内視鏡による嚥下評価は技術的に難しいが、客観的な評価が可能である。 しかし、この方法を支持する研究は限られている。 18件の研究のうち、デカンテーション前に声帯や嚥下を内視鏡で評価した研究は2件のみです。 Warnecke Tらの研究では、デカニュレーションプロセスにFEESのステップを必須としています。 Cohenらの最近のレトロスペクティブスタディでは、声帯の可動性と喉頭蓋が正常であることを3段階の内視鏡で確認してから、即時デカヌレーションを行っています。 彼は、気管切開された患者の離脱には、従来のデカニュレーションに比べ、即時デカニュレーションがより安全で短時間でできる選択肢であると考えています。 FEESを使用せずに多くのデカニュレーションが可能な場合、この技術的に困難なステップが臨床嚥下評価（CSE）よりもどのような利点があるのかを確認する必要があります。 Gravesらも、長期のMV患者のデカニュレーション前に光ファイバーによる評価を行わなくても成功率は高いと結論づけています。 また、FEESを除細動のプロトコールに含める前に、FEESの利用可能性と技術的専門知識を確保する必要がある
同様に、咳の主観的評価は通常の規範である。 1996年のBachら、2003年のCerianaら、2010年のChan LYYら、2015年のGuerlain Jらだけが、デカンヌを決定するために有効な咳の客観的指標を使用している。 PCF、MEP、PIFは、これらの研究者が効果的な咳の指標として使用したすべてのパラメータです。 しかし，一方が他方より優れているかどうかは未定である
採用されたデカニュレーション法も様々である。 ダウンサイジング後のTT閉塞を柵状または非柵状チューブにすることを好む著者もいれば、ダウンサイジングせずにすぐにTTをキャップする著者もいれば、いきなりTTを抜去する著者もいる。 どの方法を選択するかは、患者の手術に対する忍容性と医師の経験に基づいている。 普遍的に受け入れられる方法は存在しない。 さらに、脱血が成功したとみなされるまでの観察期間にも相違がある。 おそらく、デカニュレーション前のMVの期間、呼吸作業負荷による神経筋疲労の予測、気道の保護など、さまざまな要因が複合的に作用しているのだろう。 特定の疾患群、サンプルサイズの小ささ、レトロスペクティブデザイン、非標準化、非プロトコール化、非妥当化されたデカンテーションの方法が、対象となった研究の主な限界である。 しかし、何よりも、このようなケアの局面での無作為化比較試験がないことが大きなハードルとなっている。 気管切開のデカニュレーションに関する既報のシステマティックレビューは、2014年のSantus Pらによるものであった。 私たちのシステマティックレビューでは、別の8件の追加を除けば、これらの研究のうち10件が含まれています。 彼は含まれる研究の一次および二次アウトカムを比較したが、我々のレビューは18の研究の関連する詳細を簡潔な表形式で取り入れたという点で、より包括的である。 また、我々のシステマティックレビューでは、Q-Cohツールを用いて、対象となったコホート研究の方法論的質を評価している。 含まれる研究のどれも望ましい品質ではないため、脱血に関する無作為化比較試験の必要性は強調しすぎることはない。 しかし、我々のシステマティックレビューにはいくつかの限界もある。 Google Scholar、Scopus、EMBASEなどの他のデータベースは検索しておらず、英語以外の論文も含まれていない。
私たちのプロトコル化されたデカンテーションアルゴリズム（図2）には、デカンテーションに適した患者の評価のためのベッドサイドチェックリストが簡単に使用できるように組み込まれている。 スクリーニングチェックリストには、無感覚、分泌物の特徴、吸引の必要性と頻度、嚥下と咳の効果、気道の開存性および長時間の自然呼吸試験（SBT）の成功の評価が含まれている。 患者は、意識があり、方向感覚を持ち、気道確保が可能であることが必要である。 分泌物は患者が扱いやすく、吸引の頻度は過去24時間に4回以下でなければならない。 患者は、誤嚥のリスクなしに液体/半固形物を飲み込むことができ、ピーク呼気流量（PEFR）が良好（8071>160 L/min）で十分な咳があり、気道の確保が可能でなければならない。 気道の確保は、ベッドサイドでカフを収縮させ、手袋をはめた指でTTを閉塞させ、患者の音声をテストするだけで評価することができる。 4週間以上MVが長期化している患者の場合、SBTが成功する期間は48時間以上であることが望ましい。 最初のスクリーニングチェックの後、MVの期間と神経筋の衰弱の有無に基づいて、デカンニュレーション法を決定する。 MV期間が4週間未満で、神経筋の衰えが疑われない患者には、コルキングトライアルが行われる。 この試験では、カフ収縮後に既存のTTを遮断し、呼吸困難の場合にはカフを再膨張させるよう、ベッドサイドの看護師／医師に注意深く指示することが必要である。 忍容性があり、苦痛がない場合、TTは抜去される。 しかし、コルキングトライアルに失敗した場合は、TTを小型化してブロックし、数時間注意深く観察することができる。 観察期間中に呼吸困難がなければ、その後カニューレを外すことができる。 コルキングトライアル、ダウンサイジングブロッキングに失敗し、呼吸困難となった患者には、換気を再開するため に直ちにTTのサイズアップが必要である。 さらなる評価では、失敗の原因を探るために FOB 検査が必要である。 4 週間以上 MV が持続し、神経筋の衰弱が疑われる患者には、ダウンサイジングとブロッキングの手技を用いる。 不全や呼吸困難の場合は、上記と同様の方法で行う。 このプロトコールは現在、当院で無作為化試験により評価中である
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