Abstract
Alors que la thérapie implantaire devient plus courante dans la pratique quotidienne, la préservation et la préparation des sites édentés sont essentielles. Cependant, bien souvent, la thérapie implantaire n’est pas envisagée au moment de l’extraction de la dent et des mesures supplémentaires ne sont pas prises pour conserver le site édenté. Bien que le processus de guérison des alvéoles d’extraction ait été bien étudié et que l’on puisse s’attendre à un comblement osseux, il arrive que, même lorsque les cliniciens procèdent à un débridement complet des alvéoles, une infiltration de tissu conjonctif dans l’alvéole se produise. Ce phénomène, connu sous le nom de « guérison erratique », peut être associé à des facteurs qui conduisent à une maladie péri-implantaire et doit être géré et traité de manière appropriée avant la pose chirurgicale d’un implant. Ce rapport de cas décrit la prise en charge réussie d’une alvéole d’extraction à cicatrisation erratique chez un homme caucasien de 62 ans souffrant de parodontite chronique, ainsi que les résultats d’un protocole de traitement basé sur des données probantes et réalisé avant la thérapie implantaire. Une analyse préopératoire minutieuse et l’imagerie par tomographie à faisceau conique peuvent aider à détecter les signes d’altération de la cicatrisation dans les futurs sites implantaires et à prévenir les complications chirurgicales.
1. Introduction
Au cours de la dernière décennie, la réhabilitation orale de patients édentés totalement ou partiellement avec des implants dentaires est devenue une routine dans la pratique clinique quotidienne. Les implants sont placés soit dans des alvéoles après l’extraction des dents, soit dans des alvéoles après une greffe et une cicatrisation, soit dans l’os natif entièrement cicatrisé. Les caractéristiques et la progression de la cicatrisation dans les alvéoles d’extraction ont fait l’objet d’études approfondies sur des modèles animaux et dans des essais cliniques chez l’homme. Ces études ont porté sur les changements dimensionnels cliniques et radiographiques, ainsi que sur les analyses histologiques. Une revue systématique de la littérature existante a évalué l’ampleur des changements dimensionnels des tissus durs et mous de la crête alvéolaire jusqu’à 12 mois après l’extraction d’une dent chez l’homme. Les résultats des études de réentrée chez l’homme montrent que 29 à 63 % de perte osseuse horizontale et 11 à 22 % de perte osseuse verticale se produisent 6 mois après l’extraction d’une dent . Les données actuelles indiquent que le traitement de préservation de la crête alvéolaire au moment de l’extraction peut minimiser le degré de rétrécissement des dimensions de la crête . Tous les patients n’envisagent pas ou ne prévoient pas un futur traitement implantaire au moment de l’extraction, et peuvent donc se passer de la procédure de préservation de la crête alvéolaire. La séquence de guérison cellulaire et tissulaire qui suit l’extraction d’une dent chez l’homme commence par la formation d’un caillot de sang dans l’alvéole ; le caillot est ensuite remplacé par du tissu de granulation et, par la suite, il y a formation d’ostéoïde. L’évaluation histologique des sites d’extraction a principalement été étudiée avec des dents dépourvues de caractéristiques pathologiques. Dans la pratique quotidienne, de nombreuses dents extraites présentent des lésions parodontales ou endodontiques ou sont extraites de personnes dont la santé est compromise. Dans certains cas, même lorsque les chirurgiens effectuent un débridement complet des alvéoles, une infiltration de tissu conjonctif dans l’alvéole peut se produire. Certains rapports ont montré que la contamination bactérienne pendant l’insertion de l’implant et la mise en charge prématurée, les microfractures osseuses et la présence d’une inflammation préexistante (bactéries, cellules inflammatoires et/ou cellules restantes d’un kyste ou d’un granulome) sont les facteurs étiologiques de la péri-implantite rétrograde. La péri-implantite rétrograde est souvent accompagnée de symptômes de douleur, de sensibilité, de gonflement et/ou de la présence d’un tractus sinusal. Les méthodes de traitement appropriées pour la péri-implantite rétrograde ne sont toujours pas claires. Kim et al. ont défini la « cicatrisation erratique » comme une cicatrisation où l’on trouve du tissu cicatriciel fibreux occupant le site d’extraction plutôt que l’os après 12 semaines de cicatrisation ou plus. La cicatrisation erratique n’est pas une complication rare. Dans leur étude rétrospective, les auteurs ont montré que, chez 5,71 % des sujets ayant subi des extractions, 4,24 % des sites d’extraction présentaient un certain degré de cicatrisation erratique. Un traitement approprié des sites d’extraction présentant une cicatrisation erratique est nécessaire avant ou en même temps que le traitement chirurgical de l’implant afin de maintenir la stabilité à long terme de l’implant. L’objectif de cet article est d’illustrer un cas clinique et de suggérer un protocole de traitement fondé sur des preuves pour les alvéoles présentant une cicatrisation erratique avant la pose d’un implant.
2. Présentation du cas
Un homme caucasien de 62 ans a été adressé à la Clinique de parodontie des diplômés de l’École dentaire de l’Université de l’Indiana, Indianapolis, Indiana, États-Unis, en provenance du cabinet d’un dentiste généraliste pour un traitement parodontal. Le patient avait des antécédents d’hypertension, d’obstruction des artères coronaires avec remplacement du stent en 2006, d’arthrose et d’hyperlipidémie. L’examen clinique a montré une augmentation de la profondeur du sondage parodontal, jusqu’à 6 mm, sur les dents postérieures. La dent n° 30 avait déjà été extraite en raison d’une lésion parodontale-endodontique combinée (Figure 1). L’examen radiographique a révélé une perte osseuse horizontale sur les dents postérieures. Le diagnostic parodontal était une parodontite chronique légère généralisée avec une parodontite chronique modérée localisée associée aux dents n° 2, 3, 14, 15, 18 et 19. L’hygiène buccale du patient a été jugée acceptable. Un score de plaque O’Leary de 29% a été enregistré lors du rendez-vous initial. Les interventions thérapeutiques possibles pour la parodontite et la crête édentée n° 30 ont été expliquées au patient. Elles comprenaient (1) des instructions d’hygiène buccale, (2) une thérapie parodontale non chirurgicale, (3) une intervention chirurgicale (traitement osseux résectif) autour des dents postérieures et, après un bon contrôle de l’état parodontal du patient, (4) le remplacement de la dent n° 30 par une restauration sur implant dentaire. L’objectif de la thérapie anti-infectieuse (thérapie non chirurgicale) était de réduire la charge bactérienne et l’inflammation. Le patient a suivi une séance d’entretien parodontal et a reçu des instructions d’hygiène buccale individualisées. Son hygiène buccale s’est améliorée et un score de plaque de O’Leary de 9 % a été noté. Peu de temps après le rendez-vous de maintenance parodontale, une chirurgie osseuse résective sur les quadrants UL, LL et UR a été réalisée afin d’obtenir une profondeur de sondage plus faible et un meilleur environnement parodontal pour les dents postérieures avant la chirurgie implantaire sur le n° 30. Le patient a choisi de poursuivre la thérapie implantaire pour la #30 avec une couronne unique implanto-portée (figure 2).
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Le jour de la pose de l’implant sur le n°30, une infiltration de lidocaïne à 2% avec de l’épinéphrine 1 : 100 000 a été administrée. Après une incision crestale sur la crête édentée de #30 et des incisions intrasulculaires le long de la surface distale de #29 et de la surface mésiale de #31, un lambeau de pleine épaisseur a été réfléchi. Après la réflexion du lambeau, on a noté la présence de tissu de granulation remplissant la zone crestale de l’alvéole d’extraction n° 30. Les parois buccale et linguale de l’alvéole sont intactes. Un débridement minutieux a été tenté. L’accès au fond du défaut a été difficile en raison de la complexité de la forme du défaut. Une petite quantité d’os crestal a été enlevée avec une pièce à main à grande vitesse et des fraises rondes pour permettre au chirurgien d’accéder à l’apex du défaut osseux. Le tissu de granulation a été retiré de la cavité et soumis à un examen pathologique pour obtenir un diagnostic formel. Après une irrigation approfondie avec du sérum physiologique, une allogreffe osseuse lyophilisée hydratée (FDBA : taille des particules 250 μm-1000 μm, Sunstar) a été greffée dans l’alvéole et recouverte de Bio-Gide (membrane de collagène porcin non réticulée, Geistlich). La fermeture primaire du site a été obtenue avec des sutures simples interrompues et des sutures de matelas horizontales, en utilisant le matériel de suture Cytoplast 4-0 (figure 3). Les instructions postopératoires ont été données, et le patient s’est vu prescrire 500 mg d’amoxicilline, à prendre trois fois par jour pendant une semaine. Il lui a été demandé de se rincer pendant 30 secondes deux fois par jour avec du gluconate de chlorhexidine à 0,12 % pendant 2 semaines. Les sutures ont été retirées 2 semaines après l’intervention chirurgicale. Le site a guéri sans problème et le rapport pathologique a révélé que l’échantillon de tissu présentait un œdème accompagné d’un infiltrat lymphoplasmocytaire intense. La majeure partie du spécimen était constituée de débris minéralisés denses et hyalinisés. Le diagnostic posé était un tissu de granulation résiduel chroniquement enflammé avec un tissu conjonctif fibreux cicatriciel (figure 4).
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Cinq mois après la procédure de greffe, la pose d’un implant a été planifiée. La radiographie périapicale préopératoire a montré une densité osseuse accrue dans le site #30. Après une incision crestale et une élévation du lambeau de pleine épaisseur, un guide chirurgical a été monté en intra-oral, et une ostéotomie a été créée selon les instructions du fabricant. Aucun tissu mou ou de granulation n’a été trouvé dans le site d’ostéotomie. Un implant Zimmer 4,7 × 11,5 (D × H) a été placé avec un couple d’insertion de 35 N/cm (Figure 5). Un dispositif Osstell a été utilisé pour mesurer la stabilité, et un ISQ (Implant Stability Quotient) de 76 a été mesuré en positions buccale et linguale. Aucun événement indésirable n’a été noté pendant la phase d’ostéo-intégration. Un pilier personnalisé et une couronne en or coulé ont été livrés par un dentiste restaurateur. La radiographie et les caractéristiques cliniques ont montré une stabilité des tissus mous et durs un an après la livraison de la couronne, sans aucun symptôme ou preuve radiographique de péri-implantite rétrograde (Figure 6).
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3. Discussion
L’observation de radiotransparences et la présence d’un tissu cicatriciel fibreux occupant une alvéole d’extraction plutôt que l’os empêchaient la pose d’un implant dentaire dans ce site. Une étude rétrospective a permis d’élucider les facteurs susceptibles d’entraver la guérison des sites post-extractionnels à l’aide de la tomographie informatisée. Cette étude a révélé que les sites incisifs/canins maxillaires présentaient la plus faible prévalence de cicatrisation erratique, tandis que les sites molaires mandibulaires présentaient la plus forte prévalence. Les résultats de l’analyse multivariable ont indiqué que la cicatrisation erratique était plus susceptible de se produire chez les sujets âgés de <60 ans (OR = 2,23), les sujets souffrant d’hypertension (OR = 2,37), les sites molaires (OR = 4,91) et les sites d’extraction d’une seule dent (OR = 2,98). Ce cas correspond à toutes ces conditions, à l’exception de l’âge.
Dans ce cas, l’os buccal et lingual du site d’extraction du patient était intact, et il y avait plus de 2 mm d’épaisseur des deux côtés. De plus, le site édenté était exempt d’inflammation, ce qui a permis au chirurgien d’obtenir une fermeture primaire. La fermeture primaire est l’une des clés qui permet d’obtenir des résultats optimaux avec la régénération osseuse guidée. Wang et Boyapati ont décrit ces grands principes biologiques comme « PASS » pour une régénération osseuse prévisible : « Fermeture primaire de la plaie » pour assurer une cicatrisation non perturbée et ininterrompue, « Angiogenèse » pour fournir l’apport sanguin nécessaire et des cellules mésenchymateuses indifférenciées, « Maintien de l’espace » pour faciliter un espace adéquat pour la croissance osseuse, et « Stabilité de la plaie » pour induire la formation de caillots sanguins et un processus de cicatrisation sans incident. Ce cas remplissait ces quatre facteurs au moment de la procédure de greffe puisque la forme du défaut pouvait être contenue et que des tissus mous sains étaient disponibles pour couvrir le défaut. Cependant, près de 85 % des sites d’extraction à cicatrisation irrégulière présentent une perte de l’une ou l’autre des parois buccale et linguale, voire des deux. Si un défaut ne peut pas être contenu, il est difficile de stabiliser la plaie et une membrane plus rigide ou un mainteneur d’espace, comme une membrane renforcée de titane ou une maille de titane, peut être nécessaire pour empêcher l’effondrement des tissus. De plus, si un défaut n’est pas contournable et qu’une grande quantité d’augmentation osseuse est nécessaire pour développer le site de l’implant, la mise en place d’un matériau de greffe osseuse à faible taux de résorption (minéraux osseux bovins déprotéinés, DBBM, etc.) et l’application de facteurs de croissance sont suggérées. Nevins et al. ont utilisé le facteur de croissance humain recombinant dérivé des plaquettes BB (rh-PDGF-BB) pour régénérer de grands sites d’extraction alvéolaire avec des vis de tension, de la DBBM et des membranes de collagène. Dans cette série de cas, huit sites ont été traités, et tous les sites ont guéri avec succès avec des preuves de tissu dur semblable à de l’os qui a été confirmé histologiquement comme de l’os vital autour de la particule de greffe restante.
Comme le site d’extraction à guérison erratique dans ce rapport de cas montrait une dimension de crête bucco-linguale suffisante pour accueillir une fixation d’implant, les auteurs ont planifié la chirurgie implantaire en utilisant des modèles coulés et des radiographies périapicales. Le plan chirurgical a changé de façon inattendue lors de la première intervention. La découverte clinique d’une granulation et d’un tissu cicatriciel dans l’alvéole d’extraction a été expliquée au patient pendant l’intervention, et le plan chirurgical a été modifié. Cependant, un examen pré-chirurgical plus minutieux, incluant une tomographie à faisceau conique (CBCT), devrait être effectué pour minimiser le risque de modification du plan chirurgical. La détection de lésions d’extraction à cicatrisation erratique avant une intervention chirurgicale est bénéfique à la fois pour les patients et les chirurgiens afin de discuter et de créer un plan de traitement complet qui inclut la durée et le coût du traitement nécessaire. L’American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) a publié une prise de position concernant le CBCT pour l’implantologie dentaire. L’AAOMR recommande que l’imagerie transversale soit utilisée pour l’évaluation de tous les sites d’implants dentaires et que le CBCT soit la méthode d’imagerie de choix pour obtenir ces informations. La décision d’effectuer un examen CBCT doit être cliniquement justifiée et menée sur la base d’un jugement professionnel (c’est-à-dire le jugement du clinicien selon lequel une image CBCT fournira potentiellement des informations nécessaires à la planification du traitement prothétique, à la sélection des implants et/ou à la mise en place chirurgicale).
4. Conclusions et implication pratique
Ce rapport de cas démontre le traitement réussi de la guérison erratique d’un site d’extraction avec une régénération osseuse guidée. Cette thérapie a permis la réhabilitation orale du site édenté avec une restauration supportée par un implant dentaire sans aucune complication pendant un an après la livraison de la prothèse. Les sites d’extraction défectueux peuvent être traités de manière adéquate si les principes de base de la biologie, tels que les principes « PASS », sont respectés. Cependant, une analyse radiographique supplémentaire avec CBCT pour détecter une lésion avant d’ouvrir un volet chirurgical est très utile pour le diagnostic et la planification du traitement.
Intérêts concurrents
Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent lié à cette étude.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier le Dr Susan Zunt (professeur et présidente, pathologie orale, médecine & radiologie à l’école de dentisterie de l’Université de l’Indiana) pour avoir fourni un diagnostic de pathologie orale et des photos d’images histopathologiques.