Abstrakt
S tím, jak se implantologická terapie stává v každodenní praxi běžnější, je zachování a příprava bezzubých míst klíčová. Mnohokrát se však může stát, že v době extrakce zubu se o terapii implantáty neuvažuje a nejsou přijata další opatření k zachování bezzubého místa. Ačkoli je proces hojení v extrakčních jamkách dobře prozkoumán a lze očekávat kostní výplň, existují případy, kdy i když lékaři provedou důkladný debridement jamky, může dojít k infiltraci pojivové tkáně do jamky. Tento jev, známý jako „nepravidelné hojení“, může souviset s faktory, které vedou k peri-implantátovému onemocnění, a měl by být před chirurgickým zavedením implantátu vhodně zvládnut a léčen. Tato kazuistika popisuje úspěšné zvládnutí eratického hojení extrakční jamky u 62letého kavkazského pacienta s chronickou parodontitidou a výsledky léčebného protokolu založeného na důkazech provedeného před léčbou implantáty. Pečlivá předoperační analýza a zobrazení počítačovou tomografií s kuželovým svazkem mohou pomoci odhalit známky zhoršeného hojení v místech budoucího implantátu a zabránit chirurgickým komplikacím.
1. Úvod
V posledním desetiletí se orální rehabilitace plně nebo částečně bezzubých pacientů pomocí dentálních implantátů stala rutinou v každodenní klinické praxi. Implantáty se umísťují buď do jamek po extrakci zubů, do jamek po transplantaci a zhojení, nebo do plně zhojené nativní kosti. Charakteristiky a průběh hojení v extrakčních jamkách byly podrobně zkoumány na zvířecích modelech a v klinických studiích na lidech . Tyto studie zahrnovaly klinické a radiografické rozměrové změny i histologické analýzy . Systematický přehled existující literatury hodnotil velikost rozměrových změn tvrdých a měkkých tkání alveolárního hřebene do 12 měsíců po extrakci zubu u lidí. Výsledky studií reentry u lidí ukazují, že 6 měsíců po extrakci zubu dochází k úbytku 29-63 % horizontální kosti a 11-22 % vertikální kosti . Současné poznatky naznačují, že ošetření pro zachování alveolárního hřebene v době extrakce může minimalizovat stupeň zmenšení rozměrů hřebene . Ne všichni pacienti v době extrakce zvažují nebo plánují budoucí léčbu implantáty, takže se mohou obejít bez zákroku zachování alveolárního hřebene. To může mít v konečném důsledku vliv na změnu rozměru hřebene a proces hojení po extrakci.
Sekvence buněčného a tkáňového hojení po extrakci zubu u lidí začíná tvorbou krevní sraženiny v jamce; sraženina je poté nahrazena granulační tkání a následně dochází k tvorbě osteoidu . Histologické hodnocení míst extrakce bylo zkoumáno především u zubů bez patologických znaků. V každodenní praxi je mnoho extrahovaných zubů parodontálně nebo endodonticky postižených nebo jsou extrahovány zdravotně kompromitovaným jedincům. V některých případech, i když chirurgové provedou důkladný debridement zubních jamek, může dojít k infiltraci pojivové tkáně do jamky . Některé zprávy ukázaly, že etiologickými faktory retrográdní peri-implantitidy jsou bakteriální kontaminace během zavádění implantátu a předčasného zatížení, kostní mikrofraktury a přítomnost již existujícího zánětu (bakterie, zánětlivé buňky a/nebo zbytky buněk z cysty nebo granulomu). Retrográdní peri-implantitida je často doprovázena příznaky bolesti, citlivosti, otoku a/nebo přítomností sinusového traktu. Vhodné metody léčby retrográdní peri-implantitidy jsou stále nejasné . Kim et al. definovali „nepravidelné hojení“ jako hojení, při kterém se po 12 a více týdnech hojení nachází fibrózní jizva zabírající místo extrakce spíše než kost. Erratické hojení není vzácnou komplikací. Ve své retrospektivní studii autoři prokázali, že u 5,71 % subjektů, které podstoupily extrakci, vykazovalo 4,24 % extrakčních míst určitý stupeň eratického hojení míst . Vhodná léčba extrakčních míst s eratickým hojením je nutná před chirurgickou léčbou implantátem nebo současně s ní, aby byla zachována dlouhodobá stabilita implantátu. Účelem tohoto článku je ilustrovat klinický případ a navrhnout protokol léčby extrakčních míst s eratickým hojením před zavedením implantátu založený na důkazech.
2. Prezentace případu
Dvaašedesátiletý muž kavkazské rasy byl odeslán na Kliniku postgraduální parodontologie na Indiana University School of Dentistry, Indianapolis, Indiana, USA, z ordinace praktického zubního lékaře k ošetření parodontu. Pacient v anamnéze uváděl hypertenzi, uzávěr koronární tepny s náhradou stentu v roce 2006, osteoartritidu a hyperlipidémii. Klinické vyšetření prokázalo zvýšenou hloubku parodontální sondy, až 6 mm, na zadních zubech. Zub č. 30 byl dříve extrahován kvůli kombinované parodontologicko-endodontické lézi (obr. 1). Rentgenologické vyšetření odhalilo horizontální úbytek kosti na zadních zubech. Periodontologická diagnóza byla generalizovaná mírná chronická parodontitida s lokalizovanou středně těžkou chronickou parodontitidou spojenou se zuby č. 2, 3, 14, 15, 18 a 19 . Ústní hygiena pacienta byla považována za přijatelnou. Při první návštěvě bylo zaznamenáno O’Learyho skóre plaku 29 %. Pacientovi byly vysvětleny možné léčebné zákroky v případě parodontitidy a bezzubého hřebene č. 30. Ty zahrnovaly (1) poučení o ústní hygieně, (2) nechirurgickou parodontální terapii, (3) chirurgický zákrok (resekční kostní ošetření) v okolí posteriorních zubů a po dobré kontrole stavu parodontu pacienta (4) náhradu č. 30 náhradou nesenou zubním implantátem. Cílem antiinfekční terapie (nechirurgické léčby) bylo snížit bakteriální zátěž a zánět. Pacient podstoupil udržovací periodontologické sezení a obdržel individuální pokyny k ústní hygieně. Jeho ústní hygiena se zlepšila a bylo zaznamenáno O’Learyho skóre plaku 9 %. Krátce po udržovací periodontologické schůzce byla provedena kostní resekce v kvadrantech UL, LL a UR, aby se dosáhlo menší hloubky sondy a lepšího parodontálního prostředí pro zadní zuby před operací implantátů na č. 30. Pacient se rozhodl pro následnou léčbu implantátem pro #30 s jednou korunkou nesenou implantátem (obrázek 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
V den zavedení implantátu č. 30 byla podána infiltrace 2% lidokainem s adrenalinem v poměru 1 : 100 000.
V den zavedení implantátu č. 30 byla provedena infiltrace 2% lidokainem s adrenalinem v poměru 1 : 100 000. Po hřebenovém řezu nad bezzubým hřebenem #30 a intraskulárních řezech podél distálního povrchu #29 a mesiálního povrchu #31 byl odražen lalok v celé tloušťce. Po odrazu laloku byla zaznamenána granulační tkáň vyplňující hřebenovou oblast extrakční jamky #30. Bukální a lingvální stěny jamky byly neporušené. Byl proveden důkladný debridement. Získání přístupu ke spodní části defektu bylo vzhledem ke složitosti tvaru defektu náročné. Pomocí vysokorychlostního násadce a kulatých burs bylo odstraněno malé množství hřebenové kosti, aby měl chirurg přístup k vrcholu kostního defektu. Z jamky byla odstraněna granulační tkáň a předložena k patologickému vyšetření za účelem získání formální diagnózy. Po důkladném propláchnutí fyziologickým roztokem byl do jamky transplantován hydratovaný lyofilizovaný kostní alograft (FDBA: velikost částic 250 μm-1000 μm, Sunstar) a překryt membránou Bio-Gide (nezesíťovaná prasečí kolagenová membrána, Geistlich). Primárního uzávěru místa bylo dosaženo jednoduchými přerušovanými a horizontálními matracovými stehy s použitím šicího materiálu 4-0 Cytoplast (obrázek 3). Byly poskytnuty pooperační pokyny a pacientovi bylo předepsáno 500 mg amoxicilinu, který měl užívat třikrát denně po dobu 1 týdne. Byl poučen, že má dvakrát denně po dobu 30 sekund vyplachovat 0,12% chlorhexidin glukonátem po dobu 2 týdnů. Stehy byly odstraněny za 2 týdny po chirurgickém zákroku. Místo se zhojilo bez komplikací a patologická zpráva odhalila, že vzorek tkáně vykazoval edém spolu s intenzivním lymfoplazmocytárním infiltrátem. Většinu vzorku tvořily husté, hyalinizované mineralizované zbytky. Stanovená diagnóza byla reziduální chronicky zanícená granulační tkáň s fibrózní vazivovou jizvou (obrázek 4).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(a)
(b)
Pět měsíců po transplantaci bylo plánováno zavedení implantátu. Předoperační periapikální rentgenový snímek ukázal zvýšenou hustotu kosti v místě č. 30. Po provedení hřebenového řezu a elevaci laloku v celé tloušťce bylo intraorálně nasazeno chirurgické vodítko a vytvořena osteotomie podle pokynů výrobce. V místě osteotomie nebyla nalezena žádná měkká ani granulační tkáň. Byl zaveden implantát Zimmer 4,7 × 11,5 (D × V) se zaváděcím momentem 35 N/cm (obrázek 5). K měření stability byl použit přístroj Osstell a byl naměřen ISQ (Implant Stability Quotient) 76 z bukální a lingvální pozice. Během fáze osteointegrace nebyly zaznamenány žádné nežádoucí příhody. Vlastní abutment a zlatá odlitá korunka byly dodány výplňovým zubním lékařem. Rentgenový snímek a klinický obraz vykazovaly po jednom roce od dodání korunky stabilitu měkkých i tvrdých tkání, bez jakýchkoli příznaků nebo rentgenových známek retrográdní peri-implantitidy (obr. 6).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskuse
Pozorování radiolucencí a přítomnost fibrózní jizevnaté tkáně zabírající extrakční jamku spíše než kost vylučuje umístění zubního implantátu v tomto místě. Retrospektivní studie objasnila faktory potenciálně bránící hojení v místech po extrakci pomocí počítačové tomografie. Tato studie odhalila, že místa s maxilárními řezáky/kaniny vykazovala nejnižší prevalenci nepravidelného hojení, zatímco místa s mandibulárními moláry měla prevalenci nejvyšší. Výsledky multivariabilní analýzy ukázaly, že nepravidelné hojení se častěji vyskytovalo u osob ve věku <60 let (OR = 2,23), u osob s hypertenzí (OR = 2,37), u molárních míst (OR = 4,91) a u míst s extrakcí jednoho zubu (OR = 2,98). Tato kazuistika zapadá do všech těchto podmínek kromě věku .
V této kazuistice byla bukální a lingvální kost v místě extrakce pacienta neporušená a na obou stranách byla silná více než 2 mm. Navíc bylo bezzubé místo bez zánětu, což umožnilo chirurgovi dosáhnout primárního uzávěru. Primární uzávěr je jedním z klíčů, který umožňuje dosáhnout optimálních výsledků při řízené regeneraci kosti. Wang a Boyapati popsali tyto hlavní biologické principy jako „PASS“ pro předvídatelnou regeneraci kosti: „Primární uzávěr rány“ pro zajištění nerušeného a nepřerušovaného hojení rány, „Angiogeneze“ pro zajištění potřebného krevního zásobení a nediferencovaných mezenchymálních buněk, „Udržení prostoru“ pro usnadnění dostatečného prostoru pro vrůstání kosti a „Stabilita rány“ pro navození tvorby krevní sraženiny a bezproblémového procesu hojení. Tento případ tyto čtyři faktory v době transplantace splňoval, protože tvar defektu byl zvládnutelný a k dispozici byla zdravá měkká tkáň, která defekt překryla. Téměř 85 % nepravidelně se hojících extrakčních míst však vykazovalo ztrátu jedné nebo obou bukálních a lingválních stěn . Pokud není defekt zadržitelný, je obtížné ránu stabilizovat a k zabránění kolapsu tkáně může být nutná pevnější membrána nebo udržovač prostoru, například membrána vyztužená titanem nebo titanová síťka . Pokud je navíc defekt nekontejnerovatelný a k rozvoji místa implantátu je zapotřebí velké množství kostní augmentace, navrhuje se umístění kostního štěpu z materiálu s pomalou rychlostí resorpce (deproteinizované hovězí kostní minerály, DBBM atd.) a aplikace růstových faktorů. Nevins a spol. použili rekombinantní lidský destičkový růstový faktor BB (rh-PDGF-BB) k regeneraci velkých alveolárních extrakčních míst s tenzními šrouby, DBBM a kolagenními membránami . V této kazuistice bylo ošetřeno osm míst a všechna místa se úspěšně zhojila s průkazem tvrdé tkáně podobné kosti, která byla histologicky potvrzena jako vitální kost kolem zbývajících částic štěpu.
Protože nepravidelně se hojící extrakční místo v této kazuistice vykazovalo dostatečný bukálně-lingvální rozměr hřebene pro umístění implantátu, autoři naplánovali operaci implantátu pomocí sádrových modelů a periapikálních snímků. Operační plán se během první operace neočekávaně změnil. Během operace byl pacientovi vysvětlen klinický nález granulační a jizevnaté tkáně v extrakční jamce a chirurgický plán byl změněn. Mělo by však být provedeno pečlivější předoperační vyšetření včetně počítačové tomografie s kuželovým svazkem (CBCT), aby se minimalizovalo riziko změny operačního plánu. Zjištění nepravidelného hojení extrakčních lézí před operací je přínosné jak pro pacienty, tak pro chirurgy, aby mohli prodiskutovat a vytvořit komplexní plán léčby, který zahrnuje dobu trvání a náklady na potřebnou léčbu. Americká akademie ústní a čelistní radiologie (AAOMR) zveřejnila stanovisko týkající se CBCT pro dentální implantologii. AAOMR doporučuje, aby se pro hodnocení všech míst s dentálními implantáty používalo průřezové zobrazování a aby CBCT bylo zobrazovací metodou volby pro získání těchto informací . Rozhodnutí o provedení vyšetření CBCT musí být klinicky odůvodněné a provedené na základě odborného úsudku (tj. úsudku lékaře, že snímek CBCT potenciálně poskytne informace potřebné pro plánování protetického ošetření, výběr implantátu a/nebo chirurgické umístění).
4. Závěry a praktický význam
Tato kazuistika demonstruje úspěšnou léčbu nepravidelného hojení místa extrakce pomocí řízené kostní regenerace. Tato léčba vedla k orální rehabilitaci bezzubého místa s náhradou nesenou zubním implantátem bez jakýchkoli komplikací po dobu jednoho roku od dodání protézy. Poškozená extrakční místa lze adekvátně ošetřit, pokud se dodržují základní biologické principy, například principy „PASS“. Dodatečná radiografická analýza pomocí CBCT k detekci léze před otevřením chirurgického laloku je však velmi užitečná pro diagnostiku a plánování léčby.
Konkurenční zájmy
Autoři nedeklarují žádné konkurenční zájmy související s touto studií.
Poděkování
Autoři děkují Dr. Susan Zunt (profesorce a vedoucí katedry ústní patologie, lékařské & radiologie na Indiana University School of Dentistry) za poskytnutí diagnostiky ústní patologie a fotografií histopatologických snímků.
.