Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux volume 5 (DSM-5) est le manuel influent publié en 2013, par l’American Psychiatric Association, comme guide de diagnostic psychiatrique. Il permet de s’assurer que les médecins sont cohérents dans leur utilisation des termes de diagnostic.
Dans une section importante intitulée « Définition d’un trouble mental », il est indiqué « Une réponse prévisible ou culturellement approuvée à un facteur de stress ou à une perte commune, comme la mort d’un être cher, n’est pas un trouble mental ». Cela dit, il y a au moins trois endroits dans le DSM-5 qui sont pertinents pour ceux qui fournissent de l’aide aux personnes endeuillées.
– La clarification détaillée de la différence entre la dépression majeure et le deuil.
– La reconnaissance que le « trouble de l’anxiété de séparation », autrefois reconnu dans l’enfance, peut maintenant être diagnostiqué dans la vie adulte.
– L’inclusion dans les conditions d’études complémentaires d’un nouveau diagnostic possible de « trouble complexe persistant du deuil » (PCBD).
Depuis la publication du DSM5 en 2013, de nombreuses recherches et débats ont eu lieu. En conséquence, le PCBD a été modifié et renommé trouble du deuil prolongé (PGD).
Dépression majeure après un deuil
Il est reconnu depuis longtemps que les épisodes de dépression majeure et de BP peuvent être déclenchés par une grande variété de stress majeurs. Afin de réduire le risque de confondre le deuil avec la dépression majeure, les éditions précédentes du DSM ont exclu le premier diagnostic de dépression majeure au cours des six premiers mois suivant un deuil, tout en permettant qu’il soit posé après d’autres types de perte. Les critiques ont souligné que la dépression majeure sévère peut être déclenchée par un deuil et peut même provoquer un suicide. Il est illogique et injuste de priver les personnes déprimées des privilèges du diagnostic et du traitement médical simplement parce qu’elles ont été endeuillées. Dans le DSM-5, cette exclusion a été supprimée.
« Les réponses à une perte importante peuvent inclure les sentiments de tristesse intense, la rumination de la perte, l’insomnie, le manque d’appétit et la perte de poids …qui ressemblent à un épisode dépressif majeur (EDM) ».
| Distinguer le deuil des épisodes dépressifs majeurs. | |
| GRIEF | ÉPISODE DÉPRESSIF MAJEUR |
| Peut se sentir vide et perdu | Humeur dépressive persistante et incapacité à anticiper le bonheur ou le plaisir. |
| Diminue d’intensité au fil des jours à des semaines et se produit par vagues, les « pangs of grief » …associés à des pensées ou des rappels du défunt. | Plus persistante la majeure partie de la journée, tous les jours |
| Toute idéation auto-dérogatoire implique typiquement des échecs perçus vis-à-vis du défunt | Autocritique et pessimiste.ruminations critiques et pessimistes et sentiments d’inutilité |
| Toutes les pensées concernant la mort ou le fait de mourir sont centrées sur le défunt et éventuellement sur le fait de « le rejoindre » | Toutes ces pensées sont centrées sur le fait de mettre fin à sa propre vie en raison de sentiments d’inutilité, de ne pas mériter la vie, ou d’être incapable de faire face à la douleur de la dépression. |
Ceci montre les caractéristiques diagnostiques qui distinguent l’EDM survenant après un deuil du deuil normal. Pour plus de détails, il convient de consulter le manuel DSM-5. Il convient de souligner que ces critères sont bien étayés par des recherches approfondies. En effet, l’une des raisons pour lesquelles le DSM est respecté dans les domaines médicaux est qu’il est fondé sur des preuves et non sur les caprices de praticiens individuels, aussi expérimentés soient-ils.
Il a été suggéré que la suppression de l' »exclusion du deuil » entraînerait justement la confusion que le DSM a pour but d’éviter. Bien que cela puisse être vrai pour certains médecins, la dépression majeure est l’un des troubles psychiatriques les plus courants dans la pratique médicale et chaque médecin devrait savoir comment la diagnostiquer. L’existence du DSM permet de s’en assurer et fournit des preuves faisant autorité qui peuvent être utilisées dans les cas de négligence médicale.
Trouble de l’anxiété de séparation
Dans le DSM-5, le trouble de l’anxiété de séparation (TAS) est une sous-catégorie des troubles anxieux qui sont tous caractérisés par la peur (« …la réponse émotionnelle à une menace imminente réelle ou perçue ») ou l’anxiété (« …l’anticipation d’une menace future ») « et des troubles du comportement associés ».
Il est inclus ici pour trois raisons, 1) il est souvent déclenché par la perte d’une personne attachée, 2) il est un précurseur fréquent du trouble de deuil prolongé 3) et la détresse de séparation est une caractéristique distinctive du « pang » de deuil.
Critères diagnostiques de la dépression saisonnière
A) Peur ou anxiété inappropriée sur le plan du développement et excessive concernant la séparation d’avec les personnes auxquelles la personne est attachée, comme en témoignent au moins trois des éléments suivants :
1. Détresse récurrente et excessive lors de l’anticipation ou de l’expérience de la séparation de la maison ou des principales figures d’attachement.
2. Inquiétude persistante et excessive à l’idée de perdre les principales figures d’attachement ou de leur faire subir un préjudice éventuel, comme une maladie, une blessure, une catastrophe ou la mort.
3. Inquiétude persistante et excessive à l’idée de vivre un événement fâcheux qui entraîne la séparation d’avec une figure d’attachement (par exemple, se perdre, être kidnappé…)
4. Réticence persistante ou refus de sortir, loin de la maison, à l’école, au travail ou ailleurs par peur de la séparation.
5. Peur ou réticence persistante et excessive à l’idée d’être seul ou sans figure d’attachement majeure…
6. Réticence ou refus persistant à dormir loin de chez soi ou à s’endormir sans figure d’attachement.
7. Cauchemars répétés impliquant le thème de la séparation.
8. Plaintes répétées de symptômes physiques (par exemple, maux de tête, maux d’estomac, nausées et vomissements) lorsque la séparation des principales figures d’attachement se produit ou est anticipée.
B) La peur, l’anxiété ou l’évitement est persistant, durant au moins 4 semaines chez les enfants et typiquement 6 mois chez les adultes.
C) La perturbation cause une détresse ou une déficience cliniquement significative dans le fonctionnement social, scolaire, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
D) …pas mieux expliquée par un autre trouble mental…
Prévalence : Chez les adultes aux USA 0,9%-1,9%, chez les enfants c,4%. Plus fréquent chez les femmes que chez les hommes dans la communauté.
Développement et évolution L’anxiété de séparation est normale dans la petite enfance et la tolérance à la séparation augmente avec l’âge et est un signe de sécurité de l’attachement. Chez l’adulte, le trouble de l’anxiété de séparation peut limiter la capacité de la personne qui en souffre à faire face à des changements de circonstances (par exemple, un déménagement, un mariage). …typiquement trop préoccupé par sa progéniture et son conjoint… surprotection parentale, contrôle et intrusion.
Facteurs de risque et de pronostic
Environnementale se développe souvent après un stress de la vie, en particulier une perte (par exemple, la mort d’un parent ou d’un animal de compagnie…). La surprotection et l’intrusion des parents peuvent être associées au TAS.
Héritabilité génétique et physiologique …73% dans un échantillon communautaire de jumeaux de six ans, avec des taux plus élevés chez les filles. Les enfants atteints de TAS présentent une sensibilité accrue à la stimulation respiratoire utilisant de l’air enrichi en CO2.
Culturel …Problèmes Variation culturelle dans …les attentes de tolérance à la séparation, l’âge de séparation des enfants des parents et …les attentes d’interdépendance.
Genre …Problèmes Les filles évitent l’école plus que les garçons. Mais garçons plus indirects dans l’expression de la peur.
Risque de suicide et menaces. Augmenté dans tous les troubles anxieux, y compris le TAS.
Critères diagnostiques proposés en 2020
Trouble de deuil prolongé (PGD) : Au moment de la rédaction de cet article, l’itération donnée ici a été approuvée par le DSM sous réserve uniquement de la prise en compte des commentaires formulés lors d’une consultation publique de 40 jours. Celle-ci est maintenant terminée et nous attendons l’approbation finale ainsi que d’éventuelles modifications.
Critères diagnostiques du PGD
Décès d’une personne proche de l’endeuillé au moins 12 mois auparavant.
Depuis le décès, il y a eu une réponse de deuil caractérisée par une nostalgie intense de la personne décédée ou une préoccupation avec des pensées ou des souvenirs de la personne décédée. Cette réponse a été présente à un degré cliniquement significatif presque tous les jours depuis au moins le dernier mois.
En raison du décès, au moins 3 des symptômes suivants ont été ressentis à un degré cliniquement significatif, presque tous les jours, depuis au moins le dernier mois :
1.Perturbation de l’identité (par exemple, sentiment qu’une partie de soi est morte)
2.Sentiment marqué d’incrédulité au sujet du décès
3.Évitement des rappels que la personne est morte
4.Douleur émotionnelle intense (par exemple, colère, amertume, chagrin) liée au décès
5.Difficulté à avancer dans la vie (par exemple, problèmes à s’engager avec des amis, à poursuivre des intérêts, à planifier l’avenir)
6.Engourdissement émotionnel
7.Sentiment que la vie n’a pas de sens
8.Solitude intense (c’est-à-dire, sentiment d’être seul ou détaché des autres)
D.La perturbation entraîne une détresse ou une déficience cliniquement significative dans les domaines sociaux, professionnels ou d’autres domaines importants du fonctionnement.
E.La durée de la réaction de deuil dépasse clairement les normes sociales, culturelles ou religieuses attendues pour la culture et le contexte de la personne.
F.Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Le comité de recherche du DSM a conclu qu’il existait des preuves solides que : cette catégorie proposée répondait à la définition d’un trouble mental ; elle manifestait des preuves substantielles de validité ; il existait des preuves solides d’utilité clinique ; elle avait une bonne validité discriminante ; et il semblait que les critères individuels pouvaient être appliqués avec une bonne fiabilité test-retest. En outre, le panel a estimé que les données soutenaient fortement un seuil de 3/8 symptômes pour le critère C, et qu’une durée de 12 mois après le deuil était indiquée avant de poser le diagnostic.
Questions éthiques
Les malades s’inquiètent déjà de leur santé mentale et la recherche de Dyregrov suggère que, loin d’être bouleversés par un diagnostic psychiatrique, eux et leurs familles sont rassurés par le fait qu’ils ont une condition connue pour laquelle un traitement est possible et qu’ils ne sont pas psychotiques (« deviennent fous »). À mon avis, les privilèges du diagnostic et du traitement l’emportent généralement sur la stigmatisation qui entoure tout diagnostic psychiatrique. La maladie peut également susciter la sympathie et les familles sont moins susceptibles de rejeter ou de juger les malades comme étant « faibles » ou « dépendants » qu’elles ne le sont actuellement. Les médecins sont également plus susceptibles de s’intéresser au patient et, dans les nombreuses régions où il n’existe pas de services adéquats pour les personnes endeuillées, de veiller à ce qu’ils soient mis en place. Si l’on se fie au SSPT, l’inclusion du DPI dans le DSM attirera beaucoup plus de recherches que ce qui a été fait jusqu’à présent et garantira que toutes les faiblesses des critères de diagnostic seront améliorées.
Le DSM-5 inclut la dépression saisonnière comme un trouble de l’enfance et de l’âge adulte. Mes propres recherches sur la relation entre les attachements insécurisés et les réponses à la perte, en particulier celles qui prédisposent à un deuil inhibé et prolongé, se sont avérées très pertinentes pour la compréhension des complications du deuil . J’ai montré une corrélation entre l’anxiété de séparation dans l’enfance et le deuil prolongé à l’âge adulte, un résultat qui a été confirmé par Vanderwerker et al. Cela nous donne une autre explication du DPI et une autre occasion d’obtenir un traitement pour les cas de DPI qui découlent de la dépression saisonnière. Il semble de bon sens de reconnaître que la mort provoque la séparation et aussi de reconnaître que la séparation par la mort est l’une des nombreuses causes de problèmes dans le deuil.
Traitements
Le DSM ne concerne que le diagnostic et ne s’occupe pas du traitement. Il s’adresse principalement aux praticiens médicaux qui peuvent désormais être encouragés à améliorer leur prise en charge des personnes endeuillées, à développer des méthodes de traitement et à travailler plus étroitement avec les soignants non médicaux.
Les thérapies récentes pour le DPI qui ont passé le test des études d’affectation aléatoire comprennent Shear K, et al, Boelen, et al, et Rosner, et al. La thérapie de Shear comprend une phase d’introduction au cours de laquelle le thérapeute fournit des informations sur le deuil normal et compliqué et décrit le modèle du double processus. Dans la phase intermédiaire, les deux orientations sont examinées et des exercices sont entrepris, notamment des « exercices de revisite » dans lesquels le patient raconte l’histoire du décès de la personne perdue et la met en relation avec le niveau de détresse. Ces exercices étaient enregistrés sur bande et joués entre les séances. L’orientation vers la perte était également abordée au cours de ces séances, sous la forme de conversations imaginaires avec la personne décédée, l’objectif étant d’évoquer des émotions positives. L’orientation vers la restauration était abordée en encourageant le patient à se fixer des objectifs et à trouver des moyens de les atteindre. Au cours de la phase finale, les progrès ont été examinés, les réalisations reconnues et les nouveaux objectifs convenus. Boelen, et al. ont utilisé la restructuration cognitive et la thérapie d’exposition et Rosner, et al. ont utilisé la restructuration cognitive et la thérapie d’exposition et Rosner, et al. ont utilisé une thérapie cognitive comportementale intégrative.