Manualul Statistic de Diagnostic al Tulburărilor Mentale, volumul 5 (DSM-5) este un manual influent publicat în 2013, de către Asociația Americană de Psihiatrie, ca un ghid pentru diagnosticul psihiatric. Acesta ajută la asigurarea faptului că medicii sunt consecvenți în utilizarea termenilor de diagnosticare.
Într-o secțiune importantă intitulată „Definiția unei tulburări mintale” se afirmă: „Un răspuns așteptat sau aprobat din punct de vedere cultural la un factor de stres sau la o pierdere obișnuită, cum ar fi moartea unei persoane dragi, nu este o tulburare mintală”. Acestea fiind spuse, există cel puțin trei locuri în DSM-5 care sunt relevante pentru cei care oferă ajutor persoanelor în doliu.
– Clarificarea detaliată a diferenței dintre depresia majoră și doliul.
– Recunoașterea faptului că „tulburarea de anxietate de separare”, recunoscută anterior în copilărie, poate fi diagnosticată acum în viața adultă.
– Includerea în Condițiile pentru studii suplimentare a unui posibil nou diagnostic de ‘Tulburare complexă persistentă de doliu’ (PCBD).
De la publicarea DSM5, în 2013, au avut loc numeroase cercetări și dezbateri. Ca urmare, PCBD a fost modificat și redenumit tulburare de doliu prelungit (Prolonged Grief Disorder – PGD).
Depresia majoră după doliu
Se recunoaște de mult timp că episoadele de MDD și BP pot fi declanșate de o mare varietate de stresuri majore. Pentru a reduce riscul de a confunda doliul cu depresia majoră, edițiile anterioare ale DSM au exclus diagnosticarea pentru prima dată a depresiei majore în timpul primelor șase luni de la doliu, permițând în același timp ca acesta să fie pus după alte tipuri de pierdere. Criticii au subliniat faptul că depresia majoră severă poate fi declanșată de doliu și poate provoca chiar sinucidere. Este ilogic și nedrept să se priveze persoanele depresive de privilegiile diagnosticului și tratamentului medical doar pentru că au suferit un doliu. În DSM-5 această excludere a fost eliminată.
„Răspunsurile la o pierdere semnificativă pot include sentimente de tristețe intensă, ruminații despre pierdere, insomnie, apetit scăzut și pierdere în greutate …care seamănă cu un episod depresiv major (MDE)”.
| Distingerea doliului de episoadele depresive majore. | |
| GRIEF | EPSODIU DEPRESIV MAJOR |
| Se poate simți gol și pierdut | Modalitate depresivă persistentă și incapacitatea de a anticipa fericirea sau plăcerea. |
| Diminuează în intensitate de-a lungul zilelor sau săptămânilor și apare în valuri, așa-numitele „dureri de doliu” …asociate cu gânduri sau amintiri ale persoanei decedate. | Mai persistentă în cea mai mare parte a zilei, în fiecare zi |
| Toată ideația de autoderogare implică de obicei eșecuri percepute față de persoana decedată | Autodepășire.ruminații critice și pesimiste și sentimente de inutilitate |
| Toate gândurile legate de moarte sau de moarte se concentrează pe persoana decedată și, eventual, pe „a i se alătura” | Toate aceste gânduri se concentrează pe încetarea propriei vieți din cauza sentimentelor de inutilitate, că nu merită să trăiască sau că nu pot face față durerii depresiei. |
Aceasta arată trăsăturile diagnostice care disting MDE care apare după doliu de doliul normal. Pentru mai multe detalii, trebuie consultat manualul DSM-5. Trebuie subliniat faptul că aceste criterii sunt bine susținute de multe cercetări atente. Într-adevăr, unul dintre motivele pentru care DSM este respectat în domeniul medical este tocmai acesta, se bazează pe dovezi, nu pe capriciile unor practicieni individuali, oricât de experimentați.
S-a sugerat că eliminarea „excluderii din doliu” va duce exact la confuzia pe care DSM există pentru a o preveni. Deși pot exista unii medici pentru care acest lucru este adevărat, depresia majoră este una dintre cele mai frecvente afecțiuni psihiatrice întâlnite în practica medicală și fiecare medic ar trebui să știe cum să o diagnosticheze. Existența DSM ajută la asigurarea acestui lucru și oferă dovezi autorizate care pot fi folosite în cazurile de neglijență medicală.
Turba de anxietate de separare
În DSM-5 Tulburarea de anxietate de separare (SAD) este o subcategorie a tulburărilor de anxietate, toate acestea fiind caracterizate de frică („…răspunsul emoțional la o amenințare iminentă reală sau percepută”) sau de anxietate („…anticiparea unei amenințări viitoare”) „și tulburări comportamentale asociate”.
Este inclusă aici din trei motive, 1) este adesea declanșată de pierderea unei persoane atașate, 2) este un precursor frecvent al tulburării de doliu prelungit 3) și suferința de separare este o caracteristică distinctivă a „durerii” de doliu.
Criteriile de diagnostic ale SAD
A) Teamă sau anxietate excesivă și inadecvată din punct de vedere al dezvoltării cu privire la separarea de cei de care individul este atașat, evidențiată prin cel puțin trei dintre următoarele:
1. Tulburare recurentă și excesivă atunci când anticipează sau experimentează separarea de casă sau de figurile majore de atașament.
2. Îngrijorare persistentă și excesivă cu privire la pierderea figurilor majore de atașament sau cu privire la posibilele prejudicii aduse acestora, cum ar fi boala, rănirea, dezastrele sau moartea.
3. Îngrijorare persistentă și excesivă cu privire la experimentarea unui eveniment neplăcut care cauzează separarea de o figură de atașament (de exemplu, rătăcirea, răpirea…)
4. Reticență persistentă sau refuz de a ieși afară, departe de casă, la școală, la serviciu sau în altă parte din cauza fricii de separare.
5. Teama sau reticența persistentă și excesivă de a fi singur sau fără figuri majore de atașament…
6. Reticență sau refuz persistent de a dormi departe de casă sau de a merge la culcare fără figura de atașament.
7. Coșmaruri repetate care implică tema separării.
8. Plângeri repetate de simptome fizice (de exemplu, dureri de cap, dureri de stomac, greață și vărsături) atunci când are loc sau se anticipează separarea de principalele figuri de atașament.
B) Teama, anxietatea sau evitarea este persistentă, durând cel puțin 4 săptămâni la copii și de obicei 6 luni la adulți.
C) Tulburarea provoacă suferință sau afectare semnificativă din punct de vedere clinic în domeniul social, academic, ocupațional sau în alte domenii importante de funcționare.
D) …nu se explică mai bine printr-o altă tulburare mintală…
Prevalență: La adulți în SUA 0,9%-1,9%, la copii c,4%. Mai frecvent la femei decât la bărbați în comunitate.
Dezvoltare și evoluție Anxietatea de separare este normală în copilăria timpurie, iar toleranța la separare crește odată cu vârsta și este un semn de securitate a atașamentului. La adulți, tulburarea de anxietate de separare poate limita capacitatea bolnavului de a face față schimbărilor de circumstanțe (de exemplu, mutare, căsătorie). …de obicei, preocupare exagerată pentru urmași și soți… supraprotecție parentală, control și intruziune.
Factori de risc și prognostic
Mediul se dezvoltă adesea după un stres de viață, în special o pierdere (de exemplu, moartea unei rude sau a unui animal de companie…). Supraprotecția și intruzivitatea părinților pot fi asociate cu SAD.
Heritabilitate genetică și fiziologică …73% într-un eșantion comunitar de gemeni de șase ani, cu rate mai mari la fete. Copiii cu SAD prezintă o sensibilitate sporită la stimularea respiratorie folosind aer îmbogățit cu CO2.
Cultural …Issues Variația culturală în …așteptările de toleranță la separare, vârsta de separare a copiilor de părinți și …așteptările de interdependență.
Gender …Issues Fetele evită școala mai mult decât băieții. Dar băieții mai indirecți în exprimarea fricii.
Risc și amenințări de sinucidere. Creșterea în toate tulburările de anxietate, inclusiv în SAD.
Criterii de diagnostic propuse în 2020
Turba de doliu prelungit (PGD): La momentul redactării, iterația prezentată aici a fost aprobată de DSM, sub rezerva doar a luării în considerare a comentariilor făcute în cadrul unei consultări publice de 40 de zile. Aceasta este acum încheiată și așteptăm aprobarea finală împreună cu orice alte modificări.
Criteriile de diagnostic ale PGD
Decesul unei persoane apropiate persoanei îndurerate cu cel puțin 12 luni înainte.
De la deces, a existat un răspuns de doliu caracterizat de o dorință/dorință intensă pentru persoana decedată sau o preocupare cu gânduri sau amintiri ale persoanei decedate. Acest răspuns a fost prezent într-o măsură semnificativă din punct de vedere clinic aproape în fiecare zi, cel puțin în ultima lună.
Ca urmare a decesului, cel puțin 3 dintre următoarele simptome au fost experimentate într-o măsură semnificativă din punct de vedere clinic, aproape în fiecare zi, cel puțin în ultima lună:
1.Tulburarea identității (de exemplu, sentimentul că o parte din sine a murit)
2.Sentiment marcat de neîncredere în legătură cu moartea
3.Evitarea amintirilor că persoana a murit
4.Durere emoțională intensă (de ex, furie, amărăciune, tristețe) legată de deces
5.Dificultate în a merge mai departe cu viața (de ex. probleme în a se angaja cu prietenii, în a urmări interese, în a planifica viitorul)
6.Amorțeală emoțională
7.Sentimentul că viața este lipsită de sens
8.Singurătate intensă (de ex, sentimentul de singurătate sau detașare de ceilalți)
D.Tulburarea cauzează suferință semnificativă din punct de vedere clinic sau afectare în domeniul social, ocupațional sau în alte domenii importante de funcționare.
E.Durata reacției de doliu depășește în mod clar normele sociale, culturale sau religioase așteptate pentru cultura și contextul individului.
F.Simptomele nu sunt mai bine explicate de o altă tulburare mintală.
Comitetul de cercetare al DSM a concluzionat că există dovezi solide că: această categorie propusă îndeplinește definiția unei tulburări mintale; manifestă dovezi substanțiale de validitate; există dovezi solide de utilitate clinică; are o bună validitate discriminantă; și se pare că criteriile individuale ar putea fi aplicate cu o bună fiabilitate test-retest. În plus, comisia a constatat că datele au sprijinit puternic o limită de 3/8 de simptome pentru criteriul C și că a fost indicată o durată de 12 luni de la doliu înainte de a se pune diagnosticul.
Probleme etice
Suferinzii își fac deja griji cu privire la sănătatea lor mintală, iar cercetările lui Dyregrov sugerează că, departe de a fi supărați de un diagnostic psihiatric, ei și familiile lor sunt liniștiți de faptul că au o afecțiune cunoscută pentru care tratamentul este posibil și că nu sunt psihotici („înnebunesc”). În opinia mea, privilegiile diagnosticului și ale tratamentului depășesc, de obicei, stigmatul cu care se confruntă orice diagnostic psihiatric. Boala poate, de asemenea, să trezească simpatie, iar familiile sunt mai puțin predispuse decât în prezent să respingă sau să judece bolnavii pentru că sunt „slabi” sau „dependenți”. De asemenea, este mai probabil ca medicii să se intereseze de pacient și, în numeroasele domenii în care nu există servicii adecvate pentru persoanele în doliu, să se asigure că acestea sunt introduse. Dacă ne luăm după PTSD, includerea PGD în DSM va atrage mult mai multe cercetări decât cele care au avut loc până în prezent și va asigura îmbunătățirea oricăror puncte slabe din criteriile de diagnosticare.
DSM-5 include SAD ca fiind o tulburare a copilăriei și a vârstei adulte. Propriile mele cercetări privind relația dintre atașamentele nesigure și răspunsurile la pierdere, în special cele care predispun la doliu inhibat și prelungit, s-au dovedit foarte relevante pentru înțelegerea complicațiilor doliului . Am arătat o corelație între anxietatea de separare în copilărie și doliul prelungit la vârsta adultă, o constatare care a fost confirmată de Vanderwerker, et al. . Acest lucru ne oferă încă o explicație pentru PGD și o altă oportunitate de a obține tratament pentru acele cazuri de PGD care apar din SAD. Pare de bun simț să recunoaștem că moartea cauzează separare și, de asemenea, să recunoaștem că separarea prin moarte este una dintre multele cauze ale problemelor în doliu.
Tratamente
DSM se ocupă doar de diagnostic și nu se ocupă de tratament. El se adresează în primul rând medicilor practicieni care pot fi acum încurajați să își îmbunătățească îngrijirea persoanelor îndoliate, să dezvolte metode de tratament și să lucreze mai îndeaproape cu îngrijitorii non-medici.
Terapii recente pentru DGP care au trecut testul studiilor de repartizare aleatorie includ Shear K, et al. , Boelen, et al. și Rosner, et al. Terapia lui Shear include o fază introductivă în timpul căreia terapeutul oferă informații despre doliul normal și complicat și descrie modelul procesului dual. În faza de mijloc, sunt examinate ambele orientări și se întreprind exerciții, inclusiv „exerciții de revizitare” în care pacientul relatează povestea morții persoanei pierdute și o raportează la nivelul de suferință. Aceste exerciții au fost înregistrate pe bandă și redate între ședințe. Orientarea spre pierdere a fost, de asemenea, abordată în timpul acestor sesiuni, sub forma unor conversații imaginare cu persoana moartă, scopul fiind acela de a evoca emoții pozitive. Orientarea spre restaurare a fost abordată prin încurajarea pacientului de a-și stabili obiective și de a identifica modalități de a lucra pentru a le atinge. În faza finală, au fost analizate progresele înregistrate, au fost recunoscute realizările și au fost convenite obiective suplimentare. Boelen, et al. , a folosit restructurarea cognitivă și terapia de expunere, iar Rosner, et al. , o terapie cognitiv-comportamentală integrativă.
.