O Manual de Diagnóstico Estatístico dos Transtornos Mentais volume 5 (DSM-5) é o influente manual publicado em 2013, pela Associação Psiquiátrica Americana, como um guia para o diagnóstico psiquiátrico. Ele ajuda a garantir que os médicos sejam consistentes no uso dos termos diagnósticos.
Em uma importante seção intitulada “Definição de um Distúrbio Mental” ele afirma “Uma resposta expectável ou culturalmente aprovada a um estresse ou perda comum, como a morte de um ente querido, não é um distúrbio mental”. Isto dito, há pelo menos três lugares no DSM-5 que são relevantes para aqueles que fornecem ajuda a pessoas enlutadas.
– Esclarecimento detalhado da diferença entre Depressão Maior e Luto.
– O reconhecimento de que o ‘Distúrbio de Ansiedade de Separação’, anteriormente reconhecido na infância, pode agora ser diagnosticado na vida adulta.
– A inclusão em Condições para Estudo Adicional de um possível novo diagnóstico de ‘Transtorno de Luto Complexo Persistente’ (PCBD).
– Desde que o DSM5 foi publicado em 2013, muita pesquisa e debate tem tido lugar. Como resultado, o PCBD foi modificado e renomeado como Desordem de Luto Prolongado (PGD).
Depressão maior após o luto
Foi há muito reconhecido que episódios de MDD e PA podem ser desencadeados por uma grande variedade de grandes tensões. A fim de reduzir o risco de confundir o luto com depressão grave, as edições anteriores da DSM excluíram o primeiro diagnóstico de depressão grave durante os primeiros seis meses após o luto, ao mesmo tempo em que permitiram que ela fosse feita após outros tipos de perda. Os críticos têm apontado que a depressão grave pode ser desencadeada pelo luto e pode até causar suicídio. É ilógico e injusto privar as pessoas deprimidas dos privilégios do diagnóstico e tratamento médico simplesmente por terem sido enlutadas. No DSM-5 esta exclusão foi removida.
“As respostas a uma perda significativa podem incluir os sentimentos de tristeza intensa, ruminação sobre a perda, insônia, falta de apetite e perda de peso …que se assemelham a um grande episódio depressivo (MDE)”.
| Distinguindo o luto dos grandes episódios depressivos. | GRIEF | MAJOR DEPRESSIVE EPISODE | May feel empty and lost | Persistent Depressed Mood and the inability to anticipate happiness or pleasure. | Diminuição de intensidade ao longo de dias a semanas e ocorre em ondas, as chamadas ‘pangs of grief’ …associadas a pensamentos ou lembretes do falecido. | Mais persistente formost do dia, todos os dias |
| Uma ideação auto-derogatória tipicamente envolve falhas percebidas em relação ao falecido | Self…ruminações críticas e pessimistas e sentimentos de inutilidade |
| Todos os pensamentos sobre a morte ou morte estão focados no falecido e possivelmente sobre ‘juntar-se a eles’ | Todos esses pensamentos estão focados no fim da própria vida por causa de sentimentos de inutilidade, indigno da vida, ou incapaz de lidar com a dor da depressão. |
Isto mostra as características diagnósticas que distinguem a MDE que surge após o luto do luto normal. Para mais detalhes, o manual DSM-5 deve ser consultado. Deve-se ressaltar que estes critérios são bem suportados por muita pesquisa cuidadosa. Na verdade, uma das razões pelas quais o DSM é respeitado na área médica é apenas que, é baseado em evidências, não no capricho de cada profissional, por mais sénior que seja.
Tem sido sugerido que a remoção da “exclusão do luto” resultará apenas na confusão que o DSM existe para prevenir. Embora possa haver alguns médicos para quem isto é verdade, a depressão grave é uma das condições psiquiátricas mais comuns vistas na prática médica e todos os médicos devem saber como diagnosticá-la. A existência do DSM ajuda a garantir isso e fornece evidências confiáveis que podem ser usadas em casos de negligência médica.
Pressão de ansiedade de separação
No DSM-5 a Distúrbio de Ansiedade de Separação (SAD) é uma subcategoria de Distúrbios de Ansiedade, todos caracterizados pelo medo (“…a resposta emocional à ameaça iminente real ou percebida”) ou ansiedade (“…a antecipação de ameaça futura”) “e distúrbios comportamentais relacionados”.
É incluído aqui por três razões, 1) é frequentemente desencadeado pela perda de uma pessoa ligada, 2) é um precursor frequente de distúrbios de luto prolongado 3) e a angústia de separação é uma característica distintiva do ‘pang’ do luto.
Critérios de diagnóstico do SAD
A) Medo ou ansiedade excessivos e inapropriados para o desenvolvimento relativos à separação daqueles a quem o indivíduo está ligado, como evidenciado por pelo menos três dos seguintes:
1. Angústia recorrente e excessiva ao antecipar ou experimentar a separação de casa ou de grandes apegos.
2. Preocupação persistente e excessiva com a perda de grandes apegos ou com possíveis danos a eles, tais como doenças, ferimentos, desastres ou morte.
3. Preocupação persistente e excessiva em experimentar um evento desagradável que cause separação de uma figura de apego (por exemplo, perder-se, ser sequestrado…)
4. Relutância persistente ou recusa em sair, longe de casa, para a escola, para o trabalho ou para outro lugar por medo de separação.
5. Persistente e excessiva relutância ou medo de estar sozinho ou sem figuras de apego…
6. Persistente relutância ou recusa de dormir fora de casa ou de ir dormir sem figura de apego.
7. Pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação.
8. Queixas repetidas de sintomas físicos (por exemplo, dores de cabeça, dores de estômago, náuseas e vômitos) quando ocorre ou é antecipada a separação de figuras de apego.
B) O medo, ansiedade ou evitação é persistente, durando pelo menos 4 semanas em crianças e tipicamente 6 meses em adultos.
C) O distúrbio causa angústia ou comprometimento clinicamente significativo nas áreas sociais, acadêmicas, ocupacionais ou outras áreas importantes do funcionamento.
D) …não melhor explicado por outro distúrbio mental…
Prevalência: Em adultos nos EUA 0,9%-1,9%, em crianças c.4%. Mais frequente nas fêmeas do que nos machos na comunidade.
Ansiedade de desenvolvimento e curso A ansiedade de separação é normal na primeira infância e a tolerância à separação aumenta com a idade e é um sinal de segurança de apego. Em adultos a ansiedade da separação pode limitar a capacidade do doente de lidar com mudanças nas circunstâncias (por exemplo, mudar-se, casar-se). …tipicamente super preocupada com a descendência e os cônjuges… superproteção dos pais, verificação e intrusão.
Factores de risco e prognóstico
Ambiente muitas vezes desenvolve-se após o stress da vida, especialmente uma perda (por exemplo, a morte de um parente ou animal de estimação…). A superprotecção e intrusão dos pais pode estar associada à SAD.
Heritabilidade genética e fisiológica …73% numa amostra comunitária de gémeos de seis anos de idade, com taxas mais elevadas em raparigas. Crianças com SAD apresentam uma maior sensibilidade à estimulação respiratória usando ar enriquecido com CO2.
Cultural …Questões Variação cultural em …expectativas de tolerância de separação, idade de separação das crianças dos pais e …expectativas de interdependência.
Gênero …Questões As meninas evitam mais a escola do que os meninos. Mas os rapazes mais indirectos na expressão do medo.
Suicídio Risco e ameaças. Aumento em todos os distúrbios de ansiedade incluindo SAD.
Critérios de diagnóstico propostos em 2020
Prolonged Grief Disorder (PGD): No momento de escrever a iteração aqui dada foi aprovada pelo DSM, sujeita apenas à consideração dos comentários feitos numa consulta pública de 40 dias. Isto agora está terminado e aguardamos a aprovação final juntamente com quaisquer outras modificações.
Critérios de diagnóstico do PGD
Morte de uma pessoa próxima ao falecido pelo menos 12 meses antes.
Desde a morte, tem havido uma resposta de luto caracterizada por intenso anseio/anseio pela pessoa falecida ou uma preocupação com pensamentos ou memórias da pessoa falecida. Esta resposta tem estado presente a um grau clinicamente significativo quase todos os dias, pelo menos durante o último mês.
Como resultado da morte, pelo menos 3 dos seguintes sintomas têm sido experimentados a um grau clinicamente significativo, quase todos os dias, pelo menos durante o último mês:
1.perturbação da identidade (por exemplo, sentir como se parte de si mesmo tivesse morrido)
2.marcada sensação de descrença sobre a morte
3.evitação de lembretes de que a pessoa está morta
4.dor emocional intensa (por exemplo raiva, amargura, tristeza) relacionada com a morte
5.Dificuldade em seguir em frente com a vida (por exemplo, problemas com amigos, perseguir interesses, planejar o futuro)
6.Dormência emocional
7.Sentimento de que a vida não tem sentido
8.Solidão intensa (ou seja Sentir-se sozinho ou desligado dos outros)
D. O distúrbio causa angústia ou comprometimento clinicamente significativo na área social, ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento.
E. A duração da reação de luto excede claramente as normas sociais, culturais ou religiosas esperadas para a cultura e contexto do indivíduo.
F. Os sintomas não são melhor explicados por outro distúrbio mental.
O painel de pesquisa do DSM concluiu que havia forte evidência de que: esta categoria proposta atendia à definição de transtorno mental; manifestava evidência substancial de validade; havia forte evidência de utilidade clínica; tinha boa validade discriminante; e parecia que os critérios individuais podiam ser aplicados com boa confiabilidade no teste-reteste. Além disso, o painel constatou que os dados suportavam fortemente um corte de 3/8 sintomas para o Critério C, e que uma duração de 12 meses após o luto foi indicada antes que o diagnóstico fosse feito.
Diversos éticos
Sufferers já se preocupam com a sua saúde mental e a pesquisa de Dyregrov sugere que, longe de serem perturbados por um diagnóstico psiquiátrico, eles e as suas famílias têm a certeza de que têm uma condição conhecida para a qual o tratamento é possível e que não são psicóticos (“enlouquecendo”). Na minha opinião, os privilégios do diagnóstico e do tratamento geralmente superam o estigma que enfrenta todo o diagnóstico psiquiátrico. A doença também pode evocar simpatia e as famílias são menos propensas a rejeitar ou julgar os doentes por serem “fracos” ou “dependentes” do que são actualmente. Também é mais provável que os médicos se interessem pelo paciente e, nas muitas áreas em que não existem serviços adequados para as pessoas enlutadas, assegurem-se de que sejam introduzidos. Se o TEPT for alguma coisa a passar, a inclusão do TEPT no DSM atrairá muito mais investigação do que tem acontecido até à data e assegurará que quaisquer fraquezas nos critérios de diagnóstico sejam melhoradas.
DSM-5 inclui o TAS como uma desordem da infância e da idade adulta. A minha própria investigação sobre a relação entre ligações inseguras e respostas à perda, particularmente aquelas que predispõem à inibição e ao luto prolongado, provou ser altamente relevante para a compreensão das complicações do luto. Mostrei uma correlação entre a ansiedade de separação na infância e o luto prolongado na vida adulta, uma descoberta que foi confirmada por Vanderwerker, et al. Isto dá-nos mais uma explicação para o DGP e mais uma oportunidade de obter tratamento para os casos de DGP que surjam do SAD. Parece senso comum reconhecer que a morte causa separação e também reconhecer que a separação por morte é uma das muitas causas de problemas no luto.
Tratamentos
O DSM preocupa-se apenas com o diagnóstico e não com o tratamento. É dirigido principalmente aos médicos que podem agora ser encorajados a melhorar os seus cuidados com pessoas enlutadas, a desenvolver métodos de tratamento e a trabalhar mais de perto com os cuidadores não médicos.
As terapias recentes para o DGP que passaram no teste de atribuição aleatória incluem Shear K, et al. , Boelen, et al. , e Rosner, et al. . A terapia de Shear inclui uma fase introdutória durante a qual o terapeuta fornece informações sobre o luto normal e complicado e descreve o modelo de processo duplo. Na fase intermediária, ambas as orientações foram examinadas e exercícios foram realizados, incluindo “exercícios de revisão” nos quais o paciente contava a história da morte da pessoa perdida e a relacionava com o nível de angústia. Estes exercícios foram gravados e reproduzidos entre as sessões. A orientação da perda foi também abordada durante estas sessões, sob a forma de conversas imaginárias com a pessoa morta, com o objectivo de evocar emoções positivas. A orientação para a restauração foi abordada encorajando o paciente a estabelecer objectivos e identificar formas de trabalhar para os alcançar. Na fase final, o progresso foi revisto, as realizações reconhecidas e outras metas acordadas. Boelen, et al. , utilizaram a reestruturação cognitiva e a terapia de exposição e Rosner, et el. Uma terapia de comportamento cognitivo integrativo.