Mielenterveyshäiriöiden diagnostisen tilastollisen käsikirjan viides osa (DSM-5) on vaikutusvaltainen oppikirja, jonka Amerikan psykiatrinen yhdistys julkaisi vuonna 2013 psykiatrisen diagnostiikan oppaana. Se auttaa varmistamaan, että lääkärit ovat johdonmukaisia käyttäessään diagnostisia termejä.
Tässä tärkeässä osiossa ”Mielenterveyshäiriön määritelmä” todetaan: ”Odotettavissa oleva tai kulttuurisesti hyväksytty reaktio tavalliseen stressitekijään tai menetykseen, kuten läheisen kuolemaan, ei ole mielenterveyden häiriö”. Näin ollen DSM-5:ssä on ainakin kolme kohtaa, jotka ovat merkityksellisiä niille, jotka tarjoavat apua sureville ihmisille.
– Suuren masennuksen ja surun välisen eron yksityiskohtainen selventäminen.
– Sen tunnustaminen, että ”eroahdistushäiriö”, joka aiemmin tunnustettiin lapsuudessa, voidaan nyt diagnosoida myös aikuisiässä.
– Mahdollisen uuden diagnoosin ”Persistent Complex Bereavement Disorder” (PCBD) sisällyttäminen jatkotutkimusehtoihin.
Sen jälkeen, kun DSM5 julkaistiin vuonna 2013, on käyty paljon tutkimusta ja keskustelua. Tämän seurauksena PCBD:tä on muutettu ja nimetty uudelleen pitkittyneeksi suruhäiriöksi (PGD).
Major depressio surun jälkeen
Pitkään on tunnustettu, että MDD- ja BP-episodit voivat käynnistyä monenlaisista suurista stressitekijöistä. Vähentääkseen riskiä sekoittaa suru ja masennus keskenään DSM:n aiemmat versiot ovat sulkeneet pois masennusdiagnoosin ensimmäisen kerran kuuden ensimmäisen kuukauden aikana surun jälkeen, mutta sallineet masennusdiagnoosin tekemisen muunlaisten menetysten jälkeen. Kriitikot ovat huomauttaneet, että suru voi laukaista vakavan masennuksen ja aiheuttaa jopa itsemurhan. On epäloogista ja epäoikeudenmukaista riistää masentuneilta ihmisiltä lääketieteellisen diagnoosin ja hoidon etuoikeudet vain siksi, että he ovat menettäneet omaisensa. DSM-5:ssä tämä poissulkeminen on poistettu.
”Merkittävän menetyksen aiheuttamiin reaktioihin voi kuulua voimakkaan surun tunteita, menetyksen pohdiskelua, unettomuutta, huonoa ruokahalua ja painonpudotusta …jotka muistuttavat vaikeaa masennusjaksoa (major depressive episode, MDE).”
| Surun erottaminen vaikeista masennusjaksoista. | |
| GRIEF | MAJOR DEPRESSIIVINEN EPISODI |
| Voi tuntea itsensä tyhjäksi ja eksyneeksi | Pysyvä masentunut mieliala ja kyvyttömyys ennakoida onnea tai iloa. |
| Vähenee voimakkuudeltaan päivistä viikkoihin ja esiintyy aaltomaisesti, niin sanottuina ”surutuntemuksina” …liittyy ajatuksiin tai muistutuksiin vainajasta. | Kestävämpi suurimman osan päivästä, joka päivä |
| Mahdolliset itseä halventavat ajatukset liittyvät tyypillisesti vainajaan nähden koettuihin puutteisiin | Self-kriittiset ja pessimistiset pohdinnat ja arvottomuuden tunteet |
| Mahdolliset ajatukset kuolemasta tai kuolemisesta keskittyvät vainajaan ja mahdollisesti ”liittymiseen heidän seuraansa” | Mahdolliset tällaiset ajatukset keskittyvät oman elämän lopettamiseen arvottomuuden tunteiden vuoksi, elämän ansaitsemattomuudesta tai kyvyttömyydestä selviytyä masennuksen aiheuttamasta kivusta. |
Tässä näkyvät diagnostiset piirteet, jotka erottavat surun jälkeen syntyvän MDE:n normaalista surusta. Lisätietoja saa DSM-5-oppikirjasta. On syytä huomauttaa, että nämä kriteerit saavat hyvin tukea monista huolellisista tutkimuksista. Yksi syy siihen, että DSM:ää arvostetaan lääketieteen alalla, on juuri se, että se perustuu näyttöön, ei yksittäisten lääkäreiden oikkuihin, olivatpa he kuinka korkea-arvoisia tahansa.
On esitetty, että ”surun aiheuttaman poissulkemisen” poistaminen johtaisi juuri siihen sekaannukseen, jota DSM:n tarkoituksena on estää. Vaikka tämä saattaa olla totta joidenkin lääkäreiden kohdalla, masennus on yksi yleisimmistä psykiatrisista sairauksista, joita lääkärin vastaanotolla esiintyy, ja jokaisen lääkärin pitäisi osata diagnosoida se. DSM:n olemassaolo auttaa varmistamaan tämän ja tarjoaa arvovaltaista näyttöä, jota voidaan käyttää tapauksissa, joissa on kyse lääketieteellisestä laiminlyönnistä.
Eroahdistushäiriö
DSM-5:ssä eroahdistushäiriö (Separation Anxiety Disorder, SAD) on ahdistuneisuushäiriöiden alaryhmä, joille kaikille on ominaista pelko (”…emotionaalinen reaktio todelliseen tai koettuun välittömään uhkaan”) tai ahdistuneisuus (””….tulevan uhan ennakoiminen”), ”…ja siihen liittyvät käyttäytymishäiriöt”.
Se on sisällytetty tähän kolmesta syystä: 1) sen laukaisee usein kiintymyssuhteessa olevan henkilön menettäminen, 2) se on usein pitkittyneen suruhäiriön esiaste 3) ja eroahdistus on surun ”pahanolon” erityispiirre.
SAD:n diagnostiset kriteerit
A) Kehitykseen sopimaton ja liiallinen pelko tai ahdistus, joka koskee eroa niistä, joihin yksilö on kiintynyt, ja jonka osoittavat vähintään kolme seuraavista:
1. Toistuva ja liiallinen ahdistus, kun ennakoidaan tai koetaan eroa kodista tai tärkeimmistä kiintymyshenkilöistä.
2. Jatkuva ja liiallinen huoli tärkeimpien kiintymyshenkilöiden menettämisestä tai heille mahdollisesti aiheutuvasta haitasta, kuten sairaudesta, vammasta, katastrofista tai kuolemasta.
3. Jatkuva ja liiallinen huoli siitä, että kokee epäsuotuisan tapahtuman, joka aiheuttaa eron kiintymyshenkilöstä (esim. eksyminen, kidnappaaminen…)
4. Jatkuva vastahakoisuus tai kieltäytyminen lähtemästä ulos, pois kotoa, kouluun, töihin tai muualle eron pelon vuoksi.
5. Jatkuva ja liiallinen pelko tai vastahakoisuus olla yksin tai ilman tärkeimpiä kiintymyshenkilöitä…
6. Jatkuva vastahakoisuus tai kieltäytyminen nukkumasta poissa kotoa tai menemästä nukkumaan ilman kiintymyshenkilöä.
7. Toistuvat painajaisunet, joihin liittyy eroamisen teema.
8. Toistuvat painajaisunet, joihin liittyy eroamisen teema.
8. Painajaisunet, joihin liittyy eroamisen teema. Toistuvat valitukset fyysisistä oireista (esim. päänsärky, vatsakivut, pahoinvointi ja oksentelu), kun ero tärkeimmistä kiintymyssuhde-hahmoista tapahtuu tai sitä odotetaan.
B) Pelko, ahdistus tai välttely on pysyvää ja kestää lapsilla vähintään 4 viikkoa ja aikuisilla tyypillisesti 6 kuukautta.
C) Häiriö aiheuttaa kliinisesti merkittävää ahdistusta tai haittaa sosiaalisessa, akateemisessa, ammatillisessa tai muussa tärkeässä toiminnassa.
D) …ei selity paremmin jollain muulla mielenterveyden häiriöllä…
Yleisyys: Aikuisilla Yhdysvalloissa 0,9-1,9 %, lapsilla noin 4 %. Yleisempi naisilla kuin miehillä yhteisössä.
Kehitys ja kulku Eroahdistus on normaalia varhaislapsuudessa ja eron sietokyky kasvaa iän myötä ja on merkki kiintymyssuhteen turvallisuudesta. Aikuisilla eroahdistushäiriö voi rajoittaa sairastuneen kykyä selviytyä olosuhteiden muutoksista (esim. muutto, naimisiinmeno). …tyypillisesti ylihuolehtivainen jälkikasvusta ja puolisosta… vanhempien ylisuojelu, kontrollointi ja tungettelu.
Riski- ja ennustetekijät
Eroahdistushäiriö kehittyy usein elämänstressin, erityisesti menetyksestä johtuvan menetyksen jälkeen (esim. sukulaisen tai lemmikkieläimen kuolema…). Vanhempien ylisuojelu ja tungettelevuus voivat liittyä SAD:iin.
Geneettinen ja fysiologinen periytyvyys …73 % kuusivuotiaiden kaksosten yhteisöllisessä otoksessa, tytöillä suurempi osuus. SAD:tä sairastavilla lapsilla on lisääntynyt herkkyys hengitysstimulaatiolle, jossa käytetään CO2:lla rikastettua ilmaa.
Kulttuuriset …kysymykset Kulttuurinen vaihtelu …odotuksissa eron sietokyvystä, iässä, jolloin lapset erotetaan vanhemmista, ja …odotuksissa keskinäisestä riippuvuudesta.
Sukupuoli …kysymykset Tytöt välttelevät koulunkäyntiä enemmän kuin pojat. Mutta pojat ilmaisevat pelkoa epäsuoremmin.
Suicide Risk and threats. Lisääntynyt kaikissa ahdistuneisuushäiriöissä mukaan lukien SAD.
Ehdotetut diagnostiset kriteerit vuonna 2020
Pitkittynyt suruhäiriö (PGD): Kirjoitushetkellä DSM on hyväksynyt tässä esitetyn iteraation edellyttäen, että siinä on otettu huomioon ainoastaan 40 päivän julkisessa kuulemisessa esitetyt kommentit. Tämä on nyt päättynyt, ja odotamme lopullista hyväksyntää sekä mahdollisia lisämuutoksia.
PGD:n diagnostiset kriteerit
Surevan läheisen henkilön kuolema vähintään 12 kuukautta aiemmin.
Kuoleman jälkeen on ilmennyt surureaktio, jolle on ominaista voimakas kaipuu/pitkäaikainen haikeus kuolleen henkilön perään tai vainajan ajatusten tai muistojen mieleen painottuminen. Tätä reaktiota on esiintynyt kliinisesti merkittävässä määrin lähes päivittäin vähintään viimeisen kuukauden ajan.
Kuoleman seurauksena vähintään kolmea seuraavista oireista on esiintynyt kliinisesti merkittävässä määrin lähes päivittäin vähintään viimeisen kuukauden ajan:
1.Identiteetin häiriintyminen (esim. tunne siitä, että osa itsestä on kuollut)
2.Merkittävä epäuskon tunne kuolemasta
3.Muistutusten välttäminen siitä, että henkilö on kuollut
4.Voimakas emotionaalinen kipu (esim, viha, katkeruus, suru), joka liittyy kuolemaan
5.Vaikeudet jatkaa elämää (esim. ongelmat ystävien kanssa, kiinnostuksen kohteiden tavoittelu, tulevaisuuden suunnittelu)
6.Emotionaalinen turtumus
7.Tunne siitä, että elämä on merkityksetöntä
8.Voimakas yksinäisyys (esim, tunne yksinäisyydestä tai irrallisuudesta muista)
D.Häiriö aiheuttaa kliinisesti merkittävää ahdistusta tai haittaa sosiaalisessa, ammatillisessa tai muussa tärkeässä toiminnassa.
E.Surureaktion kesto ylittää selvästi yksilön kulttuurissa ja kontekstissa odotettavissa olevat sosiaaliset, kulttuuriset tai uskonnolliset normit.
F.Oireita ei voida paremmin selittää jollain muulla mielenterveyden häiriöllä.
DSM:n tutkijalautakunta päätteli, että oli vahvaa näyttöä siitä, että: tämä ehdotettu kategoria vastasi mielenterveyden häiriön määritelmää; se osoitti huomattavaa näyttöä pätevyydestä; oli vahvaa näyttöä kliinisestä käyttökelpoisuudesta; sillä oli hyvä diskriminoiva validiteetti; ja näytti siltä, että yksittäisiä kriteerejä voitiin soveltaa hyvällä testin ja uusintatestin luotettavuudella. Lisäksi lautakunta katsoi, että tiedot tukivat vahvasti 3/8 oireen raja-arvoa C-kriteerin osalta ja että ennen diagnoosin tekemistä oli oltava kulunut 12 kuukautta kuolemantapauksen jälkeen.
Eettiset kysymykset
Sairastuneet ovat jo valmiiksi huolissaan mielenterveydestään, ja Dyregrovin tutkimus viittaa siihen, että psykiatrinen diagnoosi ei suinkaan järkytä heitä, vaan heidät ja heidän perheensä rauhoittaa se, että heillä on tunnettu sairaus, jonka hoito on mahdollista, ja että he eivät ole psykoottisia (”sekoamassa”). Mielestäni diagnoosin ja hoidon edut ovat yleensä suuremmat kuin kaikkien psykiatristen diagnoosien aiheuttama leimautuminen. Sairaus voi myös herättää myötätuntoa, ja perheet hylkäävät tai tuomitsevat sairastuneita nykyistä epätodennäköisemmin siitä, että he ovat ”heikkoja” tai ”riippuvaisia”. Myös lääkärit ovat todennäköisemmin kiinnostuneita potilaasta ja huolehtivat siitä, että monilla alueilla, joilla ei ole asianmukaisia palveluja sureville, niitä otetaan käyttöön. Jos PTSD:stä voidaan ottaa mallia, PGD:n sisällyttäminen DSM:ään houkuttelee paljon enemmän tutkimusta kuin tähän mennessä on tehty ja varmistaa, että diagnostisten kriteerien mahdollisia heikkouksia parannetaan.
DSM-5 sisältää SAD:n lapsuuden ja aikuisuuden häiriönä. Oma tutkimukseni epävarmojen kiintymyssuhteiden ja menetysreaktioiden välisestä suhteesta, erityisesti niiden, jotka altistavat estyneelle ja pitkittyneelle surulle, osoittautui erittäin merkitykselliseksi surun komplikaatioiden ymmärtämisen kannalta . Osoitin korrelaation lapsuudessa esiintyvän eroahdistuksen ja aikuisiän pitkittyneen surun välillä, ja Vanderwerker ym. vahvistivat tämän havainnon. Tämä antaa meille vielä yhden selityksen PGD:lle ja toisen mahdollisuuden saada hoitoa niille PGD-tapauksille, jotka johtuvat SAD:sta. Tuntuu järkevältä tunnustaa, että kuolema aiheuttaa eroa ja myös tunnustaa, että kuoleman aiheuttama ero on yksi monista syistä, jotka aiheuttavat ongelmia surussa.
Hoidot
DSM:ssä on kyse vain diagnoosista eikä hoidosta. Se on suunnattu ensisijaisesti lääkäreille, joita voidaan nyt rohkaista parantamaan surevien ihmisten hoitoa, kehittämään hoitomenetelmiä ja työskentelemään tiiviimmin ei-lääketieteellisten hoitajien kanssa.
PGD:n viimeaikaisia hoitomuotoja, jotka ovat läpäisseet satunnaisjakotutkimusten testin, ovat muun muassa Shear K, et al. , Boelen, et al. ja Rosner, et al. Shearin terapiaan kuuluu johdantovaihe, jonka aikana terapeutti antaa tietoa normaalista ja komplisoituneesta surusta ja kuvaa kaksoisprosessimallin. Keskivaiheessa tutkittiin molempia orientaatioita ja tehtiin harjoituksia, muun muassa ”revisiting-harjoituksia”, joissa potilas kertoi tarinan menetetyn henkilön kuolemasta ja suhteutti sen ahdistuksen tasoon. Nämä harjoitukset nauhoitettiin ja toistettiin istuntojen välillä. Näiden istuntojen aikana käsiteltiin myös menetysorientaatiota kuvitteellisten keskustelujen muodossa kuolleen henkilön kanssa, ja tavoitteena oli herättää myönteisiä tunteita. Palauttamisorientaatiota käsiteltiin rohkaisemalla potilasta asettamaan tavoitteita ja määrittelemään tapoja työskennellä niiden saavuttamiseksi. Loppuvaiheessa tarkasteltiin edistymistä, tunnustettiin saavutukset ja sovittiin uusista tavoitteista. Boelen, ym. käyttivät kognitiivista uudelleenjärjestelyä ja altistusterapiaa ja Rosner, ym. , integroivaa kognitiivista käyttäytymisterapiaa.