El Manual Estadístico de Diagnóstico de los Trastornos Mentales volumen 5 (DSM-5) es el influyente libro de texto publicado en 2013, por la Asociación Americana de Psiquiatría, como guía para el diagnóstico psiquiátrico. Ayuda a garantizar que los médicos sean coherentes en el uso de los términos de diagnóstico.
En una sección importante titulada «Definición de un trastorno mental» afirma «Una respuesta esperable o culturalmente aprobada a un factor de estrés o pérdida común, como la muerte de un ser querido, no es un trastorno mental». Dicho esto, hay al menos tres lugares en el DSM-5 que son relevantes para aquellos que proporcionan ayuda a las personas en duelo.
– La aclaración detallada de la diferencia entre Depresión Mayor y Duelo.
– El reconocimiento de que el «Trastorno de Ansiedad por Separación», antes reconocido en la infancia, puede ahora diagnosticarse en la vida adulta.
– La inclusión en las Condiciones para Estudio Adicional de un posible nuevo diagnóstico de ‘Trastorno de Duelo Complejo Persistente’ (PCBD).
Desde que se publicó el DSM5 en 2013 se ha llevado a cabo una gran cantidad de investigación y debate. Como resultado, el PCBD ha sido modificado y renombrado como Trastorno de Duelo Prolongado (PGD).
Depresión mayor tras el duelo
Desde hace tiempo se reconoce que los episodios de TDM y PA pueden ser desencadenados por una gran variedad de estreses importantes. Con el fin de reducir el riesgo de confundir el duelo con la depresión mayor, las ediciones anteriores del DSM han excluido el diagnóstico de depresión mayor por primera vez durante los primeros seis meses después del duelo, mientras que permiten que se haga después de otros tipos de pérdida. Los críticos han señalado que la depresión mayor grave puede ser desencadenada por el duelo e incluso puede ser causa de suicidio. Es ilógico e injusto privar a las personas deprimidas de los privilegios del diagnóstico y el tratamiento médico simplemente porque han sufrido un duelo. En el DSM-5 se ha eliminado esta exclusión.
«Las respuestas a una pérdida significativa pueden incluir los sentimientos de tristeza intensa, la rumiación sobre la pérdida, el insomnio, la falta de apetito y la pérdida de peso… que se asemejan a un episodio depresivo mayor (EDM)».
| Distinguir el duelo de los episodios depresivos mayores. | |
| Duelo | Episodio depresivo mayor |
| Puede sentirse vacío y perdido | Estado de ánimo depresivo persistente e incapacidad para anticipar la felicidad o el placer. |
| Disminuye en intensidad a lo largo de días o semanas y se produce en oleadas, las llamadas «punzadas de dolor» …asociadas a pensamientos o recuerdos del fallecido. | Más persistente la mayor parte del día, todos los días |
| Cualquier ideación autodespectiva suele implicar fallos percibidos con respecto al fallecido | Autocríticarumiaciones críticas y pesimistas y sentimientos de inutilidad |
| Cualquier pensamiento sobre la muerte o el morir se centra en el fallecido y posiblemente en «unirse a él» | Cualquier pensamiento de este tipo se centra en acabar con la propia vida debido a sentimientos de inutilidad, de no merecer la vida, o de ser incapaz de afrontar el dolor de la depresión. |
Esto muestra las características diagnósticas que distinguen el MDE que surge tras el duelo del duelo normal. Para más detalles debe consultarse el libro de texto del DSM-5. Cabe señalar que estos criterios están bien respaldados por muchas investigaciones cuidadosas. De hecho, una de las razones por las que el DSM es respetado en el campo de la medicina es precisamente eso, que está basado en la evidencia, no en el capricho de los profesionales individuales, aunque sean veteranos.
Se ha sugerido que la eliminación de la «exclusión del duelo» dará lugar precisamente a la confusión que el DSM pretende evitar. Aunque puede haber algunos médicos para los que esto sea cierto, la depresión mayor es una de las condiciones psiquiátricas más comunes que se ven en la práctica médica y todos los médicos deberían saber cómo diagnosticarla. La existencia del DSM ayuda a garantizar esto y proporciona pruebas autorizadas que pueden utilizarse en casos de negligencia médica.
Trastorno de ansiedad por separación
En el DSM-5 el Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS) es una subcategoría de los Trastornos de Ansiedad, todos los cuales se caracterizan por el miedo («…la respuesta emocional a una amenaza inminente real o percibida») o la ansiedad («…la anticipación de una amenaza futura») «y las alteraciones conductuales relacionadas».
Se incluye aquí por tres razones, 1) a menudo se desencadena por la pérdida de una persona vinculada, 2) es un precursor frecuente del trastorno de duelo prolongado 3) y la angustia por separación es una característica distintiva de la «punzada» del duelo.
Criterios diagnósticos del TAS
A) Miedo o ansiedad excesivos e inapropiados para el desarrollo en relación con la separación de las personas a las que el individuo está unido, evidenciado por al menos tres de los siguientes aspectos:
1. Angustia recurrente y excesiva al anticipar o experimentar la separación del hogar o de las principales figuras de apego.
2. Preocupación persistente y excesiva por la pérdida de las principales figuras de apego o por posibles daños a las mismas, como enfermedades, lesiones, desastres o la muerte.
3. Preocupación persistente y excesiva por experimentar un acontecimiento adverso que provoque la separación de una figura de apego (por ejemplo, perderse, ser secuestrado…)
4. Renuencia o rechazo persistente a salir, fuera de casa, a la escuela, al trabajo o a cualquier otro lugar por miedo a la separación.
5. Miedo o reticencia persistente y excesiva a estar solo o sin las principales figuras de apego.
6. Reticencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a ir a dormir sin la figura de apego.
7. Pesadillas repetidas con el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (por ejemplo, dolores de cabeza, de estómago, náuseas y vómitos) cuando se produce o se anticipa la separación de las principales figuras de apego.
B) El miedo, la ansiedad o la evitación son persistentes, durando al menos 4 semanas en los niños y normalmente 6 meses en los adultos.
C) La alteración causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro en el funcionamiento social, académico, laboral o en otras áreas importantes.
D) …no se explica mejor por otro trastorno mental…
Prevalencia: En adultos en EEUU 0,9%-1,9%, en niños c,4%. Más frecuente en mujeres que en varones en la comunidad.
Desarrollo y curso La ansiedad por separación es normal en la primera infancia y la tolerancia a la separación aumenta con la edad y es un signo de seguridad del apego. En los adultos, el trastorno de ansiedad por separación puede limitar la capacidad de la persona que lo padece para hacer frente a los cambios de circunstancias (por ejemplo, mudarse, casarse). …típicamente se preocupa en exceso por la descendencia y los cónyuges… la sobreprotección parental, la comprobación y la intrusión.
Factores de riesgo y pronóstico
A menudo se desarrolla después de un estrés vital, especialmente una pérdida (por ejemplo, la muerte de un familiar o una mascota…). La sobreprotección e intrusividad de los padres puede estar asociada con el TAE.
Herencia genética y fisiológica …73% en una muestra comunitaria de gemelos de seis años, con tasas más altas en las niñas. Los niños con TAE muestran una mayor sensibilidad a la estimulación respiratoria con aire enriquecido con CO2.
Temas Variación cultural en …las expectativas de tolerancia a la separación, la edad de separación de los niños de los padres y …las expectativas de interdependencia.
Temas de género Las niñas evitan la escuela más que los niños. Pero los chicos son más indirectos en la expresión del miedo.
Riesgo de suicidio y amenazas. Aumento en todos los trastornos de ansiedad, incluido el TAS.
Criterios diagnósticos propuestos en 2020
Trastorno de Duelo Prolongado (TDP): En el momento de redactar este artículo, la iteración que se ofrece aquí ha sido aprobada por el DSM, sujeta únicamente a la consideración de los comentarios realizados en una consulta pública de 40 días. Ésta ha finalizado y estamos a la espera de la aprobación final junto con cualquier otra modificación.
Criterios diagnósticos del PGD
La muerte de una persona cercana al doliente al menos 12 meses antes.
Desde la muerte, ha habido una respuesta de duelo caracterizada por un intenso anhelo/anhelo por la persona fallecida o una preocupación con pensamientos o recuerdos de la persona fallecida. Esta respuesta ha estado presente en un grado clínicamente significativo casi todos los días durante al menos el último mes.
Como resultado de la muerte, se han experimentado al menos 3 de los siguientes síntomas en un grado clínicamente significativo, casi todos los días, durante al menos el último mes:
1.Perturbación de la identidad (p. ej., sensación de que una parte de uno mismo ha muerto)
2.Marcada sensación de incredulidad sobre la muerte
3.Evitación de los recordatorios de que la persona ha muerto
4.Dolor emocional intenso (p. ej, rabia, amargura, pena) relacionado con la muerte
5.Dificultad para seguir adelante con la vida (p. ej., problemas para relacionarse con los amigos, perseguir intereses, planificar el futuro)
6.Entumecimiento emocional
7.Sensación de que la vida no tiene sentido
8.Soledad intensa (es decir, sentirse solo o alejado de los demás)
D.La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en el ámbito social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
E.La duración de la reacción de duelo excede claramente las normas sociales, culturales o religiosas esperadas para la cultura y el contexto del individuo.
F.Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental.
El panel de investigación del DSM concluyó que existían pruebas sólidas de que: esta categoría propuesta cumplía con la definición de trastorno mental; manifestaba pruebas sustanciales de validez; existían pruebas sólidas de utilidad clínica; tenía una buena validez discriminante; y parecía que los criterios individuales podían aplicarse con una buena fiabilidad test-retest. Además, el panel encontró que los datos apoyaban firmemente un punto de corte de 3/8 síntomas para el Criterio C, y que se indicaba una duración de 12 meses después del duelo antes de hacer el diagnóstico.
Cuestiones éticas
Los afectados ya se preocupan por su salud mental y la investigación de Dyregrov sugiere que, lejos de sentirse molestos por un diagnóstico psiquiátrico, ellos y sus familias se sienten tranquilos al saber que tienen una enfermedad conocida para la que es posible el tratamiento y que no están psicóticos («volviéndose locos»). En mi opinión, los privilegios del diagnóstico y el tratamiento suelen ser mayores que el estigma al que se enfrenta todo diagnóstico psiquiátrico. La enfermedad también puede suscitar simpatía y es menos probable que las familias rechacen o juzguen a los enfermos por ser «débiles» o «dependientes» que en la actualidad. Los médicos también son más propensos a interesarse por el paciente y, en las muchas zonas en las que no existen servicios adecuados para los afligidos, a asegurarse de que se introduzcan. Si el TEPT sirve de algo, la inclusión del DGP en el DSM atraerá mucha más investigación de la que se ha llevado a cabo hasta la fecha y garantizará la mejora de cualquier debilidad en los criterios de diagnóstico.
El DSM-5 incluye el TAS como un trastorno de la infancia y la edad adulta. Mi propia investigación sobre la relación entre los apegos inseguros y las respuestas a la pérdida, en particular las que predisponen a un duelo inhibido y prolongado, demostró ser muy relevante para la comprensión de las complicaciones del duelo . He demostrado una correlación entre la ansiedad de separación en la infancia y el duelo prolongado en la vida adulta, un hallazgo que fue confirmado por Vanderwerker, et al. Esto nos proporciona otra explicación para el DGP y otra oportunidad para obtener un tratamiento para los casos de DGP que surgen del TAS. Parece de sentido común reconocer que la muerte causa separación y también reconocer que la separación por la muerte es una de las muchas causas de problemas en el duelo.
Tratamientos
El DSM sólo se ocupa del diagnóstico y no se ocupa del tratamiento. Está dirigido principalmente a los profesionales de la medicina, que ahora pueden ser alentados a mejorar su atención a las personas en duelo, a desarrollar métodos de tratamiento y a trabajar más estrechamente con los cuidadores no médicos.
Las terapias recientes para el DGP que han pasado la prueba de los estudios de asignación aleatoria incluyen a Shear K, et al. , Boelen, et al. , y Rosner, et al. . La terapia de Shear incluye una fase introductoria durante la cual el terapeuta proporciona información sobre el duelo normal y complicado y describe el modelo de proceso dual. En la fase intermedia, se examinan ambas orientaciones y se realizan ejercicios, incluyendo «ejercicios de revisitación» en los que el paciente cuenta la historia de la muerte de la persona perdida y la relaciona con el nivel de angustia. Estos ejercicios se grababan y se reproducían entre sesiones. La orientación hacia la pérdida también se abordó durante estas sesiones, en forma de conversaciones imaginarias con la persona fallecida, con el objetivo de evocar emociones positivas. La orientación de restauración se abordó animando al paciente a establecer objetivos e identificar formas de trabajar para conseguirlos. En la fase final, se revisaron los progresos, se reconocieron los logros y se acordaron nuevos objetivos. Boelen, et al. , utilizaron la reestructuración cognitiva y la terapia de exposición y Rosner, et el. , una terapia cognitivo-conductual integradora.