Mark J. Spoonamore, M.D.

Überblick

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische Erkrankung, die etwa 1 % der US-Bevölkerung betrifft. RA ist eine Autoimmunerkrankung, die zu einer Entzündung und Zerstörung des Synovialgewebes (spezielle Zellen und Gewebe, die die Auskleidung bilden) der Gelenke im Körper führt. Die RA kann fast alle Gelenke des Körpers betreffen, vor allem wenn die Menschen älter werden. Obwohl die RA die Gelenke der Hände und Beine betrifft, was die Funktion und Beweglichkeit stark einschränken kann, sind Menschen mit einer ausgeprägten Erkrankung der Wirbelsäule zusätzlich zu den Problemen mit Schmerzen, Beweglichkeit und Funktion auch dem Risiko neurologischer Schäden wie Querschnittslähmung ausgesetzt. Rheumatische Erkrankungen der Wirbelsäule treten am häufigsten in drei Regionen auf und verursachen unterschiedliche klinische Probleme. Bei der ersten handelt es sich um die Basilarinvagination (auch Schädelsetzung oder obere Odontoidwanderung genannt), eine Erkrankung, bei der sich der Schädel durch arthritische Zerstörung an der Schädelbasis in die Wirbelsäule „setzt“ und das Rückenmark zwischen dem Schädel und dem ersten Halswirbel einklemmt. Die zweite und am häufigsten auftretende Erkrankung ist die atlanto-axiale Instabilität. Eine Synovitis und Erosion des Gelenks und der Bänder, die den ersten (Atlas) und den zweiten (Axis) Halswirbel verbinden, verursachen eine Instabilität des Gelenks, die zu einer Verrenkung und Kompression des Rückenmarks führen kann. Darüber hinaus kann sich an dieser Stelle auch ein Pannus (lokale Masse/Schwellung von rheumatischem Synovialgewebe) bilden, der eine noch stärkere Kompression des Rückenmarks verursacht. Das dritte klinische Szenario wird als subaxiale Subluxation bezeichnet und beinhaltet eine knöcherne und ligamentäre Zerstörung der unteren Halswirbel (C3-C7), die eine Instabilität und/oder Spinalkanalstenose verursacht.

Ursachen

Die genaue Ursache der rheumatoiden Arthritis ist unbekannt. Es handelt sich um eine Krankheit, die das körpereigene Immunsystem beeinträchtigt und als Autoimmunerkrankung angesehen wird. Bei der rheumatoiden Arthritis greift das körpereigene Immunsystem (weiße Blutkörperchen und Antikörper) die normalen Synovialzellen und das Gewebe der Gelenke an. Im Anfangsstadium der rheumatoiden Erkrankung kommt es zu Schmerzen, Schwellungen, Wärmegefühl und Steifheit in den betroffenen Gelenken. Im zweiten Krankheitsstadium kommt es zu einer Überwucherung oder Verdickung der Synovialis (Pannus genannt). Im dritten Krankheitsstadium kommt es zu einer enzymatischen Zerstörung der Knochen und Knorpel der Gelenke, was in der Regel zu erheblichen Gelenkschmerzen, Fehlstellungen, Steifheit und Instabilität führt.

Symptome

Die rheumatoide Arthritis kann jedes Gelenk betreffen, beginnt aber meist in den kleinen Gelenken der Hand und der Finger. Mit der Zeit sind immer mehr Gelenke betroffen, auch die Wirbelsäule. Nach der Erstdiagnose gibt es kein bestimmtes Muster dafür, wie schnell die Krankheit fortschreitet, welche Gelenke betroffen sind oder wie stark diese Gelenke betroffen sind. Patienten mit einer Beteiligung der Halswirbelsäule können leichte oder starke Nackenschmerzen sowie neurologische Auffälligkeiten wie Schwäche, Taubheitsgefühl oder Darm-/Blasenfunktionsstörungen haben. Eine schwere rheumatische Erkrankung der Halswirbelsäule kann zu Schwierigkeiten oder Unfähigkeit zu gehen und zu einer verminderten Funktion und Koordination der Arme und Hände führen. Zusätzlich zu den neurologischen Symptomen und Gelenkschmerzen/-funktionsstörungen haben die Patienten häufig konstitutionelle Symptome wie leichtes Fieber, Müdigkeit, Unwohlsein, Steifheit, Schwäche und/oder Appetitlosigkeit.

Physikalische Befunde

Schwellungen und Verformungen der kleinen Gelenke der Hände und Finger sind die häufigsten körperlichen Befunde bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, insbesondere wenn die Erkrankung fortgeschritten ist. Zu den Anzeichen für eine Beteiligung der Halswirbelsäule gehören Empfindlichkeit und eingeschränkte Beweglichkeit des Halses. Die neurologische Untersuchung ist im Allgemeinen normal, solange die Erkrankung der Halswirbelsäule nicht fortgeschritten ist. Wenn die Patienten eine Kompression des Rückenmarks entwickeln, wird eine Hyperreflexie festgestellt. Positive Spezialtests wie der Test auf Klonus, schnelle Handwechselbewegungen und das Hoffman-Zeichen weisen auf eine Myelopathie hin.

Bildgebende Untersuchungen

Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule sind unerlässlich, um Patienten mit rheumatoider Arthritis angemessen zu beurteilen. Die Röntgenbilder zeigen die Gesamtausrichtung der Wirbelsäule und ob es eine offensichtliche kraniale Setzung oder Instabilität gibt. Da es oft schwierig ist, die detaillierte knöcherne Anatomie an der Schädelbasis sichtbar zu machen, wird eine Computertomografie (CT) mit Kontrastmittel (Injektion von Farbstoff in den Schädelsack) angeordnet. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) ist nützlich, um den Schweregrad einer Nervenkompression oder Rückenmarksverletzung zu beurteilen, und ermöglicht die Darstellung aller Strukturen, einschließlich der Nerven, Muskeln und Weichteile. Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule in Beugung und Streckung werden häufig angefertigt, um Anzeichen für eine Instabilität der Bänder, insbesondere auf der Ebene C1-C2, festzustellen. Bei dieser bildgebenden Untersuchung wird ein einfaches seitliches Röntgenbild (Betrachtung des Halses und des Kopfes von der Seite) angefertigt, wobei der Patient nach vorne gebeugt wird, und ein weiteres seitliches Röntgenbild, bei dem der Patient den Hals nach hinten streckt. Die beiden Röntgenbilder werden dann verglichen, um festzustellen, ob sich die Wirbelsäulenknochen übermäßig bewegen und eine Instabilität aufweisen.

Laboruntersuchungen

Laboruntersuchungen (Bluttests) werden routinemäßig durchgeführt, um die Diagnose der rheumatoiden Arthritis zu bestätigen. Am häufigsten werden Tests auf den Rheumafaktor (RF) und das antinukleäre Antigen (ANA) angeordnet. Andere Labortests können auch angeordnet werden, um Infektionen oder andere medizinische/rheumatologische Erkrankungen auszuschließen.

Diagnose

Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis kann im Allgemeinen durch eine gründliche Anamnese und eine detaillierte körperliche Untersuchung gestellt werden. Die Diagnose wird durch spezifische Labortests, wie oben beschrieben, bestätigt. Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule und zusätzliche bildgebende Untersuchungen (MRT, CT) sind in der Regel erforderlich, um festzustellen, ob die Krankheit die Halswirbelsäule befällt, und um den Schweregrad zu beurteilen.

Behandlung

Die allgemeine Behandlung der rheumatoiden Arthritis wird in der Regel von einem Rheumatologen oder einem Hausarzt durchgeführt. Patienten mit Erkrankungen der Halswirbelsäule werden in der Regel von Wirbelsäulenchirurgen behandelt, die über eine fortgeschrittene Ausbildung in Halswirbelsäulenchirurgie und rheumatologischen Erkrankungen verfügen. Patienten mit Erkrankungen der Halswirbelsäule, die keine Instabilität oder Stenose aufweisen, können in der Regel mit medizinischen (nicht-operativen) Behandlungen behandelt werden, sollten aber weiterhin regelmäßig von einem Wirbelsäulenchirurgen betreut werden. Die üblichen medizinischen Behandlungen für rheumatoide Arthritis sind im Folgenden aufgeführt.

• Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente – Ibuprofen usw.
• Analgetika – Acetoaminophen, Hydrocodon, usw.
• Glukokortikoide (Steroide) – Prednison usw.
• Disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) – Methotrexat, Sulfasalizin, Gold usw.
• Biologic response modifiers – Etanercepts, Infliximab usw.
• Protein-A-Immunadsorptionstherapie – Entfernung von Antikörpern aus dem Blut

Wenn ein Patient mit rheumatoider Arthritis eine zervikale Instabilität und/oder eine Spinalstenose mit Myelopathie entwickelt, wird ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen. Ziel des chirurgischen Eingriffs ist es, die Wirbelsäule zu stabilisieren und die Kompression des Rückenmarks zu beseitigen, um die Schmerzen und das Funktionsniveau des Patienten zu verbessern sowie eine weitere Verschlechterung der Funktion und eine Verschlimmerung der Schmerzen zu verhindern. Ein Patient mit isolierter kranialer Setzung und/oder atlanto-axialer Instabilität ohne Rückenmarkskompression kann mit einer posterioren (hinteren) okzipital-zervikalen Fusion mit Instrumentierung behandelt werden. Bei Patienten mit schwerer anteriorer (vorne am Hals) Rückenmarkskompression durch einen Pannus am C1-C2-Gelenk ist jedoch eine transorale Dekompressionsoperation in Kombination mit einer posterioren okzipital-zervikalen Fusion mit Instrumentierung angezeigt. Bei Patienten mit subaxialer Subluxation kann eine Instabilität oder eine Stenose oder beides vorliegen. Die Behandlungsmöglichkeiten hängen vom klinischen und röntgenologischen Bild des jeweiligen Patienten ab. Patienten mit subaxialer Instabilität benötigen möglicherweise nur eine Wirbelsäulenversteifung. Patienten mit Stenose und Myelopathie benötigen eine chirurgische Dekompression und häufig auch eine Fusion. Wenn der größte Teil des Drucks von Osteophyten im vorderen Bereich der Wirbelsäule ausgeht, kann eine anteriore Korpektomie mit Verstrebungsimplantat und Fusion in Betracht gezogen werden. Wenn der Großteil der Kompression durch eine Ligamentum flavum-Hypertrophie im hinteren Teil der Wirbelsäule verursacht wird, kann eine Laminektomie oder Laminaplastie durchgeführt werden. Gelegentlich ist bei Patienten mit schwerer, mehrstufiger Stenose und Instabilität sowohl eine vordere (anteriore) als auch eine hintere (posteriore) Halswirbelsäulenoperation erforderlich, um die Wirbelsäule angemessen zu dekomprimieren und zu stabilisieren. Im Allgemeinen wird zusätzlich zur Dekompressionskomponente immer eine Halswirbelsäulenversteifung erforderlich und empfohlen. In der Regel wird ein Wirbelsäuleninstrumentarium verwendet, um eine sofortige Stabilität zu erreichen und die Fusionsrate (Knochenheilung und Zusammenwachsen) zu erhöhen. Bei Rheumapatienten mit zervikaler Instabilität und/oder neurologischen Funktionsstörungen, die chirurgisch behandelt werden, ist eine höhere Besserungsrate zu verzeichnen als bei Patienten, die nicht chirurgisch behandelt werden. Eine sorgfältige präoperative Beurteilung und ein sensibles perioperatives und postoperatives Management sind jedoch besonders wichtig, um den Erfolg zu sichern und Komplikationen zu vermeiden.

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