Die Dekanülierung bei tracheostomierten Patienten ist der letzte Schritt zur Befreiung von der Beatmung. Trotz der Bedeutung dieses Schrittes gibt es kein allgemein anerkanntes Protokoll für die Dekanülierung, was diesen wichtigen Übergang erschwert. Um die Aufmerksamkeit auf die verschiedenen Praktiken bei der Dekanülierung von Trachealkanülen zu lenken, haben wir beschlossen, diese systematische Übersicht zu erstellen. Die wichtigste Erkenntnis aus dieser Übersichtsarbeit ist, dass es keine randomisierte kontrollierte Studie zu diesem kritischen Thema gibt. Es gibt mehrere individualisierte, nicht vergleichbare und nicht validierte Dekanülierungsprotokolle. Eine verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie, die entweder eine protokollierte und eine nicht protokollierte (übliche Praxis) Dekanülierung vergleicht oder zwei verschiedene Dekanülierungsprotokolle vergleicht, ist jedoch dringend erforderlich.
Nach der Feststellung der Unversehrtheit des Sensoriums basiert die weitere Identifizierung der Dekanülierungsbereitschaft des Patienten meist auf der Beurteilung von Husten und Schlucken. In den meisten Fällen beruhen diese Beurteilungen auf dem subjektiven klinischen Eindruck des Arztes, der zum Zeitpunkt der Dekanülierung nicht unbedingt der erfahrenste sein muss. Dies ist eine vermeidbare Lücke in der Versorgung tracheostomierter Patienten. Vielbeschäftigte Abteilungen und vielbeschäftigte Ärzte können sich nur wenig Zeit für diesen Übergang nehmen. Eine protokollierte Dekanülierung kann unserer Meinung nach die Konsistenz und Objektivität der Versorgung gewährleisten.
Wie aus den in unsere systematische Übersichtsarbeit einbezogenen Studien ersichtlich ist, waren die Bewertungen meist subjektiv, obwohl auch objektive FEES und Husten mit PCF oder PIF versucht wurden. Die endoskopische Bewertung des Schluckens ist zwar technisch anspruchsvoll, bietet aber eine objektive Beurteilung. Die Studien, die diesen Ansatz unterstützen, sind jedoch begrenzt. Nur in zwei von 18 Studien wurde eine faseroptische endoskopische Beurteilung der Stimmbänder und/oder des Schluckens vor der Dekanülierung durchgeführt. Warnecke T et al. führten in ihrer Studie einen obligatorischen FEES-Schritt in ihrem Dekanülierungsprozess durch. In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Studie von Cohen et al. wurde vor der sofortigen Dekanülierung eine dreistufige endoskopische Bestätigung der Stimmbandbeweglichkeit und der normalen Supraglottis festgestellt. Er betrachtete die sofortige Dekanülierung als eine sicherere und kürzere Alternative für die Entwöhnung tracheotomierter Patienten im Vergleich zur traditionellen Dekanülierung. Wenn so viele Dekanülierungen ohne FEES durchgeführt werden können, muss geklärt werden, welchen zusätzlichen Nutzen dieser technisch anspruchsvolle Schritt gegenüber der klinischen Schluckevaluation (CSE) bietet. Graves et al. kamen ebenfalls zu dem Schluss, dass die Erfolgsquote ohne faseroptische Untersuchung vor der Dekanülierung von Langzeit-MV-Patienten gut ist. Bevor die FEES in ein Dekanülierungsprotokoll aufgenommen wird, muss sichergestellt werden, dass sie verfügbar ist und über die nötige technische Kompetenz verfügt.
Auch die subjektive Beurteilung des Hustens ist die übliche Norm. Nur Bach et al. (1996), Ceriana et al. (2003), Chan LYY et al. (2010) und Guerlain J et al. (2015) verwendeten ein objektives Maß für einen wirksamen Husten, um über eine Dekanülierung zu entscheiden. PCF, MEP und PIF sind allesamt Parameter, die von diesen Forschern als Maß für einen effektiven Husten verwendet werden. Die Überlegenheit des einen gegenüber dem anderen ist jedoch unentschieden.
Die gewählte Methode der Dekanülierung ist ebenfalls unterschiedlich. Während einige Autoren die TT-Okklusion nach der Verkleinerung auf einen gefensterten oder nicht gefensterten Tubus bevorzugten, verschlossen andere den TT sofort ohne Verkleinerung, während einige den TT abrupt entfernten. Die Wahl der Methode richtet sich nach der Verträglichkeit des Verfahrens für den Patienten und nach der Erfahrung des Arztes. Es gibt keine universell akzeptierte Methode. Diskrepanzen bestehen auch hinsichtlich des Beobachtungszeitraums, vor dem die Dekanülierung als erfolgreich angesehen wird. Wahrscheinlich spielt eine Kombination von Faktoren wie die Dauer der MV vor der Dekanülierung, die Antizipation neuromuskulärer Ermüdung aufgrund der respiratorischen Arbeitsbelastung und der Schutz der Atemwege eine Rolle.
Die selbst eingestandenen Einschränkungen der eingeschlossenen Studien sind in Tabelle 2 dargestellt. Spezifische Krankheitsgruppe, geringe Stichprobengröße, retrospektives Design und nicht standardisierte, nicht protokollierte und nicht validierte Methode der Dekanülierung sind die wichtigsten Limitationen der eingeschlossenen Studien. Vor allem aber stellt das Fehlen einer randomisierten, kontrollierten Studie zu diesem Aspekt der Pflege eine große Hürde dar. Die zuvor veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit zur Dekanülierung von Tracheostomien stammt von Santus P et al. aus dem Jahr 2014. In unsere systematische Übersichtsarbeit wurden 10 dieser Studien aufgenommen, abgesehen von der Hinzufügung weiterer 8. Während er die primären und sekundären Ergebnisse der eingeschlossenen Studien verglich, ist unsere Übersichtsarbeit wesentlich umfassender, da sie die relevanten Details von 18 Studien in einer übersichtlichen tabellarischen Form enthält. In unserer systematischen Übersicht wird auch das Q-Coh-Tool zur Bewertung der methodischen Qualität der eingeschlossenen Kohortenstudien verwendet. Da keine der eingeschlossenen Studien die gewünschte Qualität aufweist, kann die Notwendigkeit einer randomisierten kontrollierten Studie zur Dekanülierung nicht genug betont werden. Unsere systematische Übersichtsarbeit weist jedoch auch einige Einschränkungen auf. Wir haben keine anderen Datenbanken wie Google Scholar, Scopus oder EMBASE durchsucht und auch keine nicht englischsprachigen Artikel einbezogen.
Unser protokollierter Dekanülierungsalgorithmus (Abb. 2) umfasst eine einfach zu handhabende Checkliste für die Bewertung von Patienten, die für eine Dekanülierung geeignet sind. Die Screening-Checkliste umfasst die Beurteilung der Unversehrtheit des Sensoriums, der Sekretcharakteristika sowie der Notwendigkeit und Häufigkeit des Absaugens, der Wirksamkeit des Schluckens und Hustens, der Durchgängigkeit der Atemwege und der erfolgreichen Durchführung eines verlängerten Spontanatemversuchs (SBT). Der Patient sollte bei Bewusstsein und orientiert sein und in der Lage sein, die Atemwege offen zu halten. Die Sekrete sollten für den Patienten leicht zu handhaben sein und die Häufigkeit des Absaugens sollte weniger als 4 in den letzten 24 Stunden betragen. Der Patient muss in der Lage sein, Flüssigkeiten/Semisole ohne Aspirationsgefahr zu schlucken, einen ausreichenden Husten mit einer guten exspiratorischen Spitzenflussrate (PEFR) (>160 L/min) haben und in der Lage sein, einen offenen Atemweg zu bewahren. Die Durchgängigkeit der Atemwege kann am Krankenbett beurteilt werden, indem einfach die Manschette entleert und der TT mit einem behandschuhten Finger verschlossen wird, um die Phonation des Patienten zu testen. Bei Patienten mit längerer MV von mehr als 4 Wochen sollte die Dauer der erfolgreichen SBT vorzugsweise 48 Stunden oder mehr betragen. Nach der anfänglichen Screening-Checkliste richtet sich die Entscheidung über die Dekanülierungstechnik nach der Dauer der MV und dem Vorliegen einer neuromuskulären Schwäche. Patienten mit einer MV von weniger als 4 Wochen und ohne Verdacht auf eine neuromuskuläre Schwäche werden einem Verkorkungsversuch unterzogen. Bei diesem Versuch wird der vorhandene TT nach dem Ablassen der Manschette blockiert, gefolgt von einer sorgfältigen Anweisung an die Krankenschwester/den Arzt am Krankenbett, die Manschette im Falle einer Atemnot wieder aufzupumpen. Je nach Verträglichkeit und Ausbleiben von Atemnot wird der TT dekanüliert. Im Falle eines fehlgeschlagenen Verkorkungsversuchs kann der TT jedoch verkleinert und blockiert werden, gefolgt von einer sorgfältigen Beobachtungszeit von einigen Stunden. Ist die Beobachtungszeit nicht mit Atemnot verbunden, kann die Dekanülierung durchgeführt werden. Bei Patienten, bei denen sowohl der Verkorkungsversuch als auch die Verkleinerung & des TT fehlgeschlagen ist und die unter Atemnot leiden, muss der TT sofort vergrößert werden, um die Beatmung wieder aufzunehmen. Die weitere Beurteilung rechtfertigt eine FOB-Untersuchung, um die Ursache des Versagens zu ergründen. Bei Patienten mit einer MV von mehr als 4 Wochen und dem Verdacht auf eine neuromuskuläre Schwäche ist die Dekanülierungstechnik die des Downsizing und der Blockierung. Im Falle eines Versagens und einer Atemnot bleibt die Vorgehensweise wie oben beschrieben. Dieses Protokoll wird derzeit in unserer Abteilung im Rahmen einer randomisierten Studie evaluiert.