De fleste af os lærte i vores faglige uddannelse, at neuroleptika forårsager bevægelsesforstyrrelser eller ekstrapyramidale symptomer (EPS).1 Neuroleptika, den ældre klasse af antipsykotiske midler, som omfatter dopaminreceptorblokerende midler (DRBA), kan forårsage tardiv dyskinesi (TD), dystoni, akathisia og parkinsonisme.
Vi lærte også, at nyere antipsykotiske midler, de såkaldte andengenerations-antipsykotika, ikke forårsager EPS. Dog er dosisrelateret EPS blevet forbundet med brug af olanzapin og risperidon (> doser på 6 mg/dag), og der er rapporteret to tilfælde af aripiprazol-induceret EPS.2,3
Så hvilke symptomer indikerer en lægemiddelinduceret bevægelsesforstyrrelse (DIMD)? Patienter med DIMD’er har vanskeligheder med social funktion, motorisk-opgaveudførelse, interpersonel kommunikation og aktiviteter i dagligdagen. De er også mindre tilbøjelige til at overholde et lægemiddelregime, hvilket gør sygdomstilbagefald og genindlæggelse på hospitalet mere sandsynlig.
Nogle DIMD’er er værre end andre. Neuroleptikainduceret TD er f.eks. i nogle tilfælde irreversibel og kan føre til funktionel svækkelse, der er så alvorlig, at patienten ikke kan ernære sig selv, tale tydeligt eller trække vejret let. Desuden løser fjernelse af det forstyrrende middel ikke altid TD.4
Mildre former af neuroleptikainduceret TD forekommer hos ca. 20 % af patienterne. I højere risikogrupper, såsom ældre patienter, kan mildere former for neuroleptikainduceret TD overstige 50 %.
DIMD’er unddrager sig ofte klinikeres diagnose, delvist fordi de ligner andre medicinske tilstande såsom restless legs syndrom, agitation eller medicinafvænning. Klinikere, der forstår de mest sandsynlige DIMD-syndere og virkningen af hver enkelt, kan bedre håndtere deres patienter. Det er også afgørende for klinikere at være opmærksomme på
- Patientens stress- og angstniveau, da begge dele kan forværre DIMD-symptomer;
- Patientens medicinhistorie; og
- Demografiske oplysninger. Ældre kvinder er mest tilbøjelige til at udvikle tardiv dyskinesi. Unge mænd oplever hyppigere dystoniske reaktioner. Ældre har større risiko for parkinsonisme og akathisia.
Klinikere skal være opmærksomme på DIMD hos alle patienter, der har taget antipsykotika. Symptomerne kan opstå inden for timer til dage (akut), uger (subakut) eller endda måneder til år (tardiv) efter eksponering.
Midlerne
De forårsagende DRBA’er omfatter:
- Haloperidol;
- Thioridazin;
- Perphenazin;
- Droperidol;
- Metoclopramid;
- Prochlorperazin; og
- Promethazin.
DIMD kan også forekomme af:
- Lithium, som kan forårsage rystelser eller chorea;
- Stimulerende midler (f.eks, amfetamin), som kan forårsage tremor, tics, dystoni og dyskinesi;
- Selektive-serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er), som kan forårsage tremor, akathisia og mulig dyskinesi, dystoni og parkinsonisme;
- Tricykliske antidepressiva (TCA’er) (f.eks, amitriptylin, nortriptylin osv.), som kan forårsage myoklonus og rysten;
- Valproinsyre, som forårsager rysten; og
- Cyclosporin A, som i en undersøgelse var impliceret i en undersøgelse som årsag til rysten og Parkinsonisme.6
Behandling
For neuroleptika kan tilbagetrækning af det forstyrrende middel føre til delvis forbedring hos omkring halvdelen af patienterne. Resultatet afhænger naturligvis af DIMD.
Det er vigtigt at opdage TD tidligt for at forbedre remissionsraten, som er omvendt relateret til lidelsens varighed og sværhedsgrad. For at behandle skal man gradvist nedtrappe patienten fra medicinen. Det kan tage helt op til to år efter ophør, før tilstanden er forsvundet af sig selv. Vurder løbende på ny, hvor meget en patient har brug for dette middel. Der kan være et andet, der er lige så effektivt, men med en lavere TD-forekomst. 7
Behandl akutte dystoniske reaktioner med et kort forløb med et potent antimuscarinisk middel som f.eks. oral, intravenøs (IV) eller intramuskulær benztropin eller diphenhydramin. Hvis patientens reaktion er livstruende, skal der anvendes IV-administration af et antimuscarinisk middel og understøttende foranstaltninger. I nogle tilfælde kan du bruge benzodiazepiner i stedet for antimuscariniske midler. Ved tardiv dystoni er forebyggelse den vigtigste behandling, da kun få farmakologiske behandlinger har dokumenteret effekt.
Forebyggelse er også nøglen til håndtering af akathisia. For at forebygge denne manifestation skal man ordinere atypiske antipsykotika eller anvende en standardiseret dosistitrering for at undgå overdreven dosiseskalering. Hos højrisikopatienter bør man overveje profylaktisk behandling med diphenhydramin eller benztropin. Andre potentielt nyttige midler omfatter benzodiazepiner, propranolol eller cyproheptadin. Ved akutte reaktioner fjernes det forårsagende middel.
Behandl lægemiddelinduceret parkinsonisme ved at trække det forårsagende middel tilbage eller reducere dosis, skifte til et atypisk antipsykotikum (hvis det er neuroleptikainduceret) og eventuelt ordinere et forsøg med amantadin, et antimuscarinisk middel, en dopaminagonist eller levodopa.
Og selv om antiemetika og konventionelle antipsykotika oftest er impliceret, forårsager andre midler også DIMD’er. For at forebygge og behandle disse lidelser skal klinikere være særligt opmærksomme på de forårsagende midler og symptomer. TH
Michele B. Kaufman, PharmD, BSc, RPh, er en registreret farmaceut med base i New York City.
- Chen JJ. Lægemiddelinducerede bevægelsesforstyrrelser. Journal of Pharmacy Practice. 2007; 20(6):415-429.
- Zacher JL, Hatchett AD. Aripiprazol-induceret bevægelsesforstyrrelse. Am J Psychiatry. 2006;163;163:160-161.
- Sajbel TA, Cheney EM, DeQuardo JR. Aripiprazol-associeret dyskinesi. Ann Pharmacother. 2005;39:200-201.
- Lee PE, Synkora K, Gill SS., et al. Antipsykotiske lægemidler og andre lægemiddelinducerede bevægelsesforstyrrelser end parkinsonisme: En befolkningsbaseret kohortestudie hos ældre voksne. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1374-1379.
- Munhoz RP, Teive HAG, Germiniani FMB et al. Bevægelsesforstyrrelser sekundært til langtidsbehandling med cyclosporin A. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(3-A)L592-596.
- Vernon, Gwen M. Drug-Induced & Tardive Movement Disorders. National Alliance for the Mentally Ill, juli 2001.www.namiscc.org/newsletters/July01/tardive.htm