Na základě dvoudenní panelové diskuse a následných revizí panelu a za přispění 69 uznávaných odborníků na péči o rány v rámci modifikované metody Delphi navrhuje panel odborníků SCALE následujících 10 tvrzení:
tvrzení 1
Fyziologické změny, ke kterým dochází v důsledku procesu umírání, mohou postihnout kůži a měkké tkáně a mohou se projevit jako pozorovatelné (objektivní) změny barvy, turgoru nebo integrity kůže nebo jako subjektivní příznaky, jako je lokalizovaná bolest. Těmto změnám se nelze vyhnout a mohou se objevit při použití vhodných zásahů, které splňují nebo překračují standard péče.
Pokud proces umírání naruší homeostatické mechanismy těla, může dojít k poškození řady životně důležitých orgánů. Tělo může reagovat přesměrováním krve z kůže do těchto životně důležitých orgánů, což má za následek snížení perfuze kůže a měkkých tkání a omezení normálních kožních metabolických procesů. Drobné inzulty mohou vést k závažným komplikacím, jako je krvácení do kůže, gangréna, infekce, kožní trhliny a tlakové vředy, které mohou být markerem SCALE. Další informace naleznete v prohlášení 6.
Výrok 2
Plán péče a reakce pacienta by měly být jasně zdokumentovány a zohledněny v celé zdravotnické dokumentaci. Vhodnou metodou dokumentace je zaznamenávání do tabulek na základě výjimek.
Záznam by měl dokumentovat klinický stav pacienta včetně komorbidit, rizikových faktorů vzniku proleženin, významných změn a klinických intervencí, které jsou v souladu s přáním pacienta a uznávanými pokyny pro péči.1 Zařízení by měla dodržovat zásady a pokyny pro vedení záznamů a podle potřeby by měla tyto zásady a pokyny aktualizovat. Dopad intervencí by měl být vyhodnocen a případně revidován. Tato dokumentace může mít mnoho podob. Konkrétní přístupy k dokumentaci péče by měly být v souladu s odbornými, právními a regulačními pokyny a mohou zahrnovat popisnou dokumentaci, používání vývojových listů nebo jiných dokumentačních systémů/nástrojů.
Pokud má být pacient léčen jako paliativní, mělo by to být uvedeno ve zdravotnické dokumentaci, ideálně s odkazem na setkání rodiny/pečovatele, a že bylo dosaženo konsenzu. Pokud byly použity specifické paliativní škály, jako je škála paliativního výkonu,2 nebo jiné paliativní nástroje,3 měly by být uvedeny ve zdravotnické dokumentaci. Paliativní péče musí být zaměřena na pacienta, přičemž péče o kůži a rány je pouze součástí celkového plánu péče.
Není rozumné očekávat, že zdravotnická dokumentace bude vyčerpávajícím popisem péče o jednotlivce. Vhodnou metodou dokumentace je vedení záznamů na základě výjimek. Tato forma dokumentace by měla umožnit zaznamenat neobvyklé nálezy a relevantní rizikové faktory pacienta. Některé metody klinické dokumentace jsou s ohledem na dnešní složitost péče o pacienty a rychle se měnící prostředí mezioborové zdravotní péče zastaralé; mnohé současné systémy dokumentace je třeba revidovat a zefektivnit.
Tvrzení 3
Měly by být řešeny problémy zaměřené na pacienta, včetně bolesti a aktivit denního života.
Komplexní, individualizovaný plán péče by se měl zabývat nejen kožními změnami a komorbiditami pacienta, ale i všemi obavami pacienta, které ovlivňují kvalitu života, včetně psychologických a emocionálních problémů. Výzkum naznačuje, že u pacientů s ranami mají na kvalitu života související se zdravím vliv zejména bolest, změna tělesného obrazu, zápach a problémy s mobilitou. Není neobvyklé, že tyto faktory mají vliv na aspekty každodenního života, výživu, mobilitu, psychologické faktory, spánkový režim a socializaci.4,5 Řešení těchto obav pacienta optimalizuje aktivity každodenního života a zvyšuje důstojnost pacienta.
Tvrzení 4
Kožní změny na konci života jsou odrazem poškození kůže (snížená perfuze měkkých tkání, snížená tolerance vůči vnějším inzultům a zhoršené odstraňování metabolických odpadů).
Pokud u pacienta dojde ke SKALÉMU, sníží se tolerance vůči vnějším inzultům (např. tlaku) do té míry, že může být klinicky a logisticky nemožné zabránit rozpadu kůže a možnému napadení kůže mikroorganismy. Důležitou roli může hrát také kompromitovaná imunitní odpověď, zejména u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním a při podávání kortikosteroidů a jiných imunosupresiv.
Kožní změny mohou vzniknout na konci života i přes optimální péči, protože v oslabeném stavu nemusí být možné kůži ochránit před inzulty prostředí. Tyto změny často souvisejí s dalšími spolupůsobícími faktory včetně stárnutí, souběžných onemocnění a nežádoucích účinků léků. SCALE se podle definice vyskytuje na konci života, ale ohrožení kůže nemusí být omezeno pouze na situace na konci života; může se vyskytovat také při akutních nebo chronických onemocněních a v souvislosti se selháním více orgánů, které není omezeno na konec života.6,7 Tyto situace však přesahují rámec cílů a úkolů tohoto panelu.
Tvrzení 5
Očekávání týkající se cílů a obav pacienta v závěru života by měla být sdělována mezi členy interprofesionálního týmu a okruhem pacientovy péče. Diskuse by měla zahrnovat možnost vzniku SCALE včetně dalších kožních změn, kožních poranění a proleženin.
Je důležité, aby poskytovatel(é) sdělovali a dokumentovali cíle péče, intervence a výsledky související s konkrétními zásahy (viz prohlášení 2). Okruh péče o pacienta zahrnuje členy pacientovy jednotky včetně rodiny, významných osob, pečovatelů a dalších zdravotnických pracovníků, kteří mohou být externí vůči současnému interprofesionálnímu týmu. Komunikace s interprofesionálním týmem a okruhem péče o pacienta by měla být dokumentována. Plán vzdělávání by měl zahrnovat realistická očekávání týkající se problematiky konce života, pokud možno s přispěním pacienta. Důležitá je komunikace o tom, co lze očekávat v závěru života, a to včetně změn integrity kůže.
S ohledem na místní předpisy o poskytování chráněných zdravotních informací (např. USA: HIPAA, 1996),8 si musí být okruh péče o pacienta vědom toho, že u jedince na konci života může dojít k poruše kůže, a to i v případě, že je péče vhodná. Musí si uvědomit, že funkce kůže může být narušena do té míry, že se sníží rezerva snášet i minimální tlak nebo vnější inzult. Předběžná edukace okolí pacienta může pomoci snížit pravděpodobnost šoku a emocionálních reakcí v případě výskytu kožních poruch na konci života.
Tato edukace zahrnuje informaci, že s blížícím se koncem života se snižuje pohyblivost. Jedinec má často „pohodlnou polohu“, kterou se pacient může rozhodnout udržovat, což vede k většímu potenciálu kožních poruch. Někteří pacienti se rozhodnou nadále ležet na proleženině s tím, že je to pro ně nejpohodlnější poloha. Důležité je respektovat přání koherentního pacienta.
Při uznání, že tyto kožní stavy jsou někdy normální součástí procesu umírání, je menší možnost přisuzování viny a větší pochopení, že ohrožení kožních orgánů může být nevyhnutelnou součástí procesu umírání.
Diskuse týkající se konkrétních kompromisů v péči o kůži by měly být zdokumentovány ve zdravotnické dokumentaci. Například u pacientů může dojít ke vzniku proleženin, pokud nemohou být (nebo nechtějí být) otočeni kvůli bolesti nebo existenci jiných zdravotních potíží. Tlakové vředy se mohou objevit také ve stavech kritické hypoperfuze v důsledku základních fyzikálních faktorů, jako je těžká anémie, hypoxie, hypotenze, periferní arteriální onemocnění nebo těžká podvýživa. Rozhodnutí o péči musí být přijímána s ohledem na celkové cíle pacienta a mohou záviset na prostředí, ve kterém je péče poskytována, na trajektorii onemocnění a na prioritách pacienta a jeho rodiny. Komfort může být prvořadým a přijatelným cílem, i když může být v rozporu s nejlepšími postupy péče o kůži. Souhrnně řečeno, pacient a rodina by měli mít větší pochopení pro to, že ohrožení kožních orgánů může být nevyhnutelnou součástí procesu umírání.
Výrok 6
Rizikové faktory, symptomy a příznaky spojené se SCALE nebyly zcela objasněny, ale mohou zahrnovat:
- Slabost a postupné omezení pohyblivosti.
- Suboptimální výživa včetně ztráty chuti k jídlu, úbytku hmotnosti, kachexie a chřadnutí, nízké hladiny sérového albuminu/prealbuminu a nízké hladiny hemoglobinu a také dehydratace.
- Snížená perfuze tkání, zhoršená oxygenace kůže, snížená lokální teplota kůže, skvrnité zbarvení a nekróza kůže.
- Ztráta integrity kůže v důsledku některého z řady faktorů včetně vybavení nebo pomůcek, inkontinence, chemických dráždivých látek, chronického působení tělesných tekutin, natržení kůže, tlaku, smyku, tření a infekcí.
- Narušená imunitní funkce.
Snížená perfuze tkání je nejvýznamnějším rizikovým faktorem SCALE a obvykle se vyskytuje v oblastech těla s koncovými tepnami, jako jsou prsty rukou, nohou, uši a nos. Tyto oblasti mohou vykazovat časné známky cévní kompromitace a konečného kolapsu, jako je soumračný erytém, skvrnité zbarvení, lokální ochlazení a nakonec infarkty a gangréna.
Když tělo čelí kritickému stavu nemoci nebo onemocnění, normální ochrannou funkcí může být přesunutí většího procenta srdečního výdeje z kůže do životně důležitějších vnitřních orgánů, a tím odvrácení okamžité smrti. K chronickému přesunu krve do životně důležitých orgánů může dojít také v důsledku dlouhodobě omezeného příjmu tekutin. Většina kůže má kolaterální cévní zásobení, ale distální místa, jako jsou prsty rukou, nohou, uši a nos, mají jedinou cévní cestu a jsou náchylnější ke kritickému poklesu okysličení tkání v důsledku vazokonstrikce. Ve špatně prokrvených oblastech těla je navíc omezena schopnost tolerovat tlak.
K důkladnějšímu pochopení a zdokumentování všech potenciálních rizikových faktorů spojených se SCALE a jejich klinických projevů jsou zapotřebí další přehledy literatury a klinický výzkum.
Tvrzení 7
Pravidelně by se mělo provádět celkové hodnocení kůže a dokumentovat všechny problematické oblasti v souladu s přáním a stavem pacienta. Zvláštní pozornost věnujte kostním výběžkům a oblastem kůže s podkladovou chrupavkou. Mezi oblasti zvláštního zájmu patří křížová kost, kostrč, sedací kosti, trochantery, lopatky, týl, paty, nárty, nos a uši. Přesně popište posuzovanou abnormalitu kůže nebo rány.
Je důležité posoudit celé tělo, protože se mohou vyskytnout příznaky, které se vztahují k ohrožení kůže. Tabulka 1 uvádí omezený seznam dermatologických termínů, které mohou být užitečné při popisu problematických oblastí. Tabulka 2 uvádí popisné termíny pro léze na základě charakteristik a velikosti.
Tvrzení 8
Konzultace s kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem se doporučuje při jakýchkoli kožních změnách spojených se zvýšenou bolestí, známkách infekce, rozpadu kůže (kdy cílem může být hojení) a vždy, když okruh pacientovy péče vyjádří významné obavy.
Existují zcela určité popisné termíny pro kožní změny, které lze použít pro usnadnění komunikace mezi zdravotnickými pracovníky (viz výrok 7). Dokud nebude o SCALE známo více, je třeba hlásit subjektivní příznaky a popisovat objektivní kožní změny. To umožní identifikovat a charakterizovat potenciální kožní změny na konci života.
Přesná diagnóza může vést k rozhodnutí, o jakou oblast se jedná a zda souvisí s péčí na konci života a/nebo s jinými faktory. Diagnóza pomůže určit vhodnou léčbu a stanovit reálné výsledky kožních změn. U proleženin je důležité určit, zda může být vřed (i) zhojitelný v rámci očekávané délky života jedince, (ii) udržovaný, nebo (iii) nezhojitelný či paliativní.9 Plán léčby bude záviset na přesné diagnóze, očekávané délce života jedince a jeho přáních, očekáváních rodinných příslušníků, institucionálních zásadách a dostupnosti interprofesionálního týmu pro optimalizaci péče.12 Nezapomeňte, že stav pacienta se může změnit a může být nutné provést příslušná opakovaná vyšetření s určením pravděpodobných výsledků.
Důležité je mít na paměti, že klasifikace udržovací nebo nehojící se rány nemusí nutně znamenat odepření léčby. Pacient může mít například prospěch ze zlepšení kvality života díky chirurgickému odstranění rány a/nebo použití moderních podpůrných povrchů.
Tvrzení 9
Měla by být stanovena pravděpodobná etiologie kožních změn a cíle péče. Při určování vhodných intervenčních strategií zvažte 5 P:
- Prevence
- Prevence (může dojít ke zhojení při vhodném ošetření)
- Konzervace (udržení bez zhoršení stavu)
- Paliace (zajištění komfortu a péče)
- Preference (přání pacienta)
Prevence je důležitá pro dobrý stav, zvýšení kvality života, potenciální úhrady a pro předcházení neplánovaným zdravotním následkům péče na konci života. Kůže se stává křehkou při stresu se sníženou dostupností kyslíku souvisejícím s koncem života. Plán péče musí řešit nadměrný tlak, tření, smyk, vlhkost, suboptimální výživu a imobilizaci.
Předpis se týká zásahů u léčitelné léze. I při stresu z umírání jsou některé léze po vhodném ošetření hojitelné. Intervence musí být zaměřeny na léčbu příčiny a na zájmy pacienta (bolest, kvalita života), a teprve poté se zabývat složkami lokální péče o ránu v souladu s cíli a přáním pacienta.
Zachování se týká situací, kdy je možnost hojení nebo zlepšení rány omezená, takže žádoucím výsledkem je udržení rány v současném klinickém stavu. Udržovací rána může mít potenciál k hojení, ale mohou existovat jiné převažující medicínské faktory, které mohou interprofesionální tým nasměrovat k zachování stávajícího stavu. Může například existovat omezená dostupnost péče nebo pacient může léčbu jednoduše odmítnout. Paliativní léčba se vztahuje na situace, kdy je cílem léčby pohodlí a péče, nikoliv uzdravení. Paliativní nebo nehojící se rána se může zhoršit v důsledku celkového zhoršení zdravotního stavu pacienta v rámci procesu umírání nebo v důsledku hypoperfuze spojené s nekorigovatelnou kritickou ischémií.13,14 V některých situacích mohou mít z některých léčebných zásahů, jako je chirurgický debridement nebo podpůrné povrchy, prospěch i paliativní rány, i když cílem není zhojení rány.15
Preference zahrnují zohlednění preferencí pacienta a jeho okolí.
Pomocník 5P lze použít v kombinaci s mnemotechnickou pomůckou SOAPIE k vysvětlení procesu převedení tohoto doporučení do praxe (obrázek 1).16 Reálné výsledky lze odvodit z příslušných procesů SOAPIE, přičemž 5P se stává vodítkem pro reálné výsledky pro každého jednotlivce.
S = Subjektivní hodnocení kůže & rány: U osoby na konci života je třeba zhodnotit anamnézu, včetně posouzení rizika vzniku kožních změn nebo tlakového vředu (Bradenova škála nebo jiná platná a spolehlivá škála pro posouzení rizika).17
O = Objektivní pozorování kožní & rány: Fyzikální vyšetření by mělo identifikovat a zdokumentovat kožní změny, které mohou souviset s koncem života nebo jinou etiologií, včetně všech existujících proleženin.
A = Posoudit a zdokumentovat etiologii: Poté by mělo být provedeno posouzení celkového stavu pacienta a vypracován plán péče.
P = Plán péče: Měl by být vypracován plán péče, který zahrnuje rozhodnutí o péči o kůži s ohledem na 5P, jak je uvedeno na obrázku 1. Tento plán péče by měl také zohlednit vstupní informace a přání pacienta a jeho okolí.
I = Realizujte vhodný plán péče: Pro úspěšnou realizaci musí být plán péče sladěn se zdroji zdravotnického systému (dostupnost vybavení a personálu) spolu s vhodnou edukací a zpětnou vazbou od okruhu pacientovy péče a v souladu s cíli a přáními pacienta.
E = Vyhodnocení a vzdělávání všech zúčastněných stran: Interprofesionální tým musí také usnadnit odpovídající vzdělávání, řízení a pravidelné přehodnocování plánu péče podle toho, jak se mění zdravotní stav pacienta.
Tvrzení 10
Pacienti a zainteresované osoby by měli být vzděláváni ohledně SCALE a plánu péče.
Edukce musí být zaměřena nejen na pacienta, ale i na okruh jeho blízkých. V mezích, které umožňují místní předpisy o chráněných zdravotních informacích (např. HIPAA 1996, USA)8 , musí být okruh pacientovy péče zahrnut do rozhodovacích procesů týkajících se cílů péče a sdělení významu a způsobu dosažení těchto rozhodnutí. Spolupráce a komunikace by měla probíhat průběžně, přičemž určení zástupci z okruhu péče o pacienta a klinický tým by se měli v pravidelných intervalech propojovat. Doporučuje se dokumentovat rozhodování, edukační úsilí a pohled pacientova okruhu péče. Pokud nelze dosáhnout dodržování plánu péče, mělo by to být zdokumentováno ve zdravotnické dokumentaci (včetně důvodů) a měly by být navrženy alternativní plány, pokud jsou dostupné a proveditelné.
Edukce se vztahuje i mimo okruh péče o pacienta, a to na další zúčastněné zdravotnické pracovníky, správce zdravotnických zařízení, tvůrce politik a plátce. Zdravotničtí pracovníci musí usnadnit komunikaci a spolupráci mezi jednotlivými zařízeními a obory péče; organizace musí připravit personál na identifikaci a řízení SCALE. Průběžné diskuse s klíčovými zúčastněnými stranami navíc poskytnou podněty pro další výzkum založený na důkazech a vzdělávání týkající se všech aspektů SCALE.