De flesta av oss lärde oss under vår yrkesutbildning att neuroleptika orsakar rörelsestörningar eller extrapyramidala symtom (EPS).1 Neuroleptika, den äldre klassen av antipsykotiska medel, som inkluderar dopaminreceptorblockerande medel (DRBA), kan orsaka tardiv dyskinesi (TD), dystoni, akatism och parkinsonism.
Vi har också lärt oss att nyare antipsykotiska medel, de s.k. andra generationens antipsykotika, inte orsakar EPS. Däremot har dosrelaterad EPS förknippats med användning av olanzapin och risperidon (> doser på 6 mg/dag), och det har rapporterats två fall av aripiprazolinducerad EPS.2,3
Så vilka symtom tyder på en läkemedelsinducerad rörelsestörning (DIMD)? Patienter med DIMD har svårigheter med social funktion, motoriska uppgifter, interpersonell kommunikation och aktiviteter i det dagliga livet. De är också mindre benägna att följa en läkemedelsregim, vilket gör återfall i sjukdomen och återinläggning på sjukhus mer sannolikt.
Vissa DIMD:er är värre än andra. Neuroleptikainducerad TD är till exempel i vissa fall irreversibel och kan leda till funktionsnedsättning som är så allvarlig att patienten inte kan mata sig själv, tala tydligt eller andas lätt. Dessutom löser inte alltid avlägsnande av det felande medlet TD.4
Mildare former av neuroleptikainducerad TD förekommer hos cirka 20 % av patienterna. I högre riskgrupper, t.ex. äldre patienter, kan mildare former av neuroleptikainducerad TD överstiga 50 %.
DIMD:er undviker ofta att diagnostiseras av kliniker, delvis på grund av att de ser ut som andra medicinska tillstånd, t.ex. restless legs syndrom, agitation eller läkemedelsavvänjning. Kliniker som förstår de mest sannolika DIMD-orsakerna och effekten av var och en av dem kan hantera sina patienter bättre. Det är också avgörande för kliniker att uppmärksamma
- Patientens stress- och ångestnivåer, eftersom båda dessa kan förvärra DIMD-symtomen;
- Patientens läkemedelshistoria; och
- Demografisk information. Äldre kvinnor löper störst risk att utveckla tardiv dyskinesi. Unga män upplever oftare dystoniska reaktioner. Äldre har högre risk för parkinsonism och akathisia.
Kliniker måste vara uppmärksamma på DIMD hos alla patienter som har tagit antipsykotika. Symtomen kan uppstå inom timmar till dagar (akut), veckor (subakut) eller till och med månader till år (tardiv) efter exponering.
Aggregaten
De orsakande DRBA:erna är bl.a. följande:
- Haloperidol;
- Thioridazin;
- Perfenazin;
- Droperidol;
- Metoklopramid;
- Proklorperazin; och
- Promethazin.
DIMD kan också uppstå av:
- Litium, som kan orsaka skakningar eller chorea;
- Stimulantia (t.ex, amfetamin), som kan orsaka skakningar, tics, dystoni och dyskinesi;
- Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), som kan orsaka skakningar, akathisia och eventuell dyskinesi, dystoni och parkinsonism;
- Tricykliska antidepressiva medel (TCA) (t.ex, amitriptylin, nortriptylin etc.), som kan orsaka myoklonus och skakningar;
- Valproinsyra, som orsakar skakningar; och
- Cyklosporin A, som i en studie var inblandat i en studie som orsakade skakningar och parkinsonism.6
Hantering
För neuroleptika kan indragning av det felande medlet leda till partiell förbättring hos ungefär hälften av patienterna. Utfallet beror naturligtvis på DIMD.
Förtida upptäckt av TD är viktigt för att förbättra remissionsfrekvensen, som är omvänt relaterad till störningens varaktighet och svårighetsgrad. För att behandla ska patienten gradvis trappas av från medicinen. Det kan ta så lång tid som två år efter utsättning innan tillståndet försvinner av sig självt. Omvärdera kontinuerligt hur mycket patienten behöver detta medel. Det kan finnas ett annat som är lika effektivt men med lägre TD-incidens. 7
Behandla akuta dystoniska reaktioner med en kort kur av ett potent antimuskariniskt medel såsom oralt, intravenöst (IV) eller intramuskulärt benstropin eller difenhydramin. Om patientens reaktion är livshotande, använd intravenös administrering av ett antimuskariniskt medel och stödåtgärder. I vissa fall kan du använda bensodiazepiner i stället för antimuskariniska medel. För tardiv dystoni är förebyggande åtgärder den viktigaste behandlingen eftersom få farmakologiska behandlingar har bevisad effekt.
Förebyggande åtgärder är också nyckeln till att hantera akathisia. För att förebygga denna manifestation bör man förskriva atypiska antipsykotika eller använda en standardiserad dostitrering för att undvika överdriven doseskalering. Hos högriskpatienter bör man överväga profylaktisk behandling med difenhydramin eller benztropin. Andra potentiellt användbara medel är bensodiazepiner, propranolol eller cyproheptadin. För akuta reaktioner, ta bort det orsakande medlet.
Behandla läkemedelsinducerad parkinsonism genom att ta bort det orsakande medlet eller minska dosen, byta till ett atypiskt antipsykotikum (om det är neuroleptikainducerat) och eventuellt skriva ut en prövning av amantadin, ett antimuskariniskt medel, en dopaminagonist eller levodopa.
Och även om antiemetika och konventionella antipsykotika oftast är inblandade, orsakar även andra medel DIMDs. För att förebygga och behandla dessa störningar måste kliniker vara särskilt medvetna om de orsakande agenserna och symtomen. TH
Michele B. Kaufman, PharmD, BSc, RPh, är legitimerad apotekare i New York City.
- Chen JJ. Läkemedelsinducerade rörelsestörningar. Journal of Pharmacy Practice. 2007; 20(6):415-429.
- Zacher JL, Hatchett AD. Aripiprazol-inducerad rörelsestörning. Am J Psychiatry. 2006;163:160-161.
- Sajbel TA, Cheney EM, DeQuardo JR. Aripiprazol-associerad dyskinesi. Ann Pharmacother. 2005;39:200-201.
- Lee PE, Synkora K, Gill SS., et al. Antipsykotiska läkemedel och läkemedelsinducerade rörelsestörningar andra än parkinsonism: En befolkningsbaserad kohortstudie hos äldre vuxna. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1374-1379.
- Munhoz RP, Teive HAG, Germiniani FMB et al. Movement disorders secondary to long-term treatment with cyclosporine A. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(3-A)L592-596.
- Vernon, Gwen M. Drug-Induced & Tardive Movement Disorders. National Alliance for the Mentally Ill, juli 2001.www.namiscc.org/newsletters/July01/tardive.htm