Decanalizarea la pacientul traheostomizat este pasul final spre eliberarea de MV. În ciuda relevanței sale, lipsa unui protocol universal acceptat pentru decanulare continuă să afecteze această tranziție vitală. Pentru a ne concentra atenția asupra diferitelor practici ale procesului de decanulare a traheostomiei, am decis să realizăm această revizuire sistematică. Principala constatare a acestei revizuiri este că nu există niciun studiu controlat randomizat cu privire la această problemă critică. Există mai multe protocoale de decanulare individualizate, necomparative și nevalidate. Cu toate acestea, este nevoie urgentă de un studiu controlat randomizat și orbit, fie comparând decanalizarea protocolizată și neprotocolizată (practica obișnuită), fie comparând două protocoale diferite de decanulare.
După constatarea integrității senzorialului, identificarea ulterioară a pregătirii pacientului pentru decanulare se bazează în principal pe evaluarea tusei și a deglutiției. De cele mai multe ori, aceste evaluări se bazează pe impresia clinică subiectivă a medicului care poate fi sau nu cel mai experimentat la momentul decanularii. Aceasta este o lacună care poate fi evitată în îngrijirea pacienților traheostomizați. Unitățile ocupate și medicii ocupați pot dedica un timp minim pentru această tranziție. Decanalizarea protocolizată, în opinia noastră, poate garanta consecvența și obiectivitatea îngrijirii.
După cum reiese din studiile incluse în analiza noastră sistematică, evaluările au fost în cea mai mare parte subiective, deși s-a încercat, de asemenea, realizarea obiectivă a FEES și a tusei cu PCF sau PIF. Evaluarea endoscopică a deglutiției, deși solicitantă din punct de vedere tehnic, oferă o evaluare obiectivă. Cu toate acestea, studiile în sprijinul acestei abordări sunt limitate. Doar două studii din 18 au inclus evaluarea endoscopică cu fibră optică a corzilor vocale și/sau a deglutiției înainte de decanulare. În studiul lor, Warnecke T et al. au efectuat o etapă obligatorie de FEES în procesul de decanulare. Într-un studiu retrospectiv recent realizat de Cohen și colab., s-a constatat o confirmare endoscopică în trei etape a mobilității corzilor vocale și a supraglotei normale înainte de decanulare imediată . Acesta a considerat decanalizarea imediată ca fiind o alternativă mai sigură și mai scurtă pentru înțărcarea la pacienții traheostomizați în comparație cu decanalizarea tradițională. În cazul în care atât de multe decanulații pot avea loc fără FEES, atunci trebuie să se stabilească ce beneficii suplimentare oferă această etapă dificilă din punct de vedere tehnic față de evaluarea clinică a deglutiției (CSE). Graves et al. au concluzionat, de asemenea, cu privire la o rată bună de succes fără evaluarea cu fibră optică înainte de decanulare la pacienții cu MV pe termen lung. Disponibilitatea și expertiza tehnică a FEES trebuie să fie asigurate înainte de a o include în orice protocol de decanulare.
În mod similar, evaluarea subiectivă a tusei este norma obișnuită. Doar Bach et al. în 1996, Ceriana et al. în 2003, Chan LYY et al. în 2010 și Guerlain J et al. în 2015 au utilizat o măsură obiectivă a unei tuse efective pentru a decide cu privire la decanulare. PCF, MEP și PIF sunt toți parametrii utilizați de acești cercetători ca măsurători ale unei tuse efective. Cu toate acestea, superioritatea unuia față de celălalt este indecisă.
Metoda adoptată pentru decanulare este, de asemenea, variabilă. În timp ce unii autori au preferat ocluzia TT după downsizing la tubul fenestrat sau non-fenestrat , alții au astupat direct TT-ul fără downsizing , în timp ce unii au îndepărtat brusc TT-ul . Alegerea metodei se bazează pe tolerabilitatea pacientului la procedură și, de asemenea, pe experiența medicului. Nu există o metodă universal acceptată. În plus, există discrepanțe și în ceea ce privește perioada de observație înainte de care decanalizarea este considerată reușită. Probabil, o combinație de factori, cum ar fi perioada de MV înainte de decanulare, anticiparea oboselii neuromusculare din cauza volumului de muncă respiratorie și protecția căilor respiratorii, toate acestea joacă un rol.
Limitele autoconfirmate ale studiilor incluse au fost cele descrise în tabelul 2. Grupul specific de boală, dimensiunea mică a eșantionului, designul retrospectiv și metoda de decanulare nestandardizată, neprotocolizată și nevalidată sunt limitările majore ale studiilor incluse. Dar, mai presus de toate, absența unui studiu controlat randomizat în acest aspect al îngrijirii reprezintă un obstacol major. Revizuirea sistematică publicată anterior cu privire la decanalizarea traheostomiei a fost realizată de Santus P et al. în 2014. Revizuirea noastră sistematică a inclus 10 dintre aceste studii, în afară de adăugarea a încă 8. În timp ce el a comparat rezultatele primare și secundare ale studiilor incluse, revizuirea noastră este mult mai exhaustivă prin faptul că încorporează detaliile relevante ale 18 studii într-o formă tabelară concisă. Revizuirea noastră sistematică încorporează, de asemenea, instrumentul Q-Coh pentru a evalua calitatea metodologică a studiilor de cohortă incluse. Deoarece niciunul dintre studiile incluse nu are calitatea dorită, nu se poate sublinia îndeajuns de mult necesitatea unui studiu controlat randomizat privind decanalizarea. Cu toate acestea, revizuirea noastră sistematică are, de asemenea, câteva limitări. Nu am căutat în alte baze de date, cum ar fi Google Scholar, Scopus sau EMBASE și, de asemenea, nu am inclus articole în limbi non-engleze.
Algoritmul nostru de decanulare protocolizat (Fig. 2) încorporează o listă de verificare ușor de utilizat la pat pentru evaluarea pacienților considerați apți pentru decanulare. Lista de verificare pentru screening include evaluarea integrității senzorialului, caracteristicile secrețiilor și necesitatea și frecvența aspirației, eficacitatea deglutiției și a tusei, permeabilitatea căilor respiratorii și reușita unei încercări de respirație spontană prelungită (SBT). Pacientul trebuie să fie conștient, orientat și să fie capabil să mențină căile respiratorii libere. Secrețiile trebuie să fie ușor de manevrat de către pacient, iar frecvența aspirațiilor trebuie să fie mai mică de 4 în ultimele 24 de ore. Pacientul trebuie să fie capabil să înghită lichide/semisolide fără risc de aspirație, să aibă o tuse adecvată cu un debit expirator de vârf (PEFR) bun (>160 L/min) și să fie capabil să mențină căile respiratorii permeabile. Permeabilitatea căilor respiratorii poate fi evaluată la patul pacientului prin simpla dezumflare a manșetei și ocluzia TT cu un deget înmănușat pentru testarea fonației pacientului. La pacienții cu MV prelungită mai mare de 4 săptămâni, durata de succes a SBT ar trebui să fie de preferință de 48 de ore sau mai mult. După lista de verificare inițială de screening, decizia privind tehnica de decanulare se bazează pe durata MV și pe prezența slăbiciunii neuromusculare. Pacienții cu mai puțin de 4 săptămâni de MV și fără suspiciune de slăbiciune neuromusculară sunt supuși unei încercări de coronare. Această încercare presupune blocarea TT existente după dezumflarea manșetei, urmată de instrucțiuni atente către asistenta medicală/medicul de la patul bolnavului pentru a reinfla manșeta în caz de detresă respiratorie. În funcție de gradul de toleranță și de absența oricărei suferințe, TT este decanulat. Cu toate acestea, în cazul unui eșec al unei încercări de colmatare, TT poate fi micșorat și blocat, urmat de o perioadă de observație atentă timp de câteva ore. În cazul în care perioada de observație nu este asociată cu nici o suferință respiratorie, se poate proceda la decanulare. Pacienții care au eșuat atât la proba de corking, cât și la blocarea & downsizing & și care se află în suferință respiratorie au nevoie de upsizing imediat al TT pentru a relua ventilația. O evaluare suplimentară justifică o examinare FOB pentru a explora cauza eșecului. La pacienții cu MV de mai mult de 4 săptămâni și cu suspiciune de slăbiciune neuromusculară, tehnica de decanulare este cea de downsizing și blocaj. În caz de insuficiență și de detresă respiratorie, abordarea rămâne aceeași ca mai sus. Acest protocol este în prezent în curs de evaluare în unitatea noastră prin intermediul unui studiu randomizat.
.