Bărbat de 55 de ani cu slăbiciune bilaterală a extremităților inferioare

TEG, tromboelastografie.

.

CK, creatin kinază; MB, mușchi și creier.
*Intervalul normal: 4-16.

DISCUȚII DE CAZ

Primul lucru pe care l-am observat a fost că acest pacient a fost adus la departamentul de urgență (DE) pentru o slăbiciune bilaterală a membrelor inferioare de o asemenea gravitate încât a trebuit să se târască afară din baie. El a raportat că nu are nicio senzație sau capacitate de a se mișca sub genunchi. Există două lucruri importante care trebuie observate imediat: (1) Simptomele acestui pacient par să fi apărut brusc; și (2) au apărut în jurul momentului în care a căzut. Pacientul a fost direcționat de către serviciile medicale de urgență (EMS) către un centru de traume de nivel I, deoarece au presupus că o leziune traumatică este cauza simptomelor sale. Cu toate acestea, nu trebuie să permit ca inerția diagnosticului – în acest caz impusă de presupunerea echipei EMS și de destinație – să se instaleze. Păstrând o minte deschisă, se pune întrebarea: Ce a fost mai întâi? A căzut și apoi a suferit slăbiciune neuromusculară și amorțeală? Sau a dezvoltat brusc slăbiciune neuromusculară și amorțeală, ceea ce l-a făcut să cadă? Diferențialul meu se construiește pornind de la aceste două întrebări.

Simptomele pacientului sugerează că sunt bine situat într-o „cutie” neurologică de diagnostice posibile. Enumerând cauzele de slăbiciune și amorțeală a extremităților, pot începe cu sistemul nervos central și mă pot deplasa spre exterior. Îmi vin în minte accidentul vascular cerebral și hemoragia intracraniană (traumatică sau de altă natură), precum și afecțiunile mixte mai insidioase ale creierului și măduvei spinării, cum ar fi scleroza multiplă sau efectele asupra nervilor centrali și periferici ale sclerozei laterale amiotrofice. În această listă se regăsesc, de asemenea, tumorile cerebrale și ale măduvei spinării, migrenele complexe cu deficite neurologice, convulsiile cu paralizia lui Todd și posibilități infecțioase precum meningita și encefalita.

Mai jos în sistemul nervos central, prevalează leziunile măduvei spinării. În această listă se regăsesc leziuni traumatice, cum ar fi hernia de disc traumatică cu sciatică, precum și fracturi ale coloanei vertebrale și spectrul de leziuni ale măduvei, cum ar fi hemisecția lui Brown-Séquard, leziuni traumatice anterioare și posterioare ale măduvei, contuzie medulară și leziuni ale măduvei spinării fără anomalii radiografice. La această listă se adaugă mielita transversă, hemoragia spontană sau traumatică care comprimă măduva spinării, diverse cauze de pierdere a circulației la nivelul măduvei spinării, cum ar fi embolia sau ruptura vasculară, temutul abces epidural și temuta cauda equina.

În sistemul nervos periferic am în vedere afecțiuni ale nervilor distali, cum ar fi Guillain-Barré, afecțiuni ale plăcilor terminale neuromusculare și criza miastenică, pentru a numi doar câteva.

În plus, nu pot uita nici cauzele toxice, metabolice și endocrine ale disfuncției neurologice. Paralizia periodică hipokaliemică, hipo/hipernatremia severă, hipo/hipercalcemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, sindromul hiperglicemic necetotic, toxina botulinică și otrăvirea cu ciguatera sunt toate îngrijorătoare.

Cu diferențialul meu în mână, abordez restul istoricului – care este semnificativ nesemnificativ. În timp ce acest lucru ar putea însemna că nu a văzut un medic în ultimii 55 de ani din viața sa, îl voi lua la valoarea nominală. Cu excepția cazului în care este un diagnostic nou, acest lucru scade suspiciunea pentru tulburări mai cronice, despre care ne-am imagina că ar trebui să aibă cel puțin indicii de simptome înainte de acest punct.

În revizuirea sistemelor pacientului există multe de subliniat. El nu a avut febră sau boli recente sau simptome de răceală, scăzând cauzele infecțioase, cum ar fi un abces epidural, în diferențialul meu și scăzându-mi îngrijorarea pentru Guillain-Barré (deși momentul bolii până la debutul simptomelor poate fi prelungit). Suspiciunea pentru meningită și encefalită este, de asemenea, diminuată cu aceste informații.

Notește dureri în partea inferioară a spatelui și a feselor, dar nu are dureri de cap, convulsii, sincope sau amețeli. De asemenea, slăbiciunea și amorțeala sa sunt bilaterale. Acest set special de informații amestecă considerabil probabilitățile de diagnostic în diferențialul meu. Durerea lombară și fesieră poate fi de așteptat după o căzătură și, potențial, escaladează leziunile traumatice pe lista mea de diagnostic diferențial. La un pacient alert, fără dureri de cap, este puțin probabil ca pacientul să aibă o migrenă complexă cu deficit neurologic sau hemoragie intracraniană. Paralizia lui Todd este, în esență, eliminată din procesul meu de gândire în lipsa unei crize convulsive. Suspiciunea pentru meningită și encefalită este redusă în mod similar fără cefalee. Posibilitatea unui accident vascular cerebral tromboembolic este, de asemenea, diminuată, deoarece puține accidente vasculare cerebrale pot provoca simptome bilaterale, iar cele care o fac ar fi probabil accidente vasculare cerebrale de suprafață mare, cu ocluzii multiple ale vaselor care probabil afectează mai mult decât doar extremitățile inferioare.

Am redus considerabil diagnosticele mele diferențiale doar cu istoricul. Cu toate acestea, unele întrebări rămân încă fără răspuns. Mai exact, ce zone ale corpului sunt afectate de „amorțeală” și „slăbiciune”? Sunt ele egale bilateral sau o parte este mai rea decât cealaltă? Urmează deficitul o distribuție dermatomală? Există semne de leziuni ale măduvei spinării? Se ameliorează simptomele pacientului? Îmi amintesc de spasticitatea reflexă crescută în leziunile neuronilor motori superiori în comparație cu leziunile neuronilor motori inferiori și sper că pot găsi un ciocan de reflexe (sau o aproximare adecvată) în apropiere. Trec la examenul fizic și în mod specific la examenul neurologic pentru a ajuta la răspunsul la aceste întrebări.

La examinarea inițială, în afară de o ușoară creștere a tensiunii arteriale și o creștere a frecvenței respiratorii, semnele vitale sunt în esență normale. Mă concentrez cu atenție asupra examinării traumatice și neurologice a pacientului. De remarcat în mod special, pacientul nu are sensibilitate vertebrală la examinare și nu are niciun pas/leziune palpabilă. Acest lucru contrazice leziunea traumatică a măduvei spinării, dar nu o elimină complet din procesul meu de gândire. Fractura sau subluxația traumatică și entitățile conexe, cum ar fi transecția medulară, se mută ușor în jos în diferențialul meu.

În ceea ce privește funcția motorie, pacientul are un tonus normal la examenul rectal, dar este incapabil să strângă la comandă, iar membrele sale inferioare sunt complet incapabile să se miște distal până la genunchi. De asemenea, se pare că este complet lipsit de senzație în aceeași zonă. Aceasta este o informație extrem de importantă, deoarece, în timp ce deficitele neurologice sub genunchi s-ar putea datora unei serii de probleme centrale sau periferice, faptul că și controlul voluntar al mușchilor rectali (controlat de nervii sacrali) este afectat îmi permite să concluzionez că deficitele sale sunt dermatomale la nivelul vertebrelor lombare 4-5 (L4-5) și mai jos. Ar putea exista o leziune atât de semnificativă a măduvei spinării fără anomalii palpabile? Poate în caz de contuzie și hemoragie. Mi se pare din nou că sunt îndreptat către o leziune traumatică a măduvei și mut acest set de diagnostice mai sus pe lista diferențială. Asta până la examenul cardiovascular periferic…

Pacientul are pulsurile membrelor superioare normale, dar pulsul femural scăzut și pulsul dorsal pedis și tibial posterior absente. Pacientul nu are probleme medicale diagnosticate și nici un raport anterior de boală arterială (cardiacă sau periferică). Atunci de ce are pulsurile membrelor inferioare distale absente în aceleași zone în care are plângeri neurologice acute?

Urmărind analizele sale de laborator, un acid lactic de 6,6 susține că aceste constatări sunt probabil legate de o leziune acută care a dus la ischemie (în timp ce analizele sale, altfel nespecifice, ajută la eliminarea unei părți semnificative a componentelor toxice și metabolice din diferențialul meu).

Imediat, clopotele de alarmă sună în mintea mea, deoarece o pierdere acută de pulsuri trimite unde de șoc prin diferențial, eliminând sau deprioritizând semnificativ o fracțiune considerabilă de diagnostice potențiale. Procesele de boală care nu includ anomalii vasculare sunt complet eliminate din mintea mea în acest caz, eliminând cauda equina, Guillan-Barré, mielita transversă, tumorile cerebrale, tulburările neuronale distale sau ale plăcilor terminale și altele asemenea. În defalcarea diagnosticelor posibile pentru pierderea acută a pulsurilor, îmi amintesc cele patru cauze vasculare esențiale prin introducerea mnemotehnicii „RODE”. Trebuie să testez simptomele pacientului și constatările examenului fizic în raport cu aceste posibilități:

Ruptură

Ocluzie (include tromboembolismul)

Disecție

Compresie externă (include sindromul de compartiment)

Ruptură

Este posibil ca un anevrism aortic abdominal rupt (AAA) să se prezinte cu pierdere de puls și ischemie. Cu toate acestea, istoricul nu se potrivește cu povestea clasică a rupturii AAA. Pacientul nu are dureri abdominale care sunt asociate în mod obișnuit cu această boală și nu are antecedente de hipertensiune arterială sau de boli ale țesutului conjunctiv, care sunt de obicei necesare pentru ca un anevrism să se dezvolte. În cazul unei rupturi semnificative care cauzează deficite vasculare și neurologice, m-aș aștepta ca pacientul să prezinte semne de șoc sau de pierdere bruscă de sânge la examinare, cum ar fi hipotensiune, paloare și diaforeză, despre care nu se menționează nimic.

De asemenea, în timp ce acest diagnostic ar explica pulsurile femurale diminuate și pulsurile pedale absente, nu ar explica neapărat distribuția dermatomală a deficitelor sale neurologice – dacă pacientul are pulsuri femurale, ne-am aștepta ca fluxul sanguin către arterele spinale (care au o decolare mai proximală pe aortă) să continue să fie adecvat. O explicație alternativă și poate mai rezonabilă ar fi că, dacă pacientul și-a fracturat și subluxat coloana lombosacrată în cădere, ar fi putut rupe complet arterele radiculolombosacrate sau arterele spinale posterioare care alimentează măduva spinării. Acest lucru ar explica distribuția dermatomală a simptomelor sale, dar nu ar explica de ce pulsurile au fost diminuate la nivelul extremităților inferioare. Mai mult decât atât, nu a fost palpat niciun step off semnificativ la examenul coloanei vertebrale care să coroboreze această linie de gândire.

Ocluzie și disecție

În considerarea disecției și a bolii tromboembolice, trebuie să iau în considerare anatomia. Picioarele sunt alimentate individual de arterele femurale (care se ridică din arterele iliace), care se împart în arterele femurale superficiale și comune și apoi se divizează și mai mult pe măsură ce devii mai distal. Embolia distală multiplă ca și cauză a simptomelor pacientului este o posibilitate. Cu toate acestea, pacientul are pulsurile femurale intacte, dar diminuate, ceea ce înseamnă că anomalia vasculară începe mai central. Este posibil un tromb central complet mare sau o disecție centrală, dar acest lucru ar trebui să facă să dispară pulsurile femurale și v-ați aștepta la mai multe semne de ischemie severă la nivelul extremităților inferioare, cum ar fi pestrițarea, cianoza sau paloarea și, de asemenea, mai multă durere la nivelul extremităților inferioare. Dacă există o ocluzie sau o disecție, este probabil ca aceasta să fie doar parțială.

Compresie externă

Pot avea pacientul un sindrom de compartiment bilateral al extremităților inferioare? În afară de faptul că nu sunt raportate traumatisme sau leziuni prin strivire ale membrelor inferioare și că nu există tumefacție la examen, iau în considerare cei „5 P” ai acestui diagnostic:

Durere

Paloare

Poikilotermie

Parestezii

Insensibilitate la puls

Pacientul are doar trei dintre cei 5 P – poikilotermie, parestezii și insensibilitate la puls. El nu se plânge de dureri semnificative la nivelul membrelor inferioare și nu se raportează pestrițări sau paloare a pielii. Deși nu aveți nevoie de toate cele cinci semne pentru a pune un diagnostic, lipsa pulsului este de obicei o constatare târzie care apare după celelalte semne. Acest diagnostic este puțin probabil.

Așa că, folosind mnemotehnica, am abordat fiecare anomalie vasculară în parte și am găsit puține lucruri care să explice scăderea fluxului sanguin la nivelul extremităților inferioare care să conducă la simptomele sale neurologice. Amintiți-vă că deficitele neurologice ale pacientului par să aibă o distribuție dermatomală localizată la nivelul L4-5 și mai jos, ceea ce înseamnă că trebuie să existe o implicare a măduvei spinării.

Cum pot atunci să îmbin constatarea vasculară a pulsurilor diminuate și constatările neurologice ale unei insulte la nivelul măduvei spinării L4-5: Restrângându-mi privirea direct la locul unde cele două se unesc – alimentarea vasculară a măduvei spinării.

Cu toate celelalte opțiuni din diferențialul meu luate în considerare, combinația de simptome vasculare și distribuția dermatomală a anomaliilor neurologice mă conduce la singura concluzie care va explica toate simptomele – pacientul are o pierdere a fluxului sanguin către măduva spinării la nivelul L4-5. Așadar, care dintre cele patru posibilități „RODE” de pierdere a fluxului sanguin ar explica acest lucru?

Pe baza plângerii pacientului de dureri lombare fără leziuni traumatice semnificative și a constatării pulsurilor diminuate la nivel distal, acest infarct medular este cel mai probabil de la o disecție aortică care oclude arterele spinale și se extinde parțial în iliace. Atunci când se ia în considerare disecția, ecografia la fața locului (POCUS) poate ajuta la diagnosticarea acestei afecțiuni; cu toate acestea, este limitată la porțiunile anatomic accesibile ale marilor vase, este dependentă de furnizor și de experiență și este mai predispusă la erori sau la ratarea diagnosticului. Având în vedere această sensibilitate scăzută, un POCUS pozitiv este util pentru a mobiliza rapid o echipă chirurgicală și/sau vasculară, dar este posibil să nu demonstreze în mod adecvat amploarea bolii; iar o ecografie negativă nu poate exclude diagnosticul. Prin urmare, testul de elecție este o angiografie tomografică computerizată (ATC) a toracelui, abdomenului și pelvisului.

REZULTATELE CAZULUI

O ATC a toracelui, abdomenului și pelvisului pacientului a pus în evidență o disecție aortică mare de tip A cu hemopericardie. Disecția acestui pacient s-a extins în marile vase ale gâtului și în aorta descendentă. Disecția s-a extins în arterele renală dreaptă, celiacă și mezenterică superioară, cu tromboza aortei abdominale inferioare și a arterei iliace stângi. Tromboza a cauzat probabil scăderea fluxului către arterele spinale și a fost sursa slăbiciunii membrelor inferioare ale pacientului. Chirurgia cardiotoracică și chirurgia vasculară au fost anunțate imediat, în timp ce au fost începute perfuzii de esmolol și nicardipină pentru a încetini ritmul cardiac al pacientului și a-i scădea tensiunea arterială.

Pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale de urgență pentru plasarea unei grefe aortice endovasculare toracice în aorta descendentă și a unei grefe de interpoziție ascendentă. Valva sa aortică a fost resuspendată și pacientului i s-a făcut un bypass de la femural stâng la femural drept cu angioplastie și stenting iliac drept (Imagine). De asemenea, a necesitat fasciotomii bilaterale la nivelul membrelor inferioare. Pacientul s-a descurcat bine în perioada postoperatorie imediată și a avut o închidere a fasciotomiilor câteva zile mai târziu. A fost tratat cu betablocante și amiodaronă pentru controlul tensiunii arteriale și al ritmului. La o lună de la prezentarea sa inițială, a fost externat la domiciliu, cu vizite medicale regulate la domiciliu.

DISCUȚIILE REZIDENȚIALE

Disecția aortică este o urgență care pune viața în pericol, cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate. Deoarece această boală este rapid fatală, incidența este dificil de obținut. Cu toate acestea, unele studii au observat că incidența este de aproximativ două până la 3,5 cazuri la 100.000 de persoane.1-3 Vârsta medie a unui pacient cu disecție aortică acută este de 63,1 ani și aproximativ două treimi dintre pacienți sunt de sex masculin.4,5 Femeile cu disecții tind să fie mai în vârstă și au rate de mortalitate mai mari decât bărbații.6 Cel mai frecvent proces fiziopatologic care apare este o ruptură intimală, care creează un lumen fals în care sângele se poate propaga în mod anterograd sau retrograd. Lacrimile intime pot apărea, de asemenea, din cauza ulcerelor aterosclerotice sau a unei leziuni traumatice.4,7

Pacienții au, de obicei, un istoric de hipertensiune arterială, printre alți factori de risc, care includ intervenții chirurgicale cardiace anterioare, ateroscleroză, tulburări ale țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos, antecedente familiale și anevrism aortic cunoscut.4,8-10 Deși prezentarea clasică a fost descrisă ca o durere toracică de natură sfâșietoare sau sfâșietoare, debutul brusc al durerii severe, „cea mai gravă dintotdeauna” este cea mai frecventă constatare istorică (90%).4,8,9 Prezentările pot varia deoarece lumenul fals poate ocluziona oricare dintre arterele ramificate de-a lungul aortei. Pacienții se pot prezenta cu dureri toracice care iradiază în spate sau în abdomen, dar pot avea, de asemenea, dureri toracice care iradiază sub diafragmă, dureri toracice cu deficite neurologice sau dureri toracice asociate cu sincope și deficite de puls.9,11 Sunt raportate cazuri de regurgitare aortică acută, ischemie sau infarct miocardic, insuficiență cardiacă și șoc, efuziune și tamponadă pericardică, paraplegie secundară unei malperfuzii a măduvei spinării și ischemie mezenterică.

Testările inițiale, cum ar fi radiografia toracică (CXR) sau electrocardiograma, pot fi foarte nespecifice. Prezentarea clasică a lărgirii mediastinale sau a conturului aortic anormal au fost absente la 37,4% dintre pacienți; astfel, o CXR nu este suficient de sensibilă pentru a exclude definitiv o disecție.4 Dacă se stabilește că un pacient are un risc ridicat, o CXR negativă nu ar trebui să vă întârzie să obțineți imagistica aortică definitivă. Electrocardiografia poate fi normală sau poate prezenta modificări nespecifice la 31,3% dintre pacienți.4,6,11 Alte modalități de diagnostic, cum ar fi ecocardiografia sau imagistica prin rezonanță magnetică/angiografia prin rezonanță magnetică (IRM/ARM), pot detecta o disecție aortică, dar ATC este testul de diagnostic de elecție. Sensibilitatea și specificitatea tuturor celor trei modalități se apropie de 100%.1 Avantajele unei ATC includ disponibilitatea aproape universală, timpul scurt de achiziție și acuratețea ridicată. O potențială capcană este concentrarea imagisticii pe o singură regiune a corpului. Deoarece o disecție poate apărea în orice punct de-a lungul aortei, o evaluare completă trebuie să includă imagistica toracelui, a abdomenului și a pelvisului.

Clasificările care sunt utilizate pentru a caracteriza tipul de disecție aortică sunt Stanford, DeBakey și Svensson.12 În clasificarea Stanford, care este mai frecvent utilizată, disecțiile de tip B implică aorta descendentă, în timp ce tipul A implică aorta ascendentă și, eventual, cea descendentă. Indiferent de localizarea anatomică a disecției, Asociația Americană a Inimii (AHA) recomandă un consult chirurgical de urgență.1 Atât disecțiile aortice de tip A, cât și cele de tip B necesită un tratament medical agresiv, inclusiv reducerea tensiunii arteriale cu betablocante sau blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice pe cale intravenoasă pentru a reduce forțele de forfecare și tensiunea peretelui aortic.12 Majoritatea pacienților cu disecții aortice de tip A sunt gestionate chirurgical12 și aproximativ 80% dintre disecțiile de tip B sunt tratate medical.4 Ratele de mortalitate continuă să fie ridicate în ciuda progreselor în imagistică și terapie medicală.

AHA și Colegiul American de Cardiologie (ACC) au propus în 2010 scorul de risc de detectare a disecției aortice care a stratificat pacienții în funcție de probabilitatea scăzută, intermediară și ridicată de disecție aortică.1 Studii ulterioare au arătat că 4,3% dintre pacienții cu disecție aortică au fost clasificați ca fiind cu risc scăzut folosind acest sistem de scorare a riscului.13 Liniile directoare ale Colegiului American al Medicilor de Urgență recomandă să nu se utilizeze aceste reguli de decizie clinică și sugerează că decizia de a continua un examen suplimentar ar trebui să fie la discreția medicului curant (nivel de evidență C).14 Au existat studii de evaluare a utilizării D-dimerului pentru depistarea persoanelor în cazul în care există o suspiciune clinică de disecție aortică; cu toate acestea, AHA și ACC nu recomandă depistarea de rutină a D-dimerului seric la pacienții evaluați pentru disecție aortică.1

DIAGNOSTICUL FINAL

Disecția aortică

PUNCTE CHEIE DE ÎNVĂȚĂMÂNT

Disecția aortică este o urgență medicală care pune în pericol viața, cu o varietate de prezentări. Apariția bruscă a durerii toracice severe este cel mai frecvent simptom de prezentare.

Durerea toracică asociată cu sincopă, deficite neurologice sau orice deficit de puls trebuie să ridice suspiciunea de disecție aortică.

Modalitățile de imagistică includ CTA, ecocardiografia și RMN/MRA. CTA este rapidă, precisă și disponibilă pe scară largă. Este testul de diagnosticare de elecție.

După ce o disecție aortică este confirmată, este necesară o consultație chirurgicală promptă și un management medical agresiv.

Notele de subsol

Editor de secțiune: Rick A. McPheeters, DO

Textul complet este disponibil prin acces liber la http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Adresa pentru corespondență: Laura J Bontempo, MD, MEd, Departamentul de Medicină de Urgență, Universitatea din Maryland, 110 South Paca Street, 6th Floor, Suite 200, Baltimore, MD 21201. Email: [email protected]. 1:272 – 277

Ancheta de trimitere: Revizuire primită la 30 iunie 2017; Prezentat la 18 septembrie 2017; Acceptat la 2 octombrie 2017

Conflicte de interese: Prin acordul de trimitere a articolelor CPC-EM, toți autorii sunt obligați să dezvăluie toate afilierile, sursele de finanțare și relațiile financiare sau de management care ar putea fi percepute ca potențiale surse de părtinire. Autorii nu au dezvăluit niciunul.

1. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e27-129.

2. Mészáros I, Mórocz J, Szlávi J, et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest. 2000;117(5):1271-8.

3. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Anevrism aortic toracic și disecție: prevalență în creștere și rezultate îmbunătățite raportate într-un studiu național bazat pe populație de peste 14 000 de cazuri din 1987 până în 2002. Circulation. 2006;114(24):2611-18.

4. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283(7):897-903.

5. Rosman HS, Patel S, Patel S, Borzak S, et al. Calitatea anamnezei la pacienții cu disecție aortică. Chest. 1998;114(3):793-5.

6. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation. 2004;109(24):3014-21.

7. Neschis DG, Scalea TM, Flinn WR, et al. Blunt aortic injury. N Engl J Med. 2008;359(16):1708-16.

8. Collins JS, Evangelista A, Nienaber CA, et al. Diferențe în prezentarea clinică, managementul și rezultatele disecției aortice acute de tip A la pacienții cu și fără intervenție chirurgicală cardiacă anterioară. Circulation. 2004;110(11 suppl 1):II237-42.

9. Suzuki T, Mehta RH, Ince H, et al. Profiluri clinice și rezultate ale disecției aortice acute de tip B în epoca actuală: lecții din Registrul Internațional de Disecție Aortică (IRAD). Circulation. 2003;108(10 suppl 1):II312-7.

10. Januzzi JL, Isselbacher EM, Fattori R, et al. Caracterizarea pacientului tânăr cu disecție aortică: rezultate din Registrul internațional de disecție aortică (IRAD). J Am Coll Cardiol. 2004;43(4):665-9.

11. Rampoldi V, Trimarchi S, Eagle KA, et al. International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Investigators. Modele simple de risc pentru a prezice mortalitatea chirurgicală în disecția aortică acută de tip A: scorul International Registry of Acute Aortic Dissection. Ann Thorac Surg. 2007;83:55-61.

12. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al. Diagnosticul și managementul disecției aortice. Eur Heart J. 2001;22(18):1642-81.

13. Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, et al. Sensibilitatea scorului de risc de detectare a disecției aortice, un nou instrument bazat pe un ghid pentru identificarea disecției aortice acute la prezentarea inițială: Rezultate din Registrul internațional de disecție acută de aortă. Circulation. 2011;123:2213-8.

14. Politică clinică: aspecte critice în evaluarea și managementul pacienților adulți care se prezintă cu suspiciune de embolie pulmonară. Ann Emerg Med. 2003;41(2):257-70.