Dekaniulacja u pacjenta z tracheostomią jest ostatnim krokiem w kierunku uwolnienia od MV. Pomimo jej istotnego znaczenia, brak powszechnie akceptowanego protokołu dekaniulacji nadal utrudnia to ważne przejście. W celu zwrócenia uwagi na różne praktyki stosowane w procesie dekaniulacji tracheostomii, zdecydowaliśmy się na przeprowadzenie tego systematycznego przeglądu. Głównym wnioskiem z tego przeglądu jest to, że nie ma randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących tego krytycznego zagadnienia. Istnieje kilka zindywidualizowanych, nieporównawczych i niezwalidowanych protokołów dekaniulacji. Pilnie potrzebne jest jednak randomizowane, zaślepione badanie kontrolowane, porównujące dekaniulację według protokołu z dekaniulacją bez protokołu (zwykła praktyka) lub porównujące dwa różne protokoły dekaniulacji.
Po upewnieniu się, że sensorium jest nienaruszone, dalsza identyfikacja gotowości pacjenta do dekaniulacji opiera się głównie na ocenie kaszlu i połykania. Częściej ocena ta opiera się na subiektywnym wrażeniu klinicznym lekarza, który w momencie dekaniulacji może, ale nie musi być najbardziej doświadczonym lekarzem. Jest to luka w opiece nad chorymi z tracheostomią, której można uniknąć. Zajęte oddziały i zajęci lekarze mogą poświęcić minimalną ilość czasu na to przejście. Protokolarna dekaniulacja w naszej opinii może zagwarantować spójność i obiektywność opieki.
Jak wynika z badań włączonych do naszego przeglądu systematycznego, oceny były głównie subiektywne, chociaż próbowano również obiektywnych ocen FEES i kaszlu za pomocą PCF lub PIF. Endoskopowa ocena połykania, choć technicznie wymagająca, zapewnia obiektywną ocenę. Jednak badania popierające to podejście są ograniczone. Tylko dwa badania spośród 18 uwzględniały endoskopową ocenę fiberoskopową strun głosowych i/lub połykania przed dekaniulacją. Warnecke T i wsp. w swoim badaniu przeprowadzili obowiązkowy etap FEES w procesie dekaniulacji. W ostatnim retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Cohena i wsp. trzystopniowe endoskopowe potwierdzenie ruchomości strun głosowych i prawidłowej nagłośni zostało ustalone przed natychmiastową dekaniulacją. Uznał on dekaniulację natychmiastową za bezpieczniejszą i krótszą alternatywę odłączenia od respiratora u pacjentów z tracheostomią w porównaniu z dekaniulacją tradycyjną. Skoro tak wiele dekaniulacji można wykonać bez FEES, to jaka jest dodatkowa korzyść z tego wymagającego technicznie etapu w porównaniu z kliniczną oceną połykania (CSE)? Graves i wsp. również stwierdzili dobry odsetek powodzeń bez oceny fibroskopowej przed dekaniulacją u długoterminowych pacjentów z MV. Przed włączeniem FEES do protokołu dekaniulacji należy upewnić się co do jej dostępności i wiedzy technicznej.
Podobnie, subiektywna ocena kaszlu jest powszechnie przyjętą normą. Tylko Bach i wsp. w 1996 r., Ceriana i wsp. w 2003 r., Chan LYY i wsp. w 2010 r. oraz Guerlain J i wsp. w 2015 r. wykorzystali obiektywną miarę efektywnego kaszlu do podjęcia decyzji o dekaniulacji. PCF, MEP i PIF są parametrami używanymi przez tych badaczy jako miary efektywnego kaszlu. Wyższość jednego nad drugim jest jednak nierozstrzygnięta.
Przyjęta metoda dekaniulacji jest również zmienna. Podczas gdy niektórzy autorzy preferowali okluzję TT po zmniejszeniu rozmiaru do rurki fenestrowanej lub niefenestrowanej, inni od razu zakrywali TT bez zmniejszania rozmiaru, a jeszcze inni gwałtownie usuwali TT. Wybór metody zależy od tolerancji zabiegu przez chorego, a także od doświadczenia lekarza. Nie ma powszechnie akceptowanej metody. Rozbieżności dotyczą również okresu obserwacji, przed upływem którego dekaniulację uznaje się za udaną. Prawdopodobnie rolę odgrywa kombinacja czynników, takich jak okres MV przed dekaniulacją, przewidywanie zmęczenia nerwowo-mięśniowego z powodu obciążenia pracą układu oddechowego oraz ochrona dróg oddechowych.
Przyznane ograniczenia uwzględnionych badań przedstawiono w tabeli 2. Specyficzna grupa chorych, mała liczebność próby, retrospektywny projekt oraz niestandaryzowana, nieprotokołowana i niezwalidowana metoda dekaniulacji to główne ograniczenia włączonych badań. Przede wszystkim jednak brak randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących tego aspektu opieki stanowi poważną przeszkodę. Poprzednio opublikowany przegląd systematyczny dotyczący dekaniulacji tracheostomii został dokonany przez Santus P i wsp. w 2014 roku. Nasz przegląd systematyczny uwzględnił 10 z tych badań poza dodaniem kolejnych 8. Podczas gdy on porównał pierwotne i wtórne wyniki włączonych badań, nasz przegląd jest znacznie bardziej wyczerpujący, ponieważ zawiera istotne szczegóły 18 badań w zwięzłej formie tabelarycznej. Nasz przegląd systematyczny zawiera również narzędzie Q-Coh do oceny jakości metodologicznej włączonych badań kohortowych. Ponieważ żadne z uwzględnionych badań nie ma pożądanej jakości, nie można przecenić potrzeby przeprowadzenia randomizowanych, kontrolowanych badań nad dekaniulacją. Nasz przegląd systematyczny ma jednak również kilka ograniczeń. Nie przeszukaliśmy innych baz danych, takich jak Google Scholar, Scopus czy EMBASE, a także nie uwzględniliśmy artykułów nieanglojęzycznych.
Nasz protokolarny algorytm dekaniulacji (ryc. 2) zawiera łatwą do zastosowania przyłóżkową listę kontrolną do oceny pacjentów uznanych za zdolnych do dekaniulacji. Lista kontrolna obejmuje ocenę nienaruszonego sensorium, charakterystykę wydzieliny oraz potrzebę i częstość odsysania, skuteczność połykania i kaszlu, drożność dróg oddechowych oraz powodzenie przedłużonej próby spontanicznego oddychania (SBT). Pacjent powinien być przytomny, zorientowany i być w stanie utrzymać drożność dróg oddechowych. Wydzieliny powinny być łatwe do usunięcia przez pacjenta, a częstotliwość odsysania powinna być mniejsza niż 4 w ciągu ostatnich 24 godzin. Pacjent musi być w stanie połykać płyny/półstałości bez ryzyka aspiracji, mieć odpowiedni kaszel z dobrym szczytowym przepływem wydechowym (PEFR) (>160 L/min) i być w stanie utrzymać drożność dróg oddechowych. Drożność dróg oddechowych można ocenić przyłóżkowo, po prostu opróżniając mankiet i zamykając TT palcem w rękawiczce w celu sprawdzenia fonacji pacjenta. U pacjentów z długotrwałą MV trwającą ponad 4 tygodnie, czas skutecznego SBT powinien wynosić 48 godzin lub więcej. Po przeprowadzeniu wstępnego badania przesiewowego decyzja o technice dekaniulacji zależy od czasu trwania MV i obecności osłabienia nerwowo-mięśniowego. Chorzy z MV trwającym krócej niż 4 tygodnie i bez podejrzenia osłabienia nerwowo-mięśniowego poddawani są próbie korkowania. Próba ta polega na zablokowaniu istniejącego TT po opróżnieniu mankietu, a następnie dokładnym poinstruowaniu pielęgniarki/lekarza przy łóżku pacjenta, aby ponownie napełnić mankiet w przypadku wystąpienia zaburzeń oddychania. W zależności od tolerancji i braku dolegliwości TT jest dekaniulowany. Jednak w przypadku nieudanej próby zakorkowania TT może zostać zmniejszony i zablokowany, a następnie poddany kilkugodzinnej obserwacji. Jeśli okres obserwacji nie wiąże się z żadnymi zaburzeniami oddechowymi, można wtedy wykonać dekaniulację. Pacjenci, u których nie powiodła się próba korkowania oraz blokady downsizing & i u których występują zaburzenia oddychania, wymagają natychmiastowego zwiększenia rozmiaru TT w celu wznowienia wentylacji. Dalsza ocena wymaga wykonania badania FOB w celu ustalenia przyczyny niepowodzenia. U chorych, u których MV utrzymuje się dłużej niż 4 tygodnie i u których podejrzewa się osłabienie nerwowo-mięśniowe, technika dekaniulacji polega na zmniejszeniu rozmiaru i zablokowaniu. W przypadku niewydolności i zaburzeń oddychania postępowanie jest takie samo jak powyżej. Protokół ten jest obecnie oceniany w naszym oddziale w ramach badania z randomizacją.
.