Abstract
Come la terapia implantare diventa più comune nella pratica quotidiana, la conservazione e la preparazione dei siti edentuli sono fondamentali. Molte volte, tuttavia, la terapia implantare può non essere considerata al momento dell’estrazione del dente e non vengono prese misure aggiuntive per conservare il sito edentulo. Mentre il processo di guarigione nelle cavità di estrazione è stato ben studiato e ci si può aspettare un riempimento osseo, ci sono casi in cui anche quando i clinici eseguono uno sbrigliamento accurato delle cavità, si può verificare un’infiltrazione di tessuto connettivo nella cavità. Questo fenomeno, noto come “guarigione erratica”, può essere associato a fattori che portano alla malattia peri-implantare e dovrebbe essere gestito e trattato in modo appropriato prima del posizionamento chirurgico dell’impianto. Questo case report descrive la gestione di successo di un alveolo di estrazione a guarigione irregolare in un paziente maschio caucasico di 62 anni con parodontite cronica e i risultati di un protocollo di trattamento basato sull’evidenza eseguito prima della terapia implantare. Un’attenta analisi preoperatoria e la tomografia computerizzata a fascio di cono possono aiutare a rilevare segni di guarigione compromessa in siti implantari futuri e prevenire complicazioni chirurgiche.
1. Introduzione
Negli ultimi dieci anni, la riabilitazione orale di pazienti completamente o parzialmente edentuli con impianti dentali è diventata una routine nella pratica clinica quotidiana. Gli impianti vengono inseriti in alveoli dopo l’estrazione dei denti, in alveoli dopo l’innesto e la guarigione, o in osso nativo completamente guarito. Le caratteristiche e la progressione della guarigione nelle cavità di estrazione sono state ampiamente studiate in modelli animali e in studi clinici umani. Questi studi hanno incluso cambiamenti dimensionali clinici e radiografici, nonché analisi istologiche. Una revisione sistematica della letteratura esistente ha valutato l’entità dei cambiamenti dimensionali per i tessuti duri e molli della cresta alveolare fino a 12 mesi dopo l’estrazione del dente nell’uomo. I risultati degli studi di rientro nell’uomo mostrano che il 29-63% di perdita ossea orizzontale e l’11-22% di perdita ossea verticale si verificano 6 mesi dopo l’estrazione del dente. L’evidenza attuale indica che il trattamento di conservazione della cresta alveolare al momento dell’estrazione può ridurre al minimo il grado di contrazione della dimensione della cresta. Non tutti i pazienti considerano o pianificano una futura terapia implantare al momento delle loro estrazioni, quindi possono rinunciare alla procedura di conservazione della cresta alveolare. La sequenza di guarigione cellulare e tissutale dopo l’estrazione del dente nell’uomo inizia con la formazione di un coagulo di sangue all’interno dell’alveolo; il coagulo viene poi sostituito da tessuto di granulazione e, successivamente, si verifica la formazione di osteoide. La valutazione istologica dei siti di estrazione è stata studiata principalmente con denti privi di caratteristiche patologiche. Nella pratica quotidiana, molti denti estratti sono coinvolti parodontalmente o endodonticamente o sono estratti da individui compromessi dal punto di vista medico. In alcuni casi, anche quando i chirurghi eseguono uno sbrigliamento accurato degli alveoli, può verificarsi un’infiltrazione di tessuto connettivo nell’alveolo. Alcuni rapporti hanno dimostrato che la contaminazione batterica durante l’inserimento dell’impianto e il carico prematuro, le microfratture ossee e la presenza di un’infiammazione preesistente (batteri, cellule infiammatorie e/o cellule residue di una cisti o di un granuloma) sono i fattori eziologici della peri-implantite retrograda. La peri-implantite retrograda è spesso accompagnata da sintomi di dolore, tenerezza, gonfiore e/o presenza di un tratto di seno. I metodi di trattamento appropriati per la peri-implantite retrograda non sono ancora chiari. Kim et al. hanno definito la “guarigione erratica” come una guarigione in cui si trova tessuto cicatriziale fibroso che occupa il sito di estrazione piuttosto che l’osso dopo 12 o più settimane di guarigione. La guarigione irregolare non è una complicazione rara. Nel loro studio retrospettivo, gli autori hanno mostrato che, nel 5,71% dei soggetti che hanno ricevuto estrazioni, il 4,24% dei siti di estrazione ha dimostrato un certo grado di guarigione erratica. Un trattamento appropriato per i siti di estrazione con guarigione erratica è necessario prima o contemporaneamente alla terapia chirurgica implantare per mantenere la stabilità a lungo termine dell’impianto. Lo scopo di questo articolo è quello di illustrare un caso clinico e suggerire un protocollo di trattamento basato sull’evidenza per gli alveoli con guarigione erratica prima del posizionamento dell’impianto.
2. Presentazione del caso
Un maschio caucasico di 62 anni è stato inviato alla Clinica di parodontologia dell’Indiana University School of Dentistry, Indianapolis, Indiana, USA, dallo studio di un dentista generico per un trattamento parodontale. Il paziente ha riferito una storia di ipertensione, blocco coronarico con sostituzione dello stent nel 2006, osteoartrite e iperlipidemia. L’esame clinico ha dimostrato una maggiore profondità di sondaggio parodontale, fino a 6 mm, sui denti posteriori. Il dente #30 era stato precedentemente estratto a causa di una lesione combinata parodontale-endodontica (Figura 1). L’esame radiografico ha rivelato una perdita ossea orizzontale sui denti posteriori. La diagnosi parodontale era una parodontite cronica lieve generalizzata con una parodontite cronica moderata localizzata associata ai denti #2, 3, 14, 15, 18 e 19. L’igiene orale del paziente era considerata accettabile. Un punteggio di placca O’Leary del 29% è stato registrato all’appuntamento iniziale. I possibili interventi di trattamento per la parodontite e la cresta edentula #30 sono stati spiegati al paziente. Questi includevano (1) istruzioni di igiene orale, (2) terapia parodontale non chirurgica, (3) intervento chirurgico (trattamento osseo resettivo) intorno ai denti posteriori, e, dopo un buon controllo della condizione parodontale del paziente, (4) sostituzione di #30 con un restauro supportato da impianto dentale. L’obiettivo della terapia anti-infettiva (terapia non chirurgica) era di ridurre la carica batterica e l’infiammazione. Il paziente è stato sottoposto a una sessione di manutenzione parodontale e ha ricevuto istruzioni personalizzate di igiene orale. La sua igiene orale è migliorata, ed è stato notato un punteggio di placca O’Leary del 9%. Poco dopo l’appuntamento di mantenimento parodontale, è stata eseguita una chirurgia ossea resettiva sui quadranti UL, LL e UR per ottenere una profondità di sondaggio inferiore e un migliore ambiente parodontale per i denti posteriori prima dell’intervento implantare sul numero 30. Il paziente ha scelto di seguire la terapia implantare per il numero 30 con una corona singola supportata da impianto (Figura 2).
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Il giorno del posizionamento dell’impianto su #30, è stata somministrata un’infiltrazione di lidocaina al 2% con 1 : 100.000 epinefrina. Dopo un’incisione crestale sulla cresta edentula di #30 e incisioni intrasulculari lungo la superficie distale di #29 e la superficie mesiale di #31, è stato riflesso un lembo a tutto spessore. Dopo la riflessione del lembo, è stato notato del tessuto di granulazione che riempiva l’area crestale dell’alveolo di estrazione #30. Le pareti buccali e linguali dell’alveolo erano intatte. Si è tentato uno sbrigliamento accurato. Ottenere l’accesso al fondo del difetto era difficile a causa della complessità della forma del difetto. Una piccola quantità di osso crestale è stata rimossa con un manipolo ad alta velocità e frese rotonde per consentire al chirurgo di accedere all’apice del difetto osseo. Il tessuto di granulazione è stato rimosso dall’alveolo e sottoposto ad esame patologico per ottenere una diagnosi formale. Dopo un’accurata irrigazione con soluzione fisiologica, l’allotrapianto osseo liofilizzato idratato (FDBA: dimensione delle particelle 250 μm-1000 μm, Sunstar) è stato innestato nell’alveolo e coperto con Bio-Gide (membrana di collagene suino non cross-linked, Geistlich). La chiusura primaria del sito è stata ottenuta con suture singole interrotte e orizzontali a materasso, utilizzando materiale da sutura Cytoplast 4-0 (Figura 3). Sono state date istruzioni post-operatorie e al paziente sono stati prescritti 500 mg di amoxicillina, da assumere tre volte al giorno per 1 settimana. È stato istruito a sciacquare per 30 secondi due volte al giorno con gluconato di clorexidina allo 0,12% per 2 settimane. Le suture sono state rimosse 2 settimane dopo la procedura chirurgica. Il sito è guarito senza problemi, e il rapporto patologico ha rivelato che il campione di tessuto presentava un edema con un intenso infiltrato linfoplasmatico. La maggior parte del campione consisteva in detriti mineralizzati densi e ialinizzati. La diagnosi data era di tessuto di granulazione infiammato cronicamente residuo con tessuto cicatriziale connettivo fibroso (Figura 4).
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Cinque mesi dopo la procedura di innesto, è stato pianificato il posizionamento dell’impianto. La radiografia periapicale preoperatoria ha mostrato un aumento della densità ossea nel sito #30. Dopo un’incisione crestale e un’elevazione del lembo a tutto spessore, una guida chirurgica è stata montata intraoralmente e un’osteotomia è stata creata secondo le istruzioni del produttore. Nessun tessuto molle o di granulazione è stato trovato all’interno del sito dell’osteotomia. Un impianto Zimmer 4.7 × 11.5 (D × H) è stato posizionato con una coppia di inserimento di 35 N/cm (Figura 5). Un dispositivo Osstell è stato utilizzato per misurare la stabilità, e un ISQ (quoziente di stabilità dell’impianto) di 76 è stato misurato dalle posizioni buccali e linguali. Non sono stati notati eventi avversi durante la fase di osteointegrazione. Un abutment personalizzato e una corona in oro fuso sono stati consegnati da un dentista restauratore. La radiografia e le caratteristiche cliniche hanno mostrato una stabilità dei tessuti molli e duri a un anno dalla consegna della corona, senza alcun sintomo o evidenza radiografica di peri-implantite retrograda (Figura 6).
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3. Discussione
Le osservazioni di radiolucenze e la presenza di tessuto cicatriziale fibroso che occupava un alveolo di estrazione piuttosto che l’osso precludevano il posizionamento di un impianto dentale in quel sito. Uno studio retrospettivo ha chiarito i fattori che potenzialmente impediscono la guarigione nei siti post-estrattivi con la tomografia computerizzata. Questo studio ha rivelato che i siti incisivi/canini mascellari hanno mostrato la più bassa prevalenza di guarigione irregolare, mentre i siti molari mandibolari hanno avuto la più alta prevalenza. I risultati dell’analisi multivariabile hanno indicato che la guarigione erratica era più probabile nei soggetti che hanno <60 anni (OR = 2.23), soggetti con ipertensione (OR = 2.37), siti molari (OR = 4.91), e siti di estrazione di un singolo dente (OR = 2.98). Questo caso rientra in tutte queste condizioni tranne l’età.
In questo caso, l’osso buccale e linguale del sito di estrazione del paziente era intatto, e c’erano più di 2 mm di spessore su entrambi i lati. Inoltre, il sito edentulo era privo di infiammazione, il che ha permesso al chirurgo di ottenere la chiusura primaria. La chiusura primaria è una delle chiavi che permette di ottenere risultati ottimali con la rigenerazione ossea guidata. Wang e Boyapati hanno descritto questi principi biologici principali come “PASS” per una rigenerazione ossea prevedibile: “Chiusura primaria della ferita” per garantire una guarigione indisturbata e ininterrotta della ferita, “Angiogenesi” per fornire il necessario apporto di sangue e cellule mesenchimali indifferenziate, “Mantenimento dello spazio” per facilitare lo spazio adeguato per la crescita dell’osso, e “Stabilità della ferita” per indurre la formazione di coaguli di sangue e un processo di guarigione senza problemi. Questo caso soddisfaceva questi quattro fattori al momento della procedura di innesto poiché la forma del difetto era contenibile e il tessuto molle sano era disponibile per coprire il difetto. Tuttavia, quasi l’85% dei siti di estrazione a guarigione irregolare presenta una perdita di una o entrambe le pareti buccali e linguali. Se un difetto non è contenibile, è difficile stabilizzare la ferita, e può essere necessaria una membrana più rigida o un mantenitore di spazio, come una membrana rinforzata in titanio o una rete in titanio, per prevenire il collasso dei tessuti. Inoltre, se un difetto non è contenibile ed è necessaria una grande quantità di aumento dell’osso per sviluppare il sito dell’impianto, si suggerisce il posizionamento di un materiale da innesto osseo con un lento tasso di riassorbimento (minerali ossei bovini deproteinizzati, DBBM, ecc.) e l’applicazione di fattori di crescita. Nevins et al. hanno utilizzato il fattore di crescita umano ricombinante derivato dalle piastrine BB (rh-PDGF-BB) per rigenerare grandi siti di estrazione alveolare con viti a tenda, DBBM e membrane di collagene. In questa serie di casi, sono stati trattati otto siti, e tutti i siti sono guariti con successo con evidenza di tessuto duro simile all’osso che è stato confermato istologicamente come osso vitale intorno al particolato residuo dell’innesto.
Poiché il sito di estrazione a guarigione irregolare in questo caso ha mostrato una dimensione della cresta buccale-linguale sufficiente per ospitare una fixture dell’impianto, gli autori hanno pianificato la chirurgia implantare usando modelli in cast e radiografie periapicali. Il piano chirurgico è cambiato inaspettatamente durante il primo intervento. La scoperta clinica della granulazione e del tessuto cicatriziale nell’incavo dell’estrazione è stata spiegata al paziente durante l’intervento, e il piano chirurgico è stato cambiato. Tuttavia, un esame prechirurgico più attento, compresa la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT), dovrebbe essere eseguito per ridurre al minimo il rischio di alterare il piano chirurgico. L’individuazione di lesioni da estrazione a guarigione irregolare prima dell’intervento è vantaggiosa sia per i pazienti che per i chirurghi, al fine di discutere e creare un piano di trattamento completo che includa la durata e il costo del trattamento necessario. L’American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) ha pubblicato una dichiarazione di posizione riguardo alla CBCT per l’implantologia dentale. L’AAOMR raccomanda che l’imaging trasversale sia usato per la valutazione di tutti i siti di impianti dentali e che la CBCT sia il metodo di imaging di scelta per ottenere queste informazioni. La decisione di eseguire un esame CBCT deve essere giustificata clinicamente e condotta sulla base del giudizio professionale (cioè, il giudizio del clinico che un’immagine CBCT fornirà potenzialmente le informazioni necessarie per la pianificazione del trattamento protesico, la selezione dell’impianto, e/o il posizionamento chirurgico).
4. Conclusioni e implicazioni pratiche
Questo caso dimostra il trattamento di successo della guarigione irregolare di un sito di estrazione con rigenerazione ossea guidata. Questa terapia ha portato alla riabilitazione orale del sito edentulo con un restauro supportato da un impianto dentale senza alcuna complicazione per un anno dopo la consegna della protesi. I siti di estrazione compromessi possono essere trattati adeguatamente se si seguono i principi di base della biologia, come i principi “PASS”. Tuttavia, l’analisi radiografica supplementare con CBCT per rilevare una lesione prima di aprire un lembo chirurgico è molto utile per la diagnosi e la pianificazione del trattamento.
Interessi concorrenti
Gli autori non dichiarano interessi concorrenti relativi a questo studio.
Riconoscimenti
Gli autori desiderano ringraziare la Dott.ssa Susan Zunt (Professore e Presidente, Patologia Orale, Medicina & Radiologia presso l’Indiana University School of Dentistry) per aver fornito una diagnosi di patologia orale e foto di immagini istopatologiche.