3. Discussione
L’uso del PRP in medicina è molto comune. Il numero di studi randomizzati controllati che dimostrano l’efficacia è in crescita. Alcuni autori hanno riportato eventi avversi legati al trattamento, ma il numero di articoli che descrivono gli effetti collaterali avversi del trattamento PRP è molto limitato. Bielecki et al hanno descritto un effetto collaterale indotto dalla combinazione di un allotrapianto osseo demineralizzato liofilizzato e del plasma ricco di leucociti e piastrine (L-PRP) durante il trattamento di grandi cisti ossee. Ha presentato in uno studio clinico di follow-up di 4 anni l’influenza del gel L-PRP sulla guarigione di grandi cisti ossee solitarie in 6 pazienti. Anche se recenti indagini hanno confermato le proprietà osteoinduttive del gel L-PRP in vitro, ha dimostrato che la miscelazione di allotrapianti e gel L-PRP nel trattamento di grandi lesioni cistiche non è efficace e potrebbe indurre reazioni locali sconosciute tra di loro causando la completa distruzione dell’innesto osseo.
Driver et al con uno studio clinico multicentrico ha valutato la sicurezza e l’efficacia del gel di plasma ricco di piastrine autologo per il trattamento delle ulcere del piede diabetico non guaribili in 129 casi. Lo studio ha mostrato un aumento dell’azoto ureico nel sangue nel gruppo di controllo, e un aumento del tempo di trombina o del tempo di tromboplastina parziale attivato è stato osservato in entrambi i gruppi di trattamento (PRP e controllo). Senet et al nello studio sull’effetto biologico locale delle piastrine autologhe usate come terapia adiuvante per le ulcere venose croniche delle gambe ha riportato 2 pazienti con dermatite (uno in ogni gruppo di trattamento), un paziente ha sviluppato un’infezione in un’ulcera esistente e uno ha avuto una tromboflebite (entrambi nel gruppo PRP). Nel complesso, tutti gli studi concordano sul fatto che non ci sono state complicazioni legate al trattamento di per sé.
Nel nostro caso la reazione allergica è apparsa subito dopo l’iniezione di PRP.
Nonostante i risultati negativi dei test cutanei per gli allergeni alimentari e inalati si poteva sospettare una reazione di ipersensibilità di tipo I a causa del tempo di reazione, dei livelli sierici elevati di IgE e del risultato positivo del test intradermico con citrato di calcio. In questo caso, il citrato di calcio dovrebbe essere considerato come haptene. La reazione di ipersensibilità di tipo I è il risultato della stimolazione dei mastociti sensibilizzati alle IgE dell’allergene. I mastociti rilasciano mediatori che causano reazioni infiammatorie tipiche dell’ipersensibilità di tipo I. È anche noto che i mastociti rilasciano una serie di citochine.
Ci sono molti sistemi per ottenere plasma ricco di piastrine. Sono state scritte molte pubblicazioni che confrontano questi sistemi in termini di volume di plasma, globuli bianchi, globuli rossi e concentrazioni di fattori di crescita come fattori di crescita derivati dalle piastrine, fattore di crescita trasformante beta-1 (TGF-β1) e fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF). Anche se mancano i dati sugli anticoagulanti usati in questi kit di preparazione e la loro influenza sul campione di plasma.
Gli anticoagulanti più popolari che vengono applicati sono eparina, citrato, citrato acido destrosio (ACD) e citrato-teofillina-adenosina-dipiridamolo (CTAD). L’eparina è un polianione glicosaminoglicano altamente solfatato che è stato isolato per la prima volta dal fegato bovino nel 1916, è ampiamente utilizzato come anticoagulante iniettabile. È un fattore naturale nella prevenzione della coagulazione del sangue nei vasi sanguigni, agendo come un freno su tutte le fasi, principalmente nella fase di transizione della protrombina a trombina e il suo effetto sul fibrinogeno. L’eparina attiva l’antitrombina, il fattore derivato dal plasma che inibisce l’azione della trombina. L’eparina è efficiente e istantanea nella sua anticoagulazione, abbastanza sicura ed economica, così che l’eparina può essere somministrata con facilità ai pazienti. Il citrato (sodio citrato) è stato segnalato per la prima volta come anticoagulante per l’emodialisi negli anni ’60 da Morita et al e come anticoagulazione regionale alternativa nei pazienti in corso CRRT (terapia renale sostitutiva continua) nel 1990 da Metha et al. Da allora, il citrato ha guadagnato sempre più popolarità. Il citrato fornisce un’anticoagulazione regionale praticamente limitata al circuito extracorporeo, dove agisce chelando il calcio ionizzato. L’anticoagulazione con citrato non aumenta il rischio di sanguinamento del paziente come l’eparina. Il citrato acido destrosio è una soluzione di acido citrico, citrato di sodio e destrosio in acqua. Viene utilizzato principalmente come anticoagulante per preservare i campioni di sangue necessari per la tipizzazione dei tessuti, è anche usato durante procedure come la plasmaferesi al posto dell’eparina. Ci sono 2 tipi di soluzioni ACD, la soluzione A e B. L’ACD è usato come anticoagulante nella lavorazione extracorporea del sangue con sistemi PRP autologhi nella produzione di PRP. Gli anticoagulanti a base di citrato impediscono la coagulazione del sangue in virtù della capacità dello ione citrato di chelare il calcio ionizzato presente nel sangue per formare un complesso calcio-citrato non ionizzato. A conoscenza degli autori, non ci sono studi riguardanti il citrato di calcio come allergene.
Inibitori specifici della funzione piastrinica sono stati aggiunti agli anticoagulanti nel tentativo di minimizzare l’attivazione preanalitica in vitro. Un esempio di questa strategia comprende citrato, teofillina, adenosina e CTAD. La teofillina e il dipiridamolo inibiscono l’attività della fosfodiesterasi cAMP, mentre l’adenosina stimola l’adenilciclasi di membrana. Il conseguente aumento del cAMP piastrinico e l’inibizione delle risposte Ca2+-mediate portano a una riduzione dell’attivazione piastrinica.
Sono stati eseguiti pochi studi per indagare l’effetto degli anticoagulanti sul plasma ricco di piastrine. Lei et al hanno dimostrato che ACD e CTAD erano superiori all’eparina e al citrato nel mantenere l’integrità delle strutture piastriniche e nel prevenire l’attivazione spontanea delle piastrine. ACD-PRP e CTAD-PRP hanno rilasciato più TGF-beta1 e hanno aumentato significativamente la proliferazione delle cellule stromali del midollo umano rispetto a eparina-PRP e citrato-PRP. In un’altra tesi, Giraldo et al hanno trovato che gli anticoagulanti non hanno influenzato significativamente il conteggio delle cellule o le concentrazioni dei fattori di crescita nel PRP equino. Tuttavia, l’autore ha dichiarato che l’ACD-B è stato il peggiore anticoagulante valutato.