3. Dyskusja
Wykorzystanie PRP w medycynie jest bardzo powszechne. Rośnie liczba randomizowanych badań kontrolowanych potwierdzających skuteczność. Niektórzy autorzy donoszą o działaniach niepożądanych związanych z leczeniem, ale liczba prac opisujących działania niepożądane leczenia PRP jest bardzo ograniczona. Bielecki i wsp. opisali działanie niepożądane wywołane przez połączenie zdemineralizowanego liofilizowanego alloprzeszczepu kostnego z osoczem bogatopłytkowym i leukocytami (L-PRP) podczas leczenia dużych torbieli kostnych. Przedstawił on w 4-letnim badaniu klinicznym wpływ żelu L-PRP na gojenie dużych samotnych torbieli kostnych u 6 pacjentów. Chociaż ostatnie badania potwierdziły osteoindukcyjne właściwości żelu L-PRP w warunkach in vitro, wykazał on, że mieszanie alloprzeszczepów i żelu L-PRP w leczeniu dużych zmian torbielowatych nie jest skuteczne i może wywoływać nieznane reakcje miejscowe między nimi, powodując całkowite zniszczenie przeszczepu kostnego.
Driver i wsp. w wieloośrodkowym badaniu klinicznym ocenili bezpieczeństwo i skuteczność żelu z autologicznym osoczem bogatopłytkowym w leczeniu nie gojących się owrzodzeń stopy cukrzycowej w 129 przypadkach. Badanie wykazało wzrost stężenia azotu mocznikowego we krwi w grupie kontrolnej, a wzrost czasu trombinowego lub czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji obserwowano w obu grupach leczenia (PRP i kontrolnej). Senet i wsp. w badaniu dotyczącym miejscowego efektu biologicznego autologicznych płytek krwi stosowanych jako terapia wspomagająca w leczeniu przewlekłych owrzodzeń żylnych kończyn dolnych odnotowali u 2 pacjentów zapalenie skóry (po jednym w każdej grupie leczenia), u jednego pacjenta rozwinęło się zakażenie w istniejącym owrzodzeniu, a u jednego zakrzepowe zapalenie żył (obaj w grupie PRP). Ogólnie rzecz biorąc, wszystkie badania uznały, że nie wystąpiły powikłania związane z leczeniem per se.
W naszym przypadku reakcja alergiczna pojawiła się zaraz po wstrzyknięciu PRP.
Mimo negatywnych wyników testów skórnych z alergenami pokarmowymi i wziewnymi można było podejrzewać reakcję nadwrażliwości typu I ze względu na czas wystąpienia reakcji, podwyższony poziom IgE w surowicy i pozytywny wynik testu śródskórnego z cytrynianem wapnia. W tym przypadku cytrynian wapnia powinien być zaliczony do haptenów. Reakcja nadwrażliwości typu I jest wynikiem stymulacji przez alergen IgE uczulonej komórki tucznej. Komórki tuczne uwalniają mediatory, które wywołują reakcje zapalne typowe dla nadwrażliwości typu I. Wiadomo również, że mastocyty uwalniają szereg cytokin.
Istnieje wiele systemów pozyskiwania osocza bogatopłytkowego. Powstało wiele publikacji porównujących te systemy pod względem objętości osocza, liczby krwinek białych, krwinek czerwonych oraz stężeń czynników wzrostu, takich jak płytkopochodne czynniki wzrostu, transformujący czynnik wzrostu beta-1 (TGF-β1) i czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF). Chociaż brakuje danych na temat antykoagulantów stosowanych w tych zestawach do preparatyki i ich wpływu na próbkę osocza.
Najczęściej stosowanymi antykoagulantami są heparyna, cytrynian, kwaśny cytrynian dekstrozy (ACD) i cytrynian-teofilina-adenozyna-dipirydamol (CTAD). Heparyna jest wysoce zasiarczonym polianionem glikozaminoglikanu, który został po raz pierwszy wyizolowany z wątroby bydła w 1916 roku, jest szeroko stosowany jako iniekcyjny antykoagulant. Jest naturalnym czynnikiem zapobiegającym krzepnięciu krwi w naczyniach krwionośnych, działającym hamująco na wszystkie fazy, głównie na fazę przejścia protrombiny w trombinę i jej wpływ na fibrynogen. Heparyna aktywuje antytrombinę – osoczopochodny czynnik hamujący działanie trombiny. Heparyna jest skuteczna i natychmiastowa w swoim działaniu przeciwzakrzepowym, dość bezpieczna i tania, dzięki czemu może być z łatwością podawana pacjentom. Cytrynian (cytrynian sodu) został po raz pierwszy opisany jako antykoagulant w hemodializie w latach 60-tych XX wieku przez Moritę i wsp. oraz jako alternatywna regionalna antykoagulacja u pacjentów poddawanych ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT) w 1990 roku przez Metha i wsp. Od tego czasu cytrynian zyskał coraz większą popularność. Cytrynian zapewnia regionalną antykoagulację ograniczoną praktycznie do obwodu pozaustrojowego, gdzie działa poprzez chelatowanie zjonizowanego wapnia. Antykoagulacja cytrynianowa nie zwiększa ryzyka krwawienia u pacjenta tak jak heparyna. Dekstroza z cytrynianem kwasu jest roztworem kwasu cytrynowego, cytrynianu sodu i dekstrozy w wodzie. Jest on stosowany głównie jako antykoagulant do konserwacji próbek krwi potrzebnych do typowania tkankowego, jest również używany podczas procedur takich jak plazmafereza zamiast heparyny. Istnieją 2 rodzaje roztworów ACD, roztwór A i B. ACD jest stosowany jako antykoagulant w pozaustrojowym przetwarzaniu krwi z systemami autologicznego PRP w produkcji PRP. Antykoagulanty oparte na cytrynianach zapobiegają krzepnięciu krwi dzięki zdolności jonów cytrynianowych do chelatowania zjonizowanego wapnia obecnego we krwi, tworząc kompleks niezjonizowanego wapnia z cytrynianem. Według wiedzy autorów, nie ma badań dotyczących cytrynianu wapnia jako alergenu.
Specyficzne inhibitory funkcji płytek krwi zostały dodane do antykoagulantów w próbach zminimalizowania aktywacji przedanalitycznej in vitro. Przykładem tej strategii są cytrynian, teofilina, adenozyna i CTAD. Teofilina i dipirydamol hamują aktywność fosfodiesterazy cAMP, a adenozyna stymuluje błonową cyklazę adenylilową. Wynikający z tego wzrost płytkowego cAMP i hamowanie odpowiedzi pośredniczonych przez Ca2+ prowadzi do zmniejszenia aktywacji płytek.
Niewiele badań dotyczyło wpływu antykoagulantów na osocze bogatopłytkowe. Lei i wsp. wykazali, że ACD i CTAD miały przewagę nad heparyną i cytrynianem w utrzymaniu integralności struktur płytkowych i zapobieganiu spontanicznej aktywacji płytek. ACD-PRP i CTAD-PRP uwalniały więcej TGF-beta1 i znacząco zwiększały proliferację ludzkich komórek zrębu szpiku w porównaniu z heparyną-PRP i cytrynianem-PRP. W innej pracy Giraldo i wsp. stwierdzili, że antykoagulanty nie miały istotnego wpływu na liczbę komórek lub stężenie czynników wzrostu w PRP koni. Jednakże, autor stwierdził, że ACD-B był najgorszym z ocenianych antykoagulantów.