La storia americana della medicina e dell’assistenza sanitaria organizzata è abbastanza diversa da quella della maggior parte degli altri paesi del primo mondo.
Mentre la guerra civile ha spinto il progresso della medicina americana molto più velocemente di quello che sarebbe probabilmente avvenuto senza di essa, la nostra convinta fede nel capitalismo ci ha impedito di sviluppare il tipo di sanità nazionale che il Regno Unito, la Francia e il Canada hanno usato per decenni.
Come risultato, abbiamo il nostro sistema unico che si è evoluto drasticamente nel corso dell’ultimo secolo in qualcosa che è sia amato che odiato dai suoi cittadini.
Qualunque sia l’estremità dello spettro verso cui si propende, non c’è dubbio: la storia della medicina e della sanità organizzata in America è una strada lunga e tortuosa. Come siamo arrivati a dove siamo oggi è una bella storia, quindi immergiamoci…
La storia della medicina e dell’assistenza sanitaria organizzata: Dal 1700 ad oggi
La medicina era abbastanza rudimentale per le prime generazioni di coloni che sbarcarono nel nuovo mondo, soprattutto perché pochi medici della classe superiore emigrarono nelle colonie. Le donne giocavano un ruolo importante nella gestione delle cure in questi primi giorni, soprattutto quando si trattava di parto.
La mortalità in quei primi giorni era estremamente alta, soprattutto per i neonati e i bambini piccoli. La malaria era particolarmente brutale, così come la difterite e la febbre gialla. La maggior parte dei malati veniva curata con rimedi popolari, anche se l’inoculazione del vaiolo era stata introdotta da tempo (molto prima che fosse abbracciata in Europa). In questi primi tempi, non c’era praticamente nessuna regolamentazione governativa o attenzione alla salute pubblica.
La prima società medica fu formata a Boston nel 1735. Quindici anni dopo, nel 1750, il primo ospedale generale fu fondato a Filadelfia.
Nel 1765, fu fondato il Medical College di Filadelfia. Due anni dopo, il dipartimento medico del King’s College è stato istituito a New York e nel 1770, hanno assegnato la prima laurea americana M.D.
La metà del 1800: La guerra civile
Come era comune all’epoca, nella guerra civile morirono più soldati per malattia che per i combattimenti. Le condizioni nella Confederazione erano particolarmente brutali, a causa della grave carenza di forniture mediche e medici. La mancanza di igiene e gli alloggi angusti portarono a epidemie di malattie infantili come morbillo, parotite, varicella e pertosse. Diarrea, dissenteria e febbre tifoidea devastarono in particolare il sud.
La guerra portò un’ondata di progresso sotto forma di tecniche chirurgiche, ricerca, metodi di cura e strutture di assistenza. L’Unione costruì ospedali militari in ogni stato, e gli organizzatori medici proattivi ottennero notevoli progressi grazie a un Dipartimento Medico dell’Esercito degli Stati Uniti ben finanziato e alla Commissione Sanitaria degli Stati Uniti. Numerose altre nuove agenzie legate alla salute furono formate durante questo periodo, aumentando la coscienza pubblica sull’assistenza sanitaria.
Oltre al governo federale, anche gli stati iniziarono a versare denaro nella sanità. In seguito alla battaglia particolarmente sanguinosa di Shiloh nell’aprile del 1862, lo stato dell’Ohio inviò sul posto delle barche che convertirono in ospedali galleggianti. Azioni simili in altri stati seguirono presto.
Dopo la fine della guerra, nel 1886, l’esercito degli Stati Uniti istituì il corpo ospedaliero. Durante la guerra furono raccolte quantità significative di dati statistici, che richiedevano metodi per accedere e cercare questo tesoro di informazioni per il riconoscimento dei modelli. John Shaw Billings, che servì come chirurgo senior durante la guerra, costruì la Biblioteca dell’Ufficio del Chirurgo Generale, che divenne il fulcro dei nostri moderni sistemi di informazione medica.
Anche se fondata nel 1849, l’American Medical Association (AMA) iniziò a guadagnare slancio verso la fine del secolo, e dal 1899 crebbe i suoi membri fino a catturare quasi la metà dei medici del paese. La maggior parte dell’assistenza sanitaria fino a questo punto nel tempo era fornita come “fee-for-service”, con il pagamento dovuto al momento della cura. Esistono alcuni pool di assicurazioni private e assistenza sanitaria fornita dal datore di lavoro, ma non molto.
Il 1900: La rivoluzione industriale, i sindacati & La sanità organizzata
Come presidente alla fine del secolo, Theodore Roosevelt (1901-1909), credeva che l’assicurazione sanitaria fosse importante perché “nessun paese può essere forte se la sua gente è malata e povera”. Anche così, non ha guidato la carica per un’assistenza sanitaria più forte in America. Infatti, la maggior parte delle iniziative nei primi anni del 1900 sono state guidate da organizzazioni al di fuori del governo.
Come la rivoluzione industriale ha continuato a rotolare, la natura pericolosa del lavoro ha portato a sempre più infortuni sul lavoro. Man mano che questi lavori manifatturieri (molti dei quali comportano attività faticose e macchinari pesanti) diventavano sempre più diffusi, i sindacati si rafforzavano. Per proteggere i membri del sindacato da perdite finanziarie catastrofiche dovute a infortuni o malattie, le aziende iniziarono a offrire varie forme di protezione contro le malattie.
Una delle organizzazioni pesantemente coinvolte nel promuovere l’assistenza sanitaria per i lavoratori americani era la American Association of Labor Legislation (AALL), che elaborava leggi rivolte alla classe operaia e ai cittadini a basso reddito (compresi i bambini).
Secondo la loro proposta di legge, i beneficiari qualificati avrebbero ricevuto un’indennità di malattia, indennità di maternità, e un’indennità di morte di 50 dollari per coprire le spese funerarie. Il costo di questi benefici sarebbe diviso tra gli stati, i datori di lavoro e i dipendenti.
L’AMA ha inizialmente sostenuto il disegno di legge, ma alcune società mediche hanno espresso obiezioni, citando preoccupazioni su come i medici sarebbero stati compensati. La feroce opposizione ha indotto l’AMA a fare marcia indietro e alla fine a ritirare il sostegno alla proposta di legge dell’AALL. I leader del sindacato temevano anche che l’assicurazione sanitaria obbligatoria avrebbe indebolito il loro valore, dato che una parte del loro potere derivava dalla capacità di negoziare le prestazioni assicurative per i membri del sindacato.
Anche l’industria assicurativa privata si oppose alla legge AALL perché temeva che avrebbe minato la loro attività. Se gli americani ricevessero un’assicurazione obbligatoria attraverso il governo, potrebbero non vedere la necessità di acquistare ulteriori polizze assicurative private, il che potrebbe farli fallire – o per lo meno, tagliare i loro profitti. Alla fine, la proposta di legge dell’AALL non riuscì a raccogliere abbastanza sostegno per andare avanti.
All’incirca nello stesso periodo in cui l’AALL stava spingendo per la protezione dei lavoratori, il Partito Progressista stava promuovendo l’idea di un Servizio Sanitario Nazionale e di un’assistenza sanitaria pubblica per anziani, disabili e disoccupati. Anche qui, l’AMA e altre organizzazioni si opposero fortemente al piano, e anche la classe operaia americana non era favorevole all’idea di un’assistenza sanitaria obbligatoria.
Nel 1916, il Partito Progressista si sciolse, assicurando così che gli Stati Uniti non sperimentassero l’ondata di sostegno pubblico all’assistenza sanitaria pubblica che le principali nazioni europee avrebbero sperimentato poco dopo.
Gli anni ’10 e ’20: WWI e Blue Cross Blue Shield
Dopo l’inizio della prima guerra mondiale, il Congresso approvò il War Risk Insurance Act, che copriva i militari in caso di morte o lesioni. La legge fu successivamente modificata per estendere il sostegno finanziario alle persone a carico dei militari. Il programma di assicurazione contro i rischi di guerra terminò essenzialmente con la conclusione della guerra nel 1918, anche se i benefici continuarono ad essere pagati ai sopravvissuti e alle loro famiglie.
Veterani americani feriti della prima guerra mondiale all’ospedale base di Camp Joseph E Johnston, Florida CA 1918
Dopo la guerra, il costo dell’assistenza sanitaria divenne una questione più pressante, poiché gli ospedali e i medici iniziarono a chiedere più di quanto il cittadino medio si potesse permettere. Nel 1923, gli ospedali Baylor di Dallas crearono un programma unico, in collaborazione con le scuole locali, per fornire assistenza sanitaria agli insegnanti per una quota mensile prepagata. Il programma ha rapidamente preso piede, espandendosi alle scuole di tutta la nazione, dando così vita al non-profit Blue Cross/Blue Shield. Gli assicuratori privati ne presero nota, ispirando una serie di loro ad entrare nel mercato.
Gli anni ’30: La Grande Depressione, la Sicurezza Sociale & Henry Kaiser
Quando la Grande Depressione colpì negli anni ’30, l’assistenza sanitaria divenne un dibattito più acceso, soprattutto per i disoccupati e gli anziani. Anche se “The Blues” (Blue Cross e Blue Shield) si stavano espandendo in tutto il paese, il 32° presidente degli Stati Uniti, Franklin Delano Roosevelt (1933-1945), sapeva che l’assistenza sanitaria sarebbe diventata un problema sostanziale, così si mise al lavoro su un disegno di legge sull’assicurazione sanitaria che includeva i benefici per la “vecchiaia”, disperatamente necessari in quel momento.
Tuttavia, l’AMA ancora una volta si oppose ferocemente a qualsiasi piano per un sistema sanitario nazionale, facendo cadere a FDR la parte di assicurazione sanitaria della legge. Il risultante Social Security Act del 1935 creò il primo vero sistema del suo genere per fornire supporto pubblico ai pensionati e agli anziani. Permise anche agli stati di sviluppare disposizioni per le persone che erano disoccupate o disabili (o entrambi).
In questo periodo, Henry Kaiser, un importante industriale dell’epoca, stipulò un contratto con il Dr. Sidney Garfield per fornire assistenza sanitaria prepagata a 6.500 dei suoi dipendenti che lavoravano in una regione piuttosto remota nel più grande cantiere della storia – la Grand Coulee Dam. (Il Dr. Garfield aveva recentemente istituito un accordo simile per fornire assistenza a migliaia di uomini che lavoravano al progetto dell’acquedotto del fiume Colorado.)
Il programma fu un grande successo per i lavoratori della Kaiser e le loro famiglie, ma quando la diga si avvicinò al completamento nel 1941, sembrava che il programma sarebbe svanito.
I primi anni ’40: Seconda Guerra Mondiale &Sanità sponsorizzata dal datore di lavoro
Quando gli Stati Uniti entrarono nella Seconda Guerra Mondiale dopo l’attacco a Pearl Harbor, l’attenzione cadde dal dibattito sull’assicurazione sanitaria pubblica. Essenzialmente tutta l’attenzione del governo fu posta sullo sforzo bellico, compreso lo Stabilization Act del 1942, che fu scritto per combattere l’inflazione limitando gli aumenti salariali.
Siccome alle imprese americane era proibito offrire salari più alti, iniziarono a cercare altri modi per reclutare nuovi dipendenti e per incentivare quelli esistenti a rimanere. La loro soluzione fu la base dell’assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro come la conosciamo oggi.
I dipendenti godevano di questo beneficio, in quanto non dovevano pagare le tasse sulla loro nuova forma di compensazione, ed erano in grado di assicurare l’assistenza sanitaria per se stessi e le loro famiglie.
L’entrata dell’America nella seconda guerra mondiale portò anche decine di migliaia di lavoratori nei cantieri Henry Kaiser in California, Washington e Oregon, per soddisfare la domanda di navi da guerra del paese.
Affrontando lo stesso problema che aveva avuto con il suo progetto della diga, di fornire assistenza sanitaria a più di 30.000 dipendenti che lavoravano in aree abbastanza remote, Kaiser ancora una volta contrattò con il dottor Garfield (che il presidente Roosevelt deve liberare dai suoi obblighi militari) per organizzare e gestire uno studio di gruppo prepagato per questi lavoratori dei cantieri navali. Questo accordo di assistenza pre-pagata sarebbe poi diventato il Kaiser Permanente Health Plan, che alla fine si sarebbe evoluto nel nostro attuale sistema di assistenza gestita di HMO e PPO.
La metà e la fine degli anni ’40: Dopo la seconda guerra mondiale
Dopo la fine della guerra, la pratica dei datori di lavoro di fornire assistenza sanitaria continuò a diffondersi, come i veterani tornarono a casa e cominciarono a cercare lavoro in un’economia vivace che cercava disperatamente di reclutare i migliori talenti.
Mentre questo era un miglioramento per molti, lasciava fuori gruppi vulnerabili di persone: i pensionati, coloro che sono disoccupati, coloro che non possono lavorare a causa di una disabilità, e coloro che avevano un datore di lavoro che non offriva assicurazione sanitaria. Nel tentativo di non alienare i cittadini a rischio, alcuni funzionari governativi hanno ritenuto importante continuare a spingere per un sistema sanitario nazionale.
Il Wagner-Murray-Dingell Bill fu introdotto nel 1943, proponendo un’assistenza sanitaria universale finanziata attraverso una tassa sui salari. Se la storia dell’assistenza sanitaria fino a quel momento potesse essere una lezione per qualcuno, il disegno di legge affrontò un’intensa opposizione e alla fine fu annegato in commissione.
Quando FDR morì nel 1945, Harry Truman (1945-1953) divenne il 33° presidente degli Stati Uniti. Egli riprese la vecchia piattaforma di assicurazione sanitaria nazionale di FDR dalla metà degli anni ’30, ma con alcuni cambiamenti chiave. Il piano di Truman includeva tutti gli americani, piuttosto che solo la classe operaia e i cittadini poveri che avevano difficoltà a permettersi le cure – e fu accolto con reazioni contrastanti al Congresso.
Alcuni membri del Congresso chiamarono il piano “socialista” e suggerirono che venisse direttamente dall’Unione Sovietica, aggiungendo carburante alla paura rossa che già attanagliava la nazione. Ancora una volta, l’AMA prese una posizione dura contro il disegno di legge, sostenendo anche che l’amministrazione Truman stava rimorchiando “la linea del partito di Mosca”. L’AMA introdusse persino il proprio piano, che proponeva opzioni di assicurazione privata, discostandosi dalla sua precedente piattaforma che si opponeva alle terze parti nella sanità.
Anche dopo che Truman fu rieletto nel 1948, il suo piano di assicurazione sanitaria morì con il calo del sostegno pubblico e l’inizio della guerra di Corea. Quelli che potevano permetterselo iniziarono ad acquistare piani di assicurazione sanitaria privatamente, e i sindacati usarono i benefici sponsorizzati dai datori di lavoro come merce di scambio durante le negoziazioni.
Gli anni ’50: Progressi medici &Costi
Quando il governo si preoccupò principalmente della guerra di Corea, il dibattito sull’assicurazione sanitaria nazionale fu presentato ancora una volta. Mentre il paese cercava di riprendersi dalla sua terza guerra in 40 anni, la medicina andava avanti. Si potrebbe sostenere che gli effetti della penicillina negli anni ’40 aprirono gli occhi della gente ai benefici dei progressi e delle scoperte mediche.
Nel 1952, il team di Jonas Salk all’Università di Pittsburgh creò un vaccino efficace contro la polio, che fu testato a livello nazionale due anni dopo e fu approvato nel 1955. Durante questo stesso periodo, fu eseguito il primo trapianto di organi quando il dottor Joseph Murray e il dottor David Hume presero un rene da un uomo e lo misero con successo nel suo fratello gemello.
Ovviamente, con tali salti nel progresso medico, arrivarono ulteriori costi – una storia della storia della sanità che si ripete ancora oggi. Durante questo decennio, il prezzo delle cure ospedaliere raddoppiò, indicando ancora una volta il disperato bisogno dell’America di una sanità accessibile. Ma nel frattempo, non è cambiato molto nel panorama dell’assicurazione sanitaria.
Gli anni ’60: Espansione della sicurezza sociale
Nel 1960, il governo ha iniziato a tracciare le spese sanitarie nazionali (NHE) e le ha calcolate come percentuale del prodotto interno lordo (PIL). All’inizio del decennio, la NHE rappresentava il 5% del PIL.
Quando John F. Kennedy (1961-1963) ha prestato giuramento come 35° Presidente degli Stati Uniti, non ha perso tempo su un piano sanitario per gli anziani. Vedendo che la NHE avrebbe continuato ad aumentare e sapendo che i pensionati sarebbero stati i più colpiti, esortò gli americani a farsi coinvolgere nel processo legislativo e spinse il Congresso ad approvare la sua proposta di legge. Ma alla fine, fallì miseramente contro la dura opposizione dell’AMA e di nuovo – la paura della medicina socializzata.
Dopo che Kennedy fu assassinato il 22 novembre 1963, il vicepresidente Lyndon B. Johnson (1963-1969) assunse la carica di 36° presidente degli Stati Uniti. Riprese da dove Kennedy aveva lasciato con un piano sanitario per gli anziani. Propose un’estensione ed espansione del Social Security Act del 1935, così come il Programma Hill-Burton (che dava sovvenzioni governative alle strutture mediche che avevano bisogno di essere modernizzate, in cambio della fornitura di una quantità “ragionevole” di servizi medici a coloro che non potevano pagare).
Il piano di Johnson si concentrava esclusivamente sul fare in modo che i cittadini anziani e disabili fossero ancora in grado di accedere a cure sanitarie a prezzi accessibili, sia attraverso i medici che gli ospedali. Sebbene il Congresso abbia apportato centinaia di emendamenti alla legge originale, essa non ha dovuto affrontare quasi l’opposizione che aveva avuto la legislazione precedente – si potrebbe speculare sulla ragione del suo più facile percorso verso il successo, ma sarebbe impossibile da individuare con certezza.
Passò alla Camera e al Senato con margini generosi e andò sulla scrivania del presidente. Johnson firmò il Social Security Act del 1965 il 30 luglio di quell’anno, con il presidente Harry Truman seduto al tavolo con lui. Questa legge pose le basi per ciò che ora conosciamo come Medicare e Medicaid.
Gli anni ’70: Una spinta per l’assicurazione sanitaria nazionale
Nel 1970, l’assicurazione sanitaria nazionale rappresentava il 6,9% del PIL, in parte a causa delle spese “inaspettatamente alte” di Medicare. Poiché gli Stati Uniti non avevano formalizzato un sistema di assicurazione sanitaria (erano ancora solo le persone che potevano permetterselo a comprare l’assicurazione), non avevano davvero idea di quanto sarebbe costato fornire assistenza sanitaria a un intero gruppo di persone – specialmente un gruppo più anziano che ha maggiori probabilità di avere problemi di salute. Ciononostante, questo fu un bel salto in un arco di tempo di dieci anni, ma non sarebbe stata l’ultima volta che avremmo visto tali salti. Questo decennio avrebbe segnato un’altra spinta per l’assicurazione sanitaria nazionale – questa volta da luoghi inaspettati.
Richard Nixon (1969-1974) fu eletto il 37° presidente degli Stati Uniti nel 1968. Da adolescente, ha visto morire due fratelli e ha visto la sua famiglia lottare negli anni ’20 per prendersi cura di loro. Per guadagnare soldi extra per la casa, lavorò come bidello. Quando arrivò il momento di fare domanda per il college, dovette rifiutare Harvard perché la sua borsa di studio non includeva vitto e alloggio.
Entrando alla Casa Bianca come repubblicano, molti furono sorpresi quando propose una nuova legislazione che si allontanò dalle linee di partito nel dibattito sulla sanità. Con Medicare ancora fresco nella mente di tutti, non era una forzatura credere che un’ulteriore riforma sanitaria sarebbe arrivata sulla sua scia, così i membri del Congresso stavano già lavorando su un piano.
Nel 1971, il senatore Edward (Ted) Kennedy propose un piano a pagamento unico (una versione moderna di un sistema universale, o obbligatorio) che sarebbe stato finanziato attraverso le tasse. Nixon non voleva che il governo entrasse così tanto nella vita degli americani, così propose il suo piano, che richiedeva ai datori di lavoro di offrire un’assicurazione sanitaria ai dipendenti e forniva anche sussidi a coloro che avevano problemi a sostenere il costo. Puoi leggere di più sulla storia dell’assistenza sanitaria sponsorizzata dai datori di lavoro scaricando la nostra guida gratuita qui sotto.
Nixon credeva che basare un sistema di assicurazione sanitaria sul mercato aperto fosse il modo migliore per rafforzare l’esistente sistema improvvisato di assicuratori privati. In teoria, questo avrebbe permesso alla maggioranza degli americani di avere una qualche forma di assicurazione sanitaria. Le persone in età lavorativa (e le loro famiglie immediate) avrebbero avuto un’assicurazione attraverso i loro datori di lavoro, e poi sarebbero stati su Medicare quando sarebbero andati in pensione. I legislatori credevano che il disegno di legge soddisfacesse l’AMA perché gli onorari e le decisioni dei medici non sarebbero stati influenzati dal governo.
Kennedy e Nixon finirono per lavorare insieme su un piano, ma alla fine, Kennedy cedette sotto la pressione dei sindacati, e si allontanò dall’accordo – una decisione che più tardi disse essere “uno dei più grandi errori della sua vita”. Poco dopo la rottura dei negoziati, il Watergate colpì, e tutto il sostegno che il piano sanitario di Nixon aveva raccolto scomparve completamente. La legge non sopravvisse alle sue dimissioni, e il suo successore, Gerald Ford (1974-1977), prese le distanze dallo scandalo.
Tuttavia, Nixon fu in grado di portare a termine due compiti legati alla sanità. Il primo fu un’espansione di Medicare nel Social Security Amendment del 1972, e l’altro fu l’Health Maintenance Organization Act del 1973 (HMO), che stabilì un certo ordine nel caos dell’industria sanitaria. Ma alla fine del decennio, la medicina americana era considerata in “crisi”, aiutata da una recessione economica e da una forte inflazione.
Gli anni ’80: La NHE aumenta & COBRA
Nel 1980, la NHE rappresentava l’8,9% del PIL, un balzo ancora maggiore rispetto al decennio precedente. Sotto l’amministrazione Reagan (1981-1989), i regolamenti si sono allentati su tutta la linea, e la privatizzazione dell’assistenza sanitaria è diventata sempre più comune.
Nel 1986, Reagan ha firmato il Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), che ha permesso agli ex dipendenti di continuare ad essere iscritti al piano sanitario di gruppo del loro precedente datore di lavoro – finché hanno accettato di pagare il premio completo (parte del datore di lavoro più il contributo del dipendente). Questo forniva l’accesso all’assicurazione sanitaria ai disoccupati recenti che altrimenti avrebbero potuto avere difficoltà ad acquistare un’assicurazione privata (a causa di una condizione preesistente, per esempio).
Gli anni ’90: HIPAA &Espansione di Medicaid
Nel 1990, la NHE rappresentava il 12,1% del PIL – il più grande aumento finora nella storia della sanità. Come altri prima di lui, il 42° presidente degli Stati Uniti, Bill Clinton (1993-2001), vide che questo rapido aumento delle spese sanitarie sarebbe stato dannoso per l’americano medio e tentò di agire.
Poco dopo il giuramento, Clinton propose l’Health Security Act del 1993. Proponeva molte idee simili ai piani di FDR e Nixon – un mix di copertura universale pur rispettando il sistema assicurativo privato che si era formato da solo in assenza di legislazione. Gli individui potevano acquistare l’assicurazione attraverso “cooperative basate sullo stato”, le compagnie non potevano negare l’accesso a nessuno sulla base di una condizione preesistente, e i datori di lavoro sarebbero stati obbligati ad offrire un’assicurazione sanitaria ai dipendenti a tempo pieno.
Molteplici questioni si frapponevano al piano Clinton, inclusi gli affari esteri, la complessità della legge, un crescente deficit nazionale e l’opposizione delle grandi imprese. Dopo un periodo di dibattito verso la fine del 1993, il Congresso partì per la pausa invernale senza conclusioni o decisioni, portando alla morte silenziosa della legge.
Nel 1996, Clinton firmò l’Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), che stabilì gli standard di privacy per gli individui. Garantiva anche che le cartelle cliniche di una persona sarebbero state disponibili su richiesta e poneva restrizioni su come le condizioni preesistenti venivano trattate nei piani sanitari di gruppo.
L’ultimo contributo sanitario dell’amministrazione Clinton era parte del Balanced Budget Act del 1997. Si chiamava Children’s Health Insurance Program (CHIP), e ampliava l’assistenza Medicaid ai “bambini non assicurati fino a 19 anni in famiglie con redditi troppo alti per qualificarli per Medicaid”. Il CHIP è gestito da ogni singolo stato ed è ancora in uso oggi.
Nel frattempo, i datori di lavoro stavano cercando di trovare modi per tagliare i costi sanitari. In alcuni casi, questo significava offrire HMO, che per progettazione, hanno lo scopo di costare meno sia l’assicuratore che l’iscritto. Di solito questo include misure di risparmio, come reti strette e l’obbligo per gli iscritti di vedere un medico di assistenza primaria (PCP) prima di uno specialista. In generale, le compagnie di assicurazione stavano cercando di ottenere un maggiore controllo su come le persone ricevevano l’assistenza sanitaria. Questa strategia ha funzionato nel complesso – gli anni ’90 hanno visto una crescita dei costi sanitari più lenta rispetto ai decenni precedenti.
I primi anni 2000: Estendere la copertura a milioni di americani
Nel 2000, la NHE rappresentava il 13,3% del PIL – solo un aumento dell’1,2% nel decennio precedente. Quando George W. Bush (2001-2009) è stato eletto il 43° presidente degli Stati Uniti, ha voluto aggiornare Medicare per includere la copertura dei farmaci da prescrizione. Questa idea alla fine si trasformò nel Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act del 2003 (a volte chiamato Medicare Part D). L’iscrizione era (ed è ancora) volontaria, anche se milioni di americani usano il programma.
La storia dell’assistenza sanitaria ha rallentato a quel punto, poiché il dibattito nazionale sull’assistenza sanitaria è stato rinviato mentre gli Stati Uniti si sono concentrati sulla crescente minaccia del terrorismo e sulla seconda guerra in Iraq. Non è stato fino a quando non sono iniziati i borbottii della campagna elettorale nel 2006 e nel 2007 che l’assicurazione è rientrata nella discussione nazionale.
Questo periodo di tempo avrebbe portato un nuovo, ma divisivo capitolo nella storia dell’assistenza sanitaria in America.
Dal 2008 al 2016: L’Affordable Care Act &Condizioni preesistenti
Quando Barack Obama (2009-2017) è stato eletto 44° Presidente degli Stati Uniti nel 2008, non ha perso tempo per mettersi al lavoro sulla riforma sanitaria. Ha lavorato a stretto contatto con il senatore Ted Kennedy per creare una nuova legge sanitaria che rispecchiava quella su cui Kennedy e Nixon avevano lavorato negli anni ’70.
Come la proposta di legge di Nixon, essa obbligava i grandi datori di lavoro a fornire un’assicurazione sanitaria, oltre a richiedere che tutti gli americani avessero un’assicurazione sanitaria, anche se il loro datore di lavoro non la offriva. La legge stabiliva un mercato aperto, in cui le compagnie di assicurazione non potevano negare la copertura sulla base di condizioni preesistenti. I cittadini americani che guadagnano meno del 400% del livello di povertà si qualificherebbero per i sussidi per aiutare a coprire il costo.
Non era una copertura universale o a pagamento unico, ma utilizzava invece il modello esistente del settore assicurativo privato per estendere la copertura a milioni di americani. La legge ha circolato alla Camera e al Senato per mesi, passando attraverso molteplici revisioni, ma alla fine, è passata e si è trasferita sulla scrivania del presidente.
Il 23 marzo 2010, il presidente Obama ha firmato il Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), comunemente chiamato Affordable Care Act (ACA) o ObamaCare. La legge ha rappresentato la più significativa revisione ed espansione della copertura sanitaria dal passaggio di Medicare e Medicaid nel 1965.
Perché la legge era complessa e la prima del suo genere, il governo ha emesso un rollout pluriennale delle sue disposizioni. In teoria, questo avrebbe dovuto aiutare a facilitare le compagnie di assicurazione (e gli individui) attraverso la transizione, ma in pratica, le cose non sono state così lisce. La prima stagione di iscrizioni aperte per il Marketplace è iniziata nell’ottobre 2013, ed è stata rocciosa, per non dire altro.
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Tuttavia, 8 milioni di persone si sono iscritte all’assicurazione attraverso il Marketplace ACA durante la prima stagione di iscrizioni aperte, con un picco di iscrizioni nel 2016 a 12,2 milioni (con 10 milioni di persone che ricevono sussidi per aiutare a pagare l’assicurazione).
Al lancio, l’ACA ha incontrato una forte opposizione per una serie di motivi – il mandato individuale e il mandato del datore di lavoro sono due dei più contestati. Alcune disposizioni sono state persino portate davanti alla Corte Suprema sulla base della costituzionalità. Inoltre, i critici hanno evidenziato i problemi con healthcare.gov come un segno che questo grande piano “socialista” era destinato a fallire. Anche se molti erano in gran parte simbolici, il Congresso ha votato ben oltre 50 volte per abrogare l’ACA.
A prescindere dalle controversie, si potrebbe sostenere che la parte più utile dell’ACA era la sua clausola sulle condizioni preesistenti. Nel corso del 20° secolo, le compagnie di assicurazione hanno iniziato a negare la copertura agli individui con condizioni preesistenti, come l’asma, gli attacchi di cuore, gli ictus e l’AIDS.
Il punto esatto in cui le condizioni preesistenti sono state prese di mira per l’esclusione è discutibile, ma molto probabilmente, si è verificato quando le compagnie di assicurazione a scopo di lucro sono spuntate nel paesaggio. Negli anni ’20, la Blue Cross senza scopo di lucro faceva pagare lo stesso importo, indipendentemente dall’età, dal sesso o dalle condizioni preesistenti, ma alla fine, hanno cambiato il loro status per competere con i nuovi arrivati. E mentre il costo dell’assistenza sanitaria aumentava, aumentava anche il numero di persone a cui veniva negata la copertura.
Prima dell’approvazione dell’ACA, si stima che un americano su sette si vedeva negare l’assicurazione sanitaria a causa di una condizione preesistente, la cui lista era ampia e spesso sfuggente, grazie alle variazioni tra le compagnie di assicurazione e a un linguaggio come “incluso, ma non limitato a quanto segue.”
Inoltre, l’ACA ha permesso la copertura immediata delle cure materne e prenatali, che in precedenza erano state molto più restrittive nelle polizze assicurative private. Di solito, le donne dovevano pagare una quota aggiuntiva per la copertura della maternità per almeno 12 mesi prima che le cure prenatali fossero coperte – altrimenti, la gravidanza era vista come una condizione pre-esistente e i servizi che coinvolgono le cure prenatali (esami del sangue, ecografie, check-up, ecc) non erano inclusi nella politica.
Secondo la Kaiser Family Foundation, l’ACA ha coperto una media di 11,3 milioni all’anno dal suo inizio, anche se l’8,5% della popolazione statunitense (circa 27,5 milioni di americani) rimane non assicurato, come riportato dalla KKF nel 2018.
Molti che studiano il nostro sistema sanitario si chiedono perché, anche dopo il passaggio dell’ACA, un numero così grande di persone rimane non assicurato. Mentre ci sono diverse ragioni per questo, i fattori principali includono; immigrati senza documenti che non sono ammissibili per Medicare o la copertura del mercato, persone idonee all’assistenza finanziaria ai sensi dell’ACA ma ignare che l’assistenza esiste, e adulti poveri che vivono in stati che non hanno ampliato Medicaid.
Dal 2017 a oggi: La presidenza Trump
Da quando Donald Trump ha prestato giuramento come 45° presidente degli Stati Uniti il 20 gennaio 2017, molti si sono chiesti cosa sarebbe successo al nostro sistema sanitario – in particolare, cosa sarebbe successo alla ACA, dato che Donald Trump ha corso su una piattaforma di “abrogazione e sostituzione” della legge.
Il giorno in cui il presidente Trump è stato inaugurato, il 20 gennaio 2017, ha emesso un ordine esecutivo che indirizzava i funzionari dell’amministrazione “a rinunciare, differire, concedere esenzioni da, o ritardare” l’attuazione di parti dell’ACA, mentre il Congresso si preparava ad abrogare e sostituire la legge sanitaria firmata dal presidente Obama.
Sei mesi dopo, in una drammatica mossa legislativa, il defunto senatore John McCain ha votato contro un voto critico del Senato per abrogare l’ACA. Da quel momento, l’amministrazione Trump ha fatto ricorso allo smantellamento sistematico dell’ACA attraverso un approccio frammentario progettato per destabilizzare il programma in modo autonomo.
Poi, nel dicembre del 2017, come parte della legge di riconciliazione fiscale del 2017, il “mandato individuale” è stato colpito. Esso richiedeva a tutti i residenti negli Stati Uniti di avere un’assicurazione sanitaria o di pagare una penale. Il mandato ha funzionato per garantire che gli individui sani facessero parte del pool assicurativo, diffondendo così il rischio, un elemento fondamentale e necessario di un mercato assicurativo di successo. L’eliminazione della sanzione ha immediatamente causato un aumento dei premi assicurativi, anche se l’eliminazione della sanzione non è entrata in vigore fino a gennaio del 2019. I premi, per la maggior parte, si sono livellati da allora.
Nel gennaio del 2018, l’amministrazione Trump ha permesso agli stati di aggiungere requisiti di lavoro a Medicaid, richiedendo ai beneficiari di dimostrare che lavorano o vanno a scuola. A partire da ottobre 2019, 18 stati hanno chiesto al governo federale di implementare questi requisiti di lavoro, ma la maggior parte non ha ancora preso effetto. La questione è probabilmente diretta alla Corte Suprema.
Anche nel 2017, l’amministrazione Trump ha smesso di pagare i sussidi di condivisione dei costi agli assicuratori, che avevano lo scopo di motivare i vettori a partecipare e mantenere bassi i tassi mentre partecipavano ai marketplace assicurativi ACA. Mentre molti prevedevano che i premi sarebbero saliti alle stelle quando questo è successo, gli assicuratori hanno per lo più affrontato questo problema implementando una strategia di prezzi soprannominata “sliver loading”, che ha mantenuto gli aumenti dei prezzi contenuti soprattutto nei loro piani d’argento. Poiché il piano sliver è quello utilizzato per calcolare i crediti d’imposta, gli assicuratori hanno essenzialmente trovato un modo per aggirare il sistema, con alcuni esperti che credono che questa strategia ha effettivamente portato ad un aumento della spesa federale.
Dovrebbero essere notate altre due azioni dell’amministrazione Trump. La prima è stata la loro espansione dei piani skinny a breve termine, che mancano di “benefici essenziali” che l’ACA ha definito come obbligatori. Il presidente Obama considerava questi piani ponte, e li ha limitati a termini di tre mesi. L’amministrazione Trump ha emesso una regola nel 2018 che estende questi piani per durare 364 giorni, con un’opzione rinnovabile per altri tre anni.
Infine, nell’agosto del 2017, l’amministrazione Trump ha tagliato significativamente la spesa federale per la pubblicità che promuove la consapevolezza degli scambi ACA, così come ha tagliato la spesa per i “navigatori” ACA che servivano a guidare le persone attraverso il processo di iscrizione.
Nonostante queste azioni, l’ACA ha dimostrato di essere abbastanza resistente. Mentre alcuni degli sforzi dell’amministrazione Trump sono stati bloccati nei tribunali, e altri semplicemente non sono entrati in vigore, alcuni sono stati implementati con successo. Eppure, nonostante questo, e l’aumento del costo dei premi assicurativi, l’iscrizione all’ACA è rimasta relativamente costante.
Ad essere onesti, l’ACA ha fatto un lavoro notevole per espandere l’assistenza sanitaria ad un maggior numero di persone, ma non ha fatto quasi nulla per contenere i costi medici incontrollati, come evidenziato dagli aumenti apparentemente infiniti del costo delle spese delle strutture e dei farmaci da prescrizione, solo per citare due aree del sistema sanitario lasciate virtualmente intatte dalla legge. Ha anche quasi decimato il mercato privato dei piani sanitari individuali, lasciando reti di fornitori strettamente definite come unica opzione per coloro che acquistano piani individuali.
Il futuro della sanità: L’anno elettorale 2019/2020
Affamata di segnare una vittoria sull’assistenza sanitaria prima delle elezioni del 2020, l’amministrazione Trump continua a spingere in avanti le iniziative progettate per reindirizzare i costi sanitari.
Nel novembre del 2019, la Casa Bianca ha emesso un ordine esecutivo progettato per portare la trasparenza dei prezzi al sistema sanitario. Emesso congiuntamente dal Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani (HHS), dal Dipartimento del Tesoro e dal Dipartimento del Lavoro (DOL), la regola proposta costringerebbe gli ospedali e gli assicuratori a rivelare le tariffe segrete che negoziano tra loro per un ampio elenco di servizi, comprese le tariffe dei medici e delle strutture, le forniture e persino i costi dei farmaci.
La regola ha persino stabilito che queste tariffe divulgate dovrebbero essere pubblicate in formati di file di facile utilizzo. Gli assicuratori sarebbero anche tenuti a fornire strumenti di trasparenza ai consumatori, permettendo loro di ottenere informazioni sui costi prima di ricevere le cure. Una volta pubblico, non passerebbe molto tempo prima che i consumatori possano facilmente accedere e confrontare i prezzi tra più fornitori – il santo graal per i sostenitori dell’assistenza sanitaria orientata al consumatore.
Solo un mese dopo, nel dicembre del 2019, disegni di legge concorrenti progettati per reign-in i prezzi dei farmaci da prescrizione si sono fatti strada attraverso il Congresso. Tentando di capitalizzare il sostegno pubblico piuttosto eterodosso del presidente Trump per la negoziazione governativa dei prezzi dei farmaci (una promessa della campagna del 2016), la presidente della Camera Nancy Pelosi ha spinto attraverso un disegno di legge della casa a metà dicembre volto a ridurre i prezzi dei farmaci.
Il Congressional Budget Office (CBO) ha stimato che il disegno di legge potrebbe portare a tagli di prezzo dal 40% al 50% per i farmaci soggetti a negoziazione, tagliando le entrate dell’industria da 500 miliardi a 1.000 miliardi di dollari in dieci anni.
I repubblicani, la maggior parte dei quali si oppongono fortemente ad autorizzare Medicare a negoziare i prezzi dei farmaci, hanno giurato di mettere da parte la legge nel Senato controllato dai repubblicani. Persino la Casa Bianca ha rifiutato la legge, sostenendo che avrebbe impedito a più di un terzo (100) dei nuovi farmaci di arrivare sul mercato nel prossimo decennio, (una stima 10 volte maggiore di quella calcolata dall’apartitico CBO).
Dichiarato “morto all’arrivo” al Senato, il presidente Trump ha poi sostenuto una legge concorrente al Senato – un pezzo di legislazione bipartisan dai senatori Chuck Grassley (R-Iowa) e Ron Wyden (D-Ore.) che richiederebbe ai produttori di farmaci di pagare sconti a Medicare se aumentano i prezzi al di sopra dell’inflazione, molto simile alla legge di Pelosi. Entrambi i disegni di legge della Camera e del Senato avrebbero anche un limite a ciò che i beneficiari di Medicare devono pagare annualmente in costi out-of-pocket per le loro prescrizioni.
Al momento, nessuno dei due disegni di legge è stato firmato in legge, e nessuno sembra probabile che passi presto. Il leader della maggioranza al Senato Mitch McConnell (R-Ky.) ha detto pubblicamente che non è disposto a portare avanti una legge che divide il suo caucus (e diversi repubblicani hanno detto che la misura è simile all’imposizione di controlli sui prezzi, a cui si sono opposti a lungo.)
Mentre entrambe le leggi sembrano condannate, sembra che i carri stiano finalmente girando intorno all’industria farmaceutica. Messo alle strette, il presidente Trump potrebbe tentare ancora una volta di ottenere qualcosa attraverso un ordine esecutivo. In un’importante cerimonia nel giardino delle rose nell’estate del 2019, ha annunciato un piano aggressivo per “riportare l’impennata dei prezzi dei farmaci sulla terra” promuovendo la concorrenza tra le aziende farmaceutiche e dando agli enti privati più strumenti per negoziare accordi migliori per conto di consumatori, assicuratori e datori di lavoro.
Era un piano ambizioso, ma i suoi sforzi sono stati rapidamente rovinati da cause legali, compresa quella di un trio di grandi produttori farmaceutici che hanno convinto un giudice federale a rovesciare un requisito che le aziende includono il prezzo di listino di un farmaco nella pubblicità diretta al consumatore.
Preoccupato che la sua proposta di ridurre le spese out-of-pocket per i consumatori più anziani avrebbe aumentato i premi in vista della campagna elettorale, ha anche ceduto e ha tolto il piede dall’acceleratore per l’intera iniziativa.
Anche se è possibile che la stessa cosa non accada questa volta, il presidente ha l’abitudine di fare grandi gesti e dichiarazioni, solo per fare marcia indietro nel tempo, soprattutto quando gli interessi speciali hanno la possibilità di piegare il suo orecchio.
In chiusura
Al momento in cui scrivo (marzo 2020), nessuno dei due partiti politici sembra disposto a lavorare insieme su qualsiasi cosa relativa all’assistenza sanitaria, per evitare che il suo successo o il suo fallimento diventino argomento per quello che è già un anno elettorale molto conflittuale.
Pundit come Rick Wilson, uno stratega repubblicano, ma in nessun modo un fan del presidente Trump, ha recentemente castigato i democratici per lavorare attraverso le linee di partito, temendo che ciò indebolisca il loro caso per dipingere il presidente come inetto.
Forse l’ultima, migliore speranza per fissare quella che sembra essere una struttura insostenibile dei costi di base del sistema sanitario degli Stati Uniti è il pubblico americano, la cui grande maggioranza vuole che entrambi i partiti lavorino insieme.
Il pubblico può far sentire la propria voce nei municipi e alle urne questo novembre.
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