Il Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali volume 5 (DSM-5) è l’influente libro di testo pubblicato nel 2013, dall’American Psychiatric Association, come guida alla diagnosi psichiatrica. Aiuta a garantire che i medici siano coerenti nel loro uso dei termini diagnostici.
In un’importante sezione intitolata ‘Definizione di un disturbo mentale’ si afferma che “Una risposta prevedibile o culturalmente approvata a un comune fattore di stress o perdita, come la morte di una persona cara, non è un disturbo mentale”. Detto questo, ci sono almeno tre punti nel DSM-5 che sono rilevanti per coloro che forniscono aiuto alle persone in lutto.
– Chiarimento dettagliato della differenza tra Depressione Maggiore e Lutto.
– Il riconoscimento che il ‘Disturbo d’Ansia da Separazione’, precedentemente riconosciuto nell’infanzia, può ora essere diagnosticato nella vita adulta.
– L’inclusione nelle Condizioni per ulteriori studi di una possibile nuova diagnosi di “Disturbo persistente da lutto complesso” (PCBD).
Da quando il DSM5 è stato pubblicato nel 2013, una grande quantità di ricerche e dibattiti hanno avuto luogo. Come risultato, il PCBD è stato modificato e rinominato Prolonged Grief Disorder (PGD).
Depressione maggiore dopo un lutto
È stato riconosciuto da tempo che gli episodi di MDD e BP possono essere scatenati da un’ampia varietà di stress importanti. Per ridurre il rischio di confondere il lutto con la depressione maggiore, le precedenti edizioni del DSM hanno escluso la prima diagnosi di depressione maggiore durante i primi sei mesi dopo un lutto, permettendo invece di farla in seguito ad altri tipi di perdita. I critici hanno sottolineato che la depressione maggiore grave può essere scatenata da un lutto e può anche causare il suicidio. È illogico e ingiusto privare le persone depresse dei privilegi della diagnosi e del trattamento medico solo perché hanno subito un lutto. Nel DSM-5 questa esclusione è stata rimossa.
“Le risposte a una perdita significativa possono includere sentimenti di intensa tristezza, ruminazione sulla perdita, insonnia, scarso appetito e perdita di peso …che assomigliano a un episodio depressivo maggiore (MDE)”.
| Distinguere il lutto dagli episodi depressivi maggiori. | |
| Dolore | MAGGIORE EPISODIO DEPRESSIVO |
| Può sentirsi vuoto e perso | Umore depresso persistente e incapacità di anticipare felicità o piacere. |
| Diminuisce di intensità nel corso di giorni o settimane e si verifica in ondate, i cosiddetti ‘spasmi di dolore’ …associati a pensieri o ricordi del defunto. | Più persistente per la maggior parte della giornata, ogni giorno |
| Ogni ideazione autoderogatoria coinvolge tipicamente i fallimenti percepiti nei confronti del defunto | Autoruminazione critica e pessimistica e sentimenti di inutilità |
| Tutti i pensieri sulla morte o sul morire sono focalizzati sul defunto e possibilmente sul “raggiungerlo” | Tutti questi pensieri sono focalizzati sul porre fine alla propria vita a causa di sentimenti di inutilità, immeritevole della vita, o incapace di affrontare il dolore della depressione. |
Questo mostra le caratteristiche diagnostiche che distinguono la MDE che sorge dopo un lutto dal lutto normale. Per ulteriori dettagli si dovrebbe consultare il manuale DSM-5. Va sottolineato che questi criteri sono ben supportati da molte ricerche accurate. Infatti una delle ragioni per cui il DSM è rispettato in campo medico è proprio questa: è basato sull’evidenza, non sul capriccio di singoli professionisti, anche se anziani.
E’ stato suggerito che rimuovere l'”esclusione del lutto” porterà proprio alla confusione che il DSM esiste per prevenire. Mentre ci possono essere alcuni medici per i quali questo è vero, la depressione maggiore è una delle condizioni psichiatriche più comuni viste nella pratica medica e ogni medico dovrebbe sapere come diagnosticarla. L’esistenza del DSM aiuta a garantire questo e fornisce prove autorevoli che possono essere usate in casi di negligenza medica.
Disturbo d’ansia da separazione
Nel DSM-5 il Disturbo d’ansia da separazione (SAD) è una sottocategoria di Disturbi d’ansia, tutti caratterizzati da paura (“…la risposta emotiva a una minaccia imminente reale o percepita”) o ansia (“…l’anticipazione di una minaccia futura”) “e relativi disturbi del comportamento”.
E’ incluso qui per tre ragioni, 1) è spesso innescato dalla perdita di una persona attaccata, 2) è un frequente precursore del disturbo da lutto prolungato 3) e il distress da separazione è una caratteristica distintiva del ‘pang’ del lutto.
Criteri diagnostici del SAD
A) Paura o ansia eccessiva e inappropriata per lo sviluppo riguardo alla separazione da coloro a cui l’individuo è legato, come evidenziato da almeno tre dei seguenti:
1. Angoscia ricorrente ed eccessiva quando si anticipa o si sperimenta la separazione da casa o dalle principali figure di attaccamento.
2. Preoccupazione persistente ed eccessiva di perdere le principali figure di attaccamento o di possibili danni ad esse, come malattie, lesioni, disastri o morte.
3. Preoccupazione persistente ed eccessiva di sperimentare un evento spiacevole che causa la separazione da una figura di attaccamento (per esempio perdersi, essere rapiti…)
4. Riluttanza persistente o rifiuto di uscire, lontano da casa, a scuola, al lavoro o altrove per paura della separazione.
5. Persistente ed eccessiva paura o riluttanza ad essere soli o senza le principali figure di attaccamento…
6. Persistente riluttanza o rifiuto di dormire fuori casa o di andare a dormire senza la figura di attaccamento.
7. Ripetuti incubi che coinvolgono il tema della separazione.
8. Ripetuti reclami di sintomi fisici (per esempio mal di testa, mal di stomaco, nausea e vomito) quando la separazione dalle figure di attaccamento principali si verifica o è anticipata.
B) La paura, l’ansia o l’evitamento è persistente, dura almeno 4 settimane nei bambini e tipicamente 6 mesi negli adulti.
C) Il disturbo causa distress clinicamente significativo o compromissione in ambito sociale, accademico, lavorativo o in altre importanti aree di funzionamento.
D) …non meglio spiegato da un altro disturbo mentale…
Prevalenza: Negli adulti negli USA 0,9%-1,9%, nei bambini c.4%. Più frequente nelle femmine che nei maschi nella comunità.
Sviluppo e decorso L’ansia da separazione è normale nella prima infanzia e la tolleranza alla separazione aumenta con l’età ed è un segno di sicurezza dell’attaccamento. Negli adulti il disturbo d’ansia da separazione può limitare la capacità di chi ne soffre di far fronte ai cambiamenti di circostanze (ad esempio, traslocare, sposarsi). …tipicamente eccessivamente preoccupato per la prole e il coniuge… iperprotezione genitoriale, controllo e intrusione.
Fattori di rischio e prognostici
Spesso si sviluppa dopo uno stress della vita, specialmente una perdita (ad esempio, la morte di un parente o un animale domestico…). L’iperprotezione e l’invadenza dei genitori possono essere associate al SAD.
Ereditabilità genetica e fisiologica …73% in un campione comunitario di gemelli di sei anni, con tassi più elevati nelle ragazze. I bambini con SAD mostrano una maggiore sensibilità alla stimolazione respiratoria utilizzando aria arricchita di CO2.
Culturale …Questioni Variazione culturale in …aspettative di tolleranza della separazione, età di separazione dei bambini dai genitori e …aspettative di interdipendenza.
Gender …Questioni Le ragazze evitano la scuola più dei ragazzi. Ma i ragazzi più indiretti nell’esprimere la paura.
Rischio di suicidio e minacce. Aumentato in tutti i disturbi d’ansia incluso il SAD.
Criteri diagnostici proposti nel 2020
Disturbo da lutto prolungato (PGD): Al momento di scrivere l’iterazione qui riportata è stata approvata dal DSM soggetto solo alla considerazione dei commenti fatti in una consultazione pubblica di 40 giorni. Questa è ora terminata e attendiamo l’approvazione finale insieme a qualsiasi ulteriore modifica.
Criteri diagnostici del PGD
La morte di una persona vicina al lutto almeno 12 mesi prima.
Dopo la morte, c’è stata una risposta al lutto caratterizzata da un intenso desiderio/desiderio per la persona defunta o una preoccupazione con pensieri o ricordi della persona defunta. Questa risposta è stata presente in misura clinicamente significativa quasi ogni giorno per almeno l’ultimo mese.
Come risultato della morte, almeno 3 dei seguenti sintomi sono stati sperimentati in misura clinicamente significativa, quasi ogni giorno, per almeno l’ultimo mese:
1.Disturbo dell’identità (per esempio, sentirsi come se una parte di se stessi fosse morta)
2.Marcato senso di incredulità per la morte
3.Evitamento dei ricordi che la persona è morta
4.Intenso dolore emotivo (per esempio rabbia, amarezza, dispiacere) legato alla morte
5.Difficoltà ad andare avanti con la vita (es. problemi ad impegnarsi con gli amici, perseguire interessi, pianificare il futuro)
6.Intorpidimento emotivo
7.Sensazione che la vita non ha senso
8.Intensa solitudine (es, sentirsi soli o distaccati dagli altri)
D.Il disturbo causa angoscia clinicamente significativa o compromissione in aree sociali, occupazionali o altre importanti aree di funzionamento.
E.La durata della reazione al lutto supera chiaramente le norme sociali, culturali o religiose attese per la cultura e il contesto dell’individuo.
F.I sintomi non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale.
Il gruppo di ricerca del DSM ha concluso che c’era una forte evidenza che: questa categoria proposta soddisfaceva la definizione di un disturbo mentale; manifestava una sostanziale evidenza di validità; c’era una forte evidenza di utilità clinica; aveva una buona validità discriminante; e sembrava che i singoli criteri potessero essere applicati con una buona affidabilità test-retest. Inoltre, la commissione ha trovato che i dati supportavano fortemente un cut-off di 3/8 sintomi per il criterio C, e che una durata di 12 mesi dopo il lutto era indicata prima che la diagnosi fosse fatta.
Problemi etici
I malati si preoccupano già della loro salute mentale e la ricerca di Dyregrov suggerisce che, lungi dall’essere turbati da una diagnosi psichiatrica, loro e le loro famiglie sono rassicurati dal fatto che hanno una condizione nota per la quale è possibile un trattamento e che non sono psicotici (“impazziti”). A mio parere, i privilegi della diagnosi e del trattamento superano di solito lo stigma che affronta tutte le diagnosi psichiatriche. La malattia può anche evocare simpatia e le famiglie sono meno propense a rifiutare o giudicare i malati per essere “deboli” o “dipendenti” di quanto non lo siano attualmente. Anche i medici sono più propensi a interessarsi al paziente e, nelle molte aree in cui non esistono servizi adeguati per le persone in lutto, ad assicurarsi che vengano introdotti. Se il PTSD è qualcosa da seguire, l’inclusione della PGD nel DSM attirerà molta più ricerca di quella che ha avuto luogo fino ad oggi e assicurerà che qualsiasi debolezza nei criteri diagnostici sia migliorata.
Il DSM-5 include il SAD come un disturbo dell’infanzia e dell’età adulta. La mia ricerca sulla relazione tra gli attaccamenti insicuri e le risposte alla perdita, in particolare quelli che predispongono al lutto inibito e prolungato, si è rivelata molto rilevante per la comprensione delle complicazioni del lutto. Ho mostrato una correlazione tra l’ansia da separazione nell’infanzia e il lutto prolungato nella vita adulta, un risultato che è stato confermato da Vanderwerker, et al. Questo ci fornisce un’altra spiegazione per la PGD e un’altra opportunità di ottenere un trattamento per quei casi di PGD che nascono dalla SAD. Sembra buon senso riconoscere che la morte provoca separazione e anche riconoscere che la separazione dalla morte è una delle molte cause di problemi nel lutto.
Trattamenti
Il DSM si occupa solo della diagnosi e non del trattamento. Si rivolge principalmente ai medici che possono ora essere incoraggiati a migliorare la loro cura delle persone in lutto, a sviluppare metodi di trattamento e a lavorare più strettamente con i caregiver non medici.
Terapie recenti per la PGD che hanno superato la prova degli studi di assegnazione casuale includono Shear K, et al. , Boelen, et al. , e Rosner, et al. La terapia di Shear include una fase introduttiva durante la quale il terapeuta fornisce informazioni sul dolore normale e complicato e descrive il modello del doppio processo. Nella fase intermedia, vengono esaminati entrambi gli orientamenti e vengono intrapresi esercizi, inclusi “esercizi di rivisitazione” in cui il paziente racconta la storia della morte della persona persa e la mette in relazione con il livello di angoscia. Questi esercizi furono registrati su nastro e riprodotti tra le sedute. L’orientamento alla perdita fu anche affrontato durante queste sedute, sotto forma di conversazioni immaginarie con la persona morta, con l’obiettivo di evocare emozioni positive. L’orientamento al ripristino è stato affrontato incoraggiando il paziente a fissare degli obiettivi e a identificare i modi di lavorare per raggiungerli. Nella fase finale, i progressi sono stati rivisti, i risultati sono stati riconosciuti e sono stati concordati ulteriori obiettivi. Boelen, et al. hanno usato la ristrutturazione cognitiva e la terapia di esposizione e Rosner, et el. Rosner, et al., una terapia cognitivo-comportamentale integrativa.