Abstract
Amint az implantációs terápia egyre gyakoribbá válik a mindennapi gyakorlatban, a fogatlan területek megőrzése és előkészítése kulcsfontosságú. Sokszor azonban előfordul, hogy az implantációs terápiát nem veszik figyelembe a foghúzáskor, és nem tesznek további intézkedéseket a fogatlan terület megőrzésére. Bár a foghúzási üregek gyógyulási folyamatát jól vizsgálták, és csontfeltöltődésre lehet számítani, vannak olyan esetek, amikor még akkor is előfordulhat kötőszöveti beszivárgás az üregbe, ha a klinikusok alapos debridementet végeznek. Ez az “erratikus gyógyulás” néven ismert jelenség olyan tényezőkkel hozható összefüggésbe, amelyek periimplantáris betegséghez vezetnek, és a sebészeti implantátum beültetése előtt megfelelően kell kezelni és kezelni. Ez az esetleírás egy 62 éves, krónikus parodontitisben szenvedő kaukázusi férfi 62 éves, krónikus parodontitiszben szenvedő páciensnél kialakult erratikus gyógyulású extrakciós üreg sikeres kezelését és az implantációs terápiát megelőzően végzett, bizonyítékokon alapuló kezelési protokoll eredményeit ismerteti. A gondos preoperatív elemzés és a kúpos komputertomográfiás képalkotás segíthet a jövőbeni implantációs helyeken a károsodott gyógyulás jeleinek felismerésében és a sebészeti szövődmények megelőzésében.
1. Bevezetés
Az elmúlt évtizedben a teljesen vagy részben fogatlan betegek fogászati implantátumokkal történő orális rehabilitációja rutinná vált a mindennapi klinikai gyakorlatban. Az implantátumokat vagy a fogak kihúzását követő üregekbe, vagy a fogbeültetést és gyógyulást követő üregekbe, vagy a teljesen gyógyult natív csontba helyezik. A foghúzási üregek gyógyulásának jellemzőit és lefolyását alaposan megvizsgálták állatmodellekben és humán klinikai vizsgálatokban. Ezek a vizsgálatok kiterjedtek klinikai és röntgenvizsgálati méretváltozásokra, valamint szövettani elemzésekre . A meglévő szakirodalom szisztematikus áttekintése az alveoláris gerinc kemény és lágy szöveteinek méretváltozásainak nagyságát értékelte a foghúzást követő 12 hónapig emberekben. A humán reintegrációs vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy 6 hónappal a foghúzást követően 29-63%-os horizontális csontvesztés és 11-22%-os vertikális csontvesztés következik be . A jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy az alveoláris gerincet megőrző kezelés a foghúzás idején minimálisra csökkentheti a gerinc méretének csökkenését . Nem minden páciens gondolkodik vagy tervezi a jövőbeli implantációs kezelést a foghúzás idején, így előfordulhat, hogy az alveoláris gerinc konzerváló eljárás nélkül marad. Ez végső soron hatással lehet a gerinc dimenziójának változására és a foghúzást követő gyógyulási folyamatra.
A foghúzást követő sejt- és szöveti gyógyulás szekvenciája az embernél vérrögképződéssel kezdődik az üregben; a vérrögöt ezután granulációs szövet váltja fel, majd ezt követően csontképződés következik be . A foghúzási helyek szövettani értékelését elsősorban patológiamentes fogakon vizsgálták. A mindennapi gyakorlatban sok kihúzott fog parodontálisan vagy endodontikusan érintett, vagy orvosilag veszélyeztetett egyénekből kerül kihúzásra. Egyes esetekben, még akkor is, ha a sebészek alapos debridementet végeznek a tokokban, előfordulhat kötőszöveti beszivárgás a tokba . Egyes jelentések szerint az implantátum behelyezése és a korai terhelés során bekövetkező bakteriális szennyeződés, a csont mikrotörései és a már meglévő gyulladás (baktériumok, gyulladásos sejtek és/vagy cisztából vagy granulómából visszamaradt sejtek) a retrográd periimplantitis etiológiai tényezői. A retrográd periimplantitist gyakran fájdalom, érzékenység, duzzanat és/vagy sinus traktus jelenléte kíséri. A retrográd periimplantitis megfelelő kezelési módszerei még mindig nem tisztázottak. Kim és munkatársai az “erratikus gyógyulást” olyan gyógyulásként definiálták, ahol a 12 vagy több hetes gyógyulás után rostos hegszövet található, amely a csont helyett a kihúzás helyét foglalja el. Az erratikus gyógyulás nem ritka szövődmény. Retrospektív tanulmányukban a szerzők kimutatták, hogy a foghúzásban részesülő alanyok 5,71%-ánál, a foghúzási helyek 4,24%-ánál mutatkozott valamilyen mértékű szabálytalan gyógyulás . Az implantátum hosszú távú stabilitásának megőrzése érdekében az implantátum sebészeti kezelését megelőzően vagy azzal egyidejűleg megfelelő kezelésre van szükség a szabálytalan gyógyulású foghúzási helyek esetében. E cikk célja, hogy bemutasson egy klinikai esetet, és bizonyítékokon alapuló kezelési protokollt javasoljon az implantátum beültetését megelőzően szabálytalan gyógyulású aljzatokra.
2. Az eset bemutatása
Egy 62 éves kaukázusi férfit az Indiana University School of Dentistry (Indianapolis, Indiana, USA) parodontológiai klinikájára utaltak általános fogorvosi rendelőből parodontológiai kezelés céljából. A páciens magas vérnyomásról, 2006-ban sztentcserével járó koszorúér-elzáródásról, osteoarthritisről és hyperlipidémiáról számolt be. A klinikai vizsgálat a hátsó fogakon megnövekedett, akár 6 mm-es periodontális szondázási mélységet mutatott. A 30. fogat korábban már eltávolították egy kombinált parodontális-endodontális elváltozás miatt (1. ábra). A röntgenvizsgálat horizontális csontvesztést mutatott ki a hátsó fogakon. A parodontológiai diagnózis generalizált enyhe krónikus parodontitis volt, lokalizált mérsékelt krónikus parodontitisszel, amely a 2., 3., 14., 15., 18. és 19. fogakhoz kapcsolódott. A beteg szájhigiéniája elfogadhatónak minősült. Az első találkozáskor 29%-os O’Leary plakk pontszámot mértek. A páciensnek elmagyarázták a parodontitisz és a 30. számú fogatlan gerinc lehetséges kezelési beavatkozásait. Ezek a következők voltak: (1) szájhigiénés instrukciók, (2) nem sebészeti parodontológiai kezelés, (3) sebészeti beavatkozás (reszektív csontkezelés) a hátsó fogak körül, és a páciens parodontális állapotának jó kontrollját követően (4) a #30 fogsor implantátummal támogatott fogpótlással történő pótlása. Az antiinfektív terápia (nem sebészeti kezelés) célja a bakteriális terhelés és a gyulladás csökkentése volt. A páciens parodontális karbantartó kezelésen vett részt, és személyre szabott szájhigiénés instrukciókat kapott. A szájhigiénéje javult, és 9%-os O’Leary plakk pontszámot állapítottak meg. Röviddel a parodontális karbantartó találkozót követően az UL, LL és UR kvadránsokon csontos reszekciós műtétet végeztek, hogy a 30. számú implantációs műtétet megelőzően sekélyebb szondázási mélységet és jobb parodontális környezetet érjenek el a hátsó fogak számára. A páciens úgy döntött, hogy a #30-as fogak implantációs kezelését egyetlen implantátummal támogatott koronával folytatja (2. ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
A 30. számú implantátum behelyezésének napján 2%-os lidokain infiltrációt adtak 1 : 100 000 epinefrinnel. A #30 fogatlan gerince feletti crestalis metszést, valamint a #29 distalis és a #31 mesialis felszíne mentén intrasulcularis metszéseket követően egy teljes vastagságú lebeny tükrözésére került sor. A lebeny visszatükrözése után granulációs szövetet észleltünk, amely kitöltötte a #30-as extrakciós üreg crestális területét. Az üreg bukkális és lingvális falai épek voltak. Megkíséreltük az alapos debridementet. A defektus aljához való hozzáférés a defektus alakjának összetettsége miatt kihívást jelentett. Egy kis mennyiségű crestal csontot távolítottunk el nagysebességű kéziszerszámmal és kerek fúróval, hogy a sebész hozzáférjen a csontdefektus csúcsához. A granulációs szövetet eltávolították az üregből, és patológiai vizsgálatra küldték a hivatalos diagnózis felállítása érdekében. Alapos sóoldatos öblítést követően hidratált, fagyasztva szárított csontallograftot (FDBA: szemcseméret 250 μm-1000 μm, Sunstar) ültettek be az üregbe, és Bio-Gide-dal (nem keresztkötődött sertés kollagénmembrán, Geistlich) fedték be. A terület elsődleges lezárása egyszeri megszakított és vízszintes matracvarratokkal történt, 4-0 Cytoplast varróanyaggal (3. ábra). Posztoperatív utasításokat adtak, és a betegnek 500 mg amoxicillint írtak fel, amelyet 1 héten keresztül naponta háromszor kellett szednie. Utasították, hogy 2 héten keresztül naponta kétszer 30 másodpercig 0,12%-os klórhexidin-glükonáttal öblögessen. A varratokat a műtéti beavatkozás után 2 héttel eltávolították. A terület rendben gyógyult, és a patológiai jelentésből kiderült, hogy a szövetminta ödémát mutatott intenzív lymphoplazmatikus infiltrátummal együtt. A minta nagy része sűrű, hialinizált mineralizált törmelékből állt. A felállított diagnózis a maradék krónikusan gyulladt granulációs szövet volt, rostos kötőszövetes hegszövettel (4. ábra).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(a)
(b)
Öt hónappal a graftműtét után az implantátum beültetését tervezték. A preoperatív periapikális röntgenfelvétel megnövekedett csontsűrűséget mutatott a #30 helyén. A krestális bemetszést és a teljes vastagságú lebeny kiemelését követően intraorálisan sebészeti vezetőt szereltek fel, és a gyártó utasításai szerint osteotómiát hoztak létre. Az oszteotómia helyén belül nem találtak lágyszövetet vagy granulációs szövetet. Egy 4,7 × 11,5 (D × H) méretű Zimmer-implantátumot helyeztek be 35 N/cm behelyezési nyomatékkal (5. ábra). A stabilitás mérésére Osstell készüléket használtunk, és 76-os ISQ (Implant Stability Quotient) értéket mértünk bukkális és lingvális pozícióból. Az oszteointegrációs fázisban nem észleltek semmilyen nemkívánatos eseményt. Egy egyedi felépítményt és egy aranyból öntött koronát egy restauráló fogorvos szállított. A röntgenfelvétel és a klinikai jellemzők lágy- és keményszöveti stabilitást mutattak a korona beültetését követő egy évben, retrográd periimplantitis tünetei vagy röntgenfelvételek nélkül (6. ábra).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Megbeszélés
A röntgenolvadások megfigyelése és a rostos hegszövet jelenléte, amely a csont helyett egy extrakciós üreget foglalt el, kizárta a fogászati implantátum beültetését ezen a helyen. Egy retrospektív vizsgálat számítógépes tomográfiával megvilágította a foghúzás utáni helyek gyógyulását potenciálisan akadályozó tényezőket. Ez a vizsgálat kimutatta, hogy a maxilláris metszőfogak/fogak helyén volt a legalacsonyabb a rendellenes gyógyulás előfordulási gyakorisága, míg a mandibuláris zápfogak helyén volt a legmagasabb a gyógyulás előfordulási gyakorisága. A többváltozós elemzés eredményei azt mutatták, hogy az erratikus gyógyulás nagyobb valószínűséggel fordult elő <60 éveseknél (OR = 2,23), magas vérnyomásban szenvedőknél (OR = 2,37), moláris oldalaknál (OR = 4,91) és egyfogú foghúzási oldalaknál (OR = 2,98). Ez az esetleírás az életkor kivételével mindezen feltételeknek megfelel .
Ebben az esetleírásban a páciens foghúzási helyének bukkális és lingvális csontja ép volt, és mindkét oldalon több mint 2 mm vastagságú volt. Ezenkívül a fogatlan terület gyulladásmentes volt, ami lehetővé tette a sebész számára az elsődleges zárást. Az elsődleges záródás az egyik kulcs, amely lehetővé teszi az optimális eredményeket az irányított csontregenerációval. Wang és Boyapati ezeket a fő biológiai alapelveket “PASS”-ként írta le a kiszámítható csontregenerációhoz: “Elsődleges sebzárás” a zavartalan és megszakítás nélküli sebgyógyulás biztosítása érdekében, “Angiogenezis” a szükséges vérellátás és a differenciálatlan mesenchymasejtek biztosítása érdekében, “Térfenntartás” a csontbeépüléshez szükséges megfelelő tér elősegítése érdekében, és “A seb stabilitása” a vérrögképződés és az eseménytelen gyógyulási folyamat kiváltása érdekében. Ez az eset a transzplantációs eljárás idején megfelelt ennek a négy tényezőnek, mivel a defektus alakja behatárolható volt, és egészséges lágyszövet állt rendelkezésre a defektus fedésére. A rendellenesen gyógyuló extrakciós helyek közel 85%-ánál azonban a bukkális és a lingvális fal valamelyikének vagy mindkettőnek az elvesztése mutatkozott . Ha a defektus nem behatárolható, nehéz stabilizálni a sebet, és merevebb membránra vagy térfenntartóra, például titániummal megerősített membránra vagy titánhálóra lehet szükség a szövetek összeomlásának megakadályozására . Továbbá, ha a defekt nem zárható, és az implantátum helyének kialakításához nagy mennyiségű csontpótlásra van szükség, lassú felszívódási sebességű csontgraft anyag (Deproteinized Bovine Bone Minerals, DBBM stb.) beültetése és növekedési faktorok alkalmazása javasolt. Nevins és munkatársai rekombináns humán trombocita-eredetű BB növekedési faktort (rh-PDGF-BB) alkalmaztak nagy alveoláris extrakciós helyek regenerálására csápos csavarok, DBBM és kollagénmembránok segítségével . Ebben az esetsorozatban nyolc területet kezeltek, és minden terület sikeresen gyógyult, csontszerű keményszövet bizonyítékával, amelyet szövettanilag megerősítettek, mint a megmaradt graftrészecske körüli vitális csontot.
Mivel a rendellenesen gyógyuló extrakciós terület ebben az esetleírásban elegendő bukkális-lingualis gerincméretet mutatott egy implantátum rögzítéséhez, a szerzők az implantációs műtétet modellmodellek és periapikális röntgenfelvételek segítségével tervezték meg. A műtéti terv az első műtét során váratlanul megváltozott. A műtét során elmagyarázták a páciensnek a granuláció és a hegszövet klinikai felfedezését a kihúzási üregben, és a műtéti tervet megváltoztatták. A műtéti terv módosításának kockázatának minimalizálása érdekében azonban gondosabb műtét előtti vizsgálatot kell végezni, beleértve a kúpos sugár alapú komputertomográfiát (CBCT) is. A rendellenesen gyógyuló extrakciós elváltozások műtét előtti felismerése mind a betegek, mind a sebészek számára előnyös a szükséges kezelés időtartamát és költségeit is magában foglaló átfogó kezelési terv megvitatása és elkészítése érdekében. Az American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) állásfoglalást tett közzé a fogászati implantológiában alkalmazott CBCT-vel kapcsolatban. Az AAOMR azt ajánlja, hogy a keresztmetszeti képalkotást használják az összes fogászati implantációs hely értékeléséhez, és hogy a CBCT legyen a választott képalkotó módszer ezen információk megszerzéséhez . A CBCT-vizsgálat elvégzésére vonatkozó döntésnek klinikailag indokoltnak kell lennie, és azt szakmai megítélés alapján kell elvégezni (azaz a klinikus megítélése alapján, hogy a CBCT-felvétel potenciálisan a protetikai kezelés tervezéséhez, az implantátum kiválasztásához és/vagy a sebészi behelyezéshez szükséges információkkal szolgálhat).
4. Következtetések és gyakorlati vonatkozások
Ez az esetismertetés egy foghúzási terület kiszámíthatatlan gyógyulásának sikeres kezelését mutatja be irányított csontregenerációval. Ez a terápia a fogatlan terület szájüregi rehabilitációját eredményezte egy implantátummal támogatott fogpótlással, komplikációk nélkül, a protézis beültetését követő egy éven keresztül. A károsodott foghúzási helyek megfelelően kezelhetők, ha a biológiai alapelveket, például a “PASS” elveket követjük. Ugyanakkor a CBCT-vel végzett kiegészítő röntgenvizsgálat a sebészeti lebeny megnyitása előtti elváltozás kimutatására rendkívül hasznos a diagnózis és a kezelés tervezése szempontjából.
Kompetens érdekek
A szerzők nem jelentenek be versengő érdekeket a tanulmányhoz kapcsolódóan.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak Dr. Susan Zuntnak (az Indiana University School of Dentistry Orális Patológia, Orvosi & Radiológia professzora és tanszékvezetője) a szájpatológiai diagnózis és a szövettani képek fotóinak rendelkezésre bocsátásáért.