A Mentális zavarok diagnosztikai statisztikai kézikönyvének 5. kötete (DSM-5) az Amerikai Pszichiátriai Társaság által 2013-ban kiadott befolyásos tankönyv, amely a pszichiátriai diagnózisok útmutatója. Segít abban, hogy az orvosok következetesen használják a diagnosztikai kifejezéseket.
A “A mentális zavar definíciója” című fontos fejezetben ez áll: “Egy általános stresszorra vagy veszteségre, például egy szeretett személy halálára adott, elvárható vagy kulturálisan elfogadott válaszreakció nem minősül mentális zavarnak”. Ez azt jelenti, hogy a DSM-5-ben legalább három olyan hely van, amely releváns azok számára, akik segítséget nyújtanak a gyászoló embereknek.
– A major depresszió és a gyász közötti különbség részletes tisztázása.
– Annak elismerése, hogy a korábban gyermekkorban elismert “szeparációs szorongásos zavar” most már felnőttkorban is diagnosztizálható.
– A “Tartós komplex gyászbetegség” (Persistent Complex Bereavement Disorder, PCBD) lehetséges új diagnózisának felvétele a továbbtanulási feltételek közé.
A DSM5 2013-as megjelenése óta számos kutatás és vita zajlott. Ennek eredményeképpen a PCBD-t módosították, és átnevezték elhúzódó gyászbetegségre (Prolonged Grief Disorder, PGD).
Major depresszió gyászt követően
Hosszú ideje felismerték, hogy az MDD és a BP epizódjait a legkülönbözőbb nagy stresszhatások válthatják ki. Annak érdekében, hogy csökkentsék a gyász és a major depresszió összetévesztésének kockázatát, a DSM korábbi kiadásai kizárták a major depresszió első alkalommal történő diagnosztizálását a gyászt követő első hat hónap során, míg más típusú veszteségeket követően lehetővé tették annak felállítását. A kritikusok rámutattak, hogy a súlyos major depressziót kiválthatja a gyász, és akár öngyilkosságot is okozhat. Logikátlan és igazságtalan a depressziós embereket megfosztani az orvosi diagnózis és kezelés kiváltságaitól pusztán azért, mert gyászoltak. A DSM-5-ben ez a kizárás megszűnt.”
“A jelentős veszteségre adott reakciók közé tartozhat az intenzív szomorúság érzése, a veszteséggel kapcsolatos rágódás, álmatlanság, rossz étvágy és fogyás …amelyek hasonlítanak a major depressziós epizódhoz (MDE).”
| A gyász és a major depressziós epizód megkülönböztetése. | ||
| GYÁSZ | MAJOR DEPRESSZÍV EPIZÓD | |
| Kiüresnek és elveszettnek érezheti magát | Tartósan depresszív hangulat és a boldogság vagy öröm megélésének képtelensége. | |
| Napok és hetek alatt csökken az intenzitása, és hullámokban jelentkezik, az úgynevezett “gyászfájdalom” …az elhunytra vonatkozó gondolatokkal vagy emlékekkel társul. | A nap nagy részében tartósabb, minden nap | |
| Az önmarcangoló gondolatok jellemzően az elhunyttal szemben észlelt hibákról szólnak | Az önmarcangoló gondolatok jellemzően az elhunyttal szemben észlelt hibákról szólnak | Az önmarcangoláskritikus és pesszimista töprengések és az értéktelenség érzése |
| Minden halálra vagy haldoklásra vonatkozó gondolat az elhunytra összpontosul, esetleg arra, hogy “csatlakozzon hozzájuk” | Minden ilyen gondolat az értéktelenség érzése miatt a saját életének befejezésére összpontosul, nem érdemli meg az életet, vagy képtelen megbirkózni a depresszió okozta fájdalommal. | |
Ez mutatja azokat a diagnosztikus jellemzőket, amelyek megkülönböztetik a gyász után kialakuló MDE-t a normális gyásztól. További részletekért a DSM-5 tankönyvet kell tanulmányozni. Ki kell emelni, hogy ezeket a kritériumokat számos gondos kutatás jól alátámasztja. Valójában az egyik oka annak, hogy a DSM-et tiszteletben tartják az orvosi területeken, éppen az, hogy bizonyítékokon alapul, nem pedig az egyes gyakorló orvosok szeszélyén, bármilyen magas rangúak is legyenek.
Az a felvetés, hogy a “gyász kizárásának” megszüntetése éppen azt a zűrzavart eredményezi, amelynek megelőzésére a DSM létezik. Bár lehet, hogy vannak olyan orvosok, akikre ez igaz, a major depresszió az egyik leggyakoribb pszichiátriai állapot az orvosi gyakorlatban, és minden orvosnak tudnia kellene, hogyan kell diagnosztizálni. A DSM létezése segít ennek biztosításában, és hiteles bizonyítékot szolgáltat, amely felhasználható az orvosi hanyagság eseteiben.
Separációs szorongásos zavar
A DSM-5-ben a Separation Anxiety Disorder (SAD) a szorongásos zavarok egyik alkategóriája, amelyek mindegyikére jellemző a félelem (“…a valós vagy vélt közvetlen fenyegetésre adott érzelmi válasz”) vagy a szorongás (“…a jövőbeli fenyegetés anticipációja”) “és a kapcsolódó viselkedési zavarok”.
Három okból került ide, 1) gyakran váltja ki egy kötődő személy elvesztése, 2) gyakori előfutára az elhúzódó gyászbetegségnek 3) és a szeparációs szorongás a gyász “fájdalmának” egyik jellegzetes vonása.
A SAD diagnosztikai kritériumai
A) Fejlődésileg nem megfelelő és túlzott félelem vagy szorongás azoktól való elválással kapcsolatban, akikhez az egyén kötődik, amit az alábbiak közül legalább három igazol:
1. Ismétlődő és túlzott szorongás, amikor az otthontól vagy a fő kötődési személyektől való elválást várják vagy tapasztalják.
2. Állandó és túlzott aggodalom a fő kötődési személyek elvesztése vagy az őket ért lehetséges károk, például betegség, sérülés, katasztrófa vagy halál miatt.
3. Állandó és túlzott aggodalom egy olyan kedvezőtlen esemény átélése miatt, amely a kötődési figurától való elszakadást eredményezi (pl. eltévedés, elrablás…)
4. Állandó vonakodás vagy elutasítás az otthonról, az iskolából, a munkahelyről vagy máshonnan való kimozdulástól való félelem miatt.
5. Állandó és túlzott félelem vagy vonakodás az egyedülléttől vagy a fontosabb kötődési személyek nélkül…
6. Állandó vonakodás vagy elutasítás az otthonról való távolmaradástól vagy a kötődési személy nélküli alvástól.
7. Ismétlődő rémálmok, amelyekben az elszakadás témája szerepel.
8. Az elszakadás témája szerepel. Ismételt panaszok testi tünetekről (pl. fejfájás, gyomorfájás, hányinger és hányás), amikor a fő kötődési személyektől való elválás bekövetkezik vagy várható.
B) A félelem, szorongás vagy elkerülés tartós, gyermekeknél legalább 4 hétig, felnőtteknél jellemzően 6 hónapig tart.
C) A félelem, szorongás vagy elkerülés tartós, gyermekeknél legalább 4 hétig, felnőtteknél jellemzően 6 hónapig tart.
C) A zavar klinikailag jelentős distresszt vagy károsodást okoz a szociális, tanulmányi, foglalkozási vagy egyéb fontos működési területeken.
D) …nem magyarázható jobban más mentális zavarral…
Prevalencia: Felnőtteknél az USA-ban 0,9%-1,9%, gyermekeknél c,4%. Gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál a közösségben.
Kialakulás és lefolyás A szeparációs szorongás a korai gyermekkorban normális, a szeparációval szembeni tolerancia az életkor előrehaladtával növekszik, és a kötődés biztonságának jele. Felnőtteknél a szeparációs szorongásos zavar korlátozhatja az érintettek képességét, hogy megbirkózzanak a körülmények változásával (pl. költözés, házasságkötés). …jellemzően túlzottan aggódnak az utódok és a házastársak miatt… szülői túlzott védelem, ellenőrzés és tolakodás.
Kockázati és prognosztikai tényezők
A szeparációs szorongás gyakran életstressz, különösen egy veszteség (pl. egy rokon vagy háziállat halála…) után alakul ki. A szülői túlzott védelem és tolakodás összefüggésbe hozható a SAD-dal.
Genetikai és fiziológiai öröklődés …73% hatéves ikrek közösségi mintájában, a lányoknál magasabb arányban. A SAD-ban szenvedő gyermekek fokozott érzékenységet mutatnak a CO2-vel dúsított levegővel történő légzésstimulációra.
Kulturális …kérdések Kulturális eltérések a …szeparáció tűrésének elvárásaiban, a gyermekek szüleiktől való elválasztásának életkorában és a …kölcsönös függőséggel kapcsolatos elvárásokban.
Nemek …kérdések A lányok jobban kerülik az iskolát, mint a fiúk. De a fiúk közvetettebben fejezik ki félelmüket.
Szuicid kockázat és fenyegetettség. Fokozódik minden szorongásos zavarban, beleértve az SAD-et is.
A 2020-ban javasolt diagnosztikai kritériumok
Prolonged Grief Disorder (PGD): Az írás időpontjában az itt megadott iterációt a DSM csak a 40 napos nyilvános konzultáció során tett észrevételek figyelembevételével hagyta jóvá. Ez most véget ért, és várjuk a végleges jóváhagyást az esetleges további módosításokkal együtt.
A PGD diagnosztikai kritériumai
A gyászolóhoz közel álló személy legalább 12 hónappal korábbi halála.
A haláleset óta a gyászreakciót az elhunyt személy utáni intenzív sóvárgás/vágyakozás vagy az elhunyt személyre vonatkozó gondolatokkal vagy emlékekkel való foglalatosság jellemzi. Ez a reakció klinikailag jelentős mértékben szinte minden nap jelen volt legalább az elmúlt hónapban.
A haláleset következtében a következő tünetek közül legalább 3 klinikailag jelentős mértékben, szinte minden nap, legalább az elmúlt hónapban:
1.Identitászavar (pl. úgy érzi, mintha egy része meghalt volna)
2.Jelentős hitetlenség érzése a halál kapcsán
3.A személy halálára való emlékeztetők kerülése
4.Erős érzelmi fájdalom (pl., harag, keserűség, szomorúság) a halállal kapcsolatban
5.Nehézségek az életben való továbblépésben (pl. problémák a barátokkal való kapcsolattartásban, az érdeklődésben, a jövő tervezésében)
6.Érzelmi zsibbadtság
7.Az élet értelmetlenségének érzése
8.Intenzív magány (pl., egyedül vagy másoktól elszakítva érzi magát)
D.A zavar klinikailag jelentős distresszt vagy károsodást okoz a szociális, foglalkozási vagy a működés más fontos területein.
E.A gyászreakció időtartama egyértelműen meghaladja az egyén kultúrájában és környezetében elvárható társadalmi, kulturális vagy vallási normákat.
F.A tünetek nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral.
A DSM kutatócsoportja arra a következtetésre jutott, hogy erős bizonyíték van arra, hogy: ez a javasolt kategória megfelel a mentális zavar definíciójának; jelentős bizonyítékot mutat az érvényességre; erős bizonyíték van a klinikai hasznosságra; jó diszkriminatív érvényességgel rendelkezik; és úgy tűnik, hogy az egyes kritériumok jó teszt-reteszt megbízhatósággal alkalmazhatók. Ezen túlmenően a bizottság úgy találta, hogy az adatok határozottan alátámasztják a C kritérium 3/8 tünetének határértékét, és hogy a gyászt követő 12 hónapos időtartamot jeleztek a diagnózis felállítása előtt.
Etikai kérdések
Az érintettek már így is aggódnak a mentális egészségük miatt, és Dyregrov kutatásai azt sugallják, hogy a pszichiátriai diagnózis nemhogy felzaklatná őket, hanem megnyugtatja őket és családjukat, hogy ismert állapotuk van, amelynek kezelése lehetséges, és hogy nem pszichotikusak (“megőrülnek”). Véleményem szerint a diagnózis és a kezelés kiváltságai általában felülmúlják azt a stigmát, amely minden pszichiátriai diagnózissal szemben áll. A betegség szimpátiát is kiválthat, és a családok a jelenleginél kevésbé valószínű, hogy elutasítják vagy elítélik a szenvedőket, mert “gyengék” vagy “függők”. Az orvosok is nagyobb valószínűséggel érdeklődnek a beteg iránt, és számos olyan területen, ahol nem léteznek megfelelő szolgáltatások a gyászolók számára, gondoskodnak ezek bevezetéséről. Ha a PTSD-ről van szó, a PGD felvétele a DSM-be az eddigieknél sokkal több kutatást fog vonzani, és biztosítani fogja a diagnosztikai kritériumok esetleges gyengeségeinek javítását.
A DSM-5 a SAD-ot gyermek- és felnőttkori rendellenességként tartalmazza. Saját kutatásom a bizonytalan kötődések és a veszteségre adott válaszok közötti kapcsolatról, különösen azokról, amelyek hajlamosítanak a gátolt és elhúzódó gyászra, rendkívül fontosnak bizonyult a gyász szövődményeinek megértése szempontjából . Kimutattam az összefüggést a gyermekkori szeparációs szorongás és a felnőttkori elhúzódó gyász között, és ezt a megállapítást Vanderwerker és munkatársai is megerősítették. Ez egy újabb magyarázatot ad számunkra a PGD-re és egy újabb lehetőséget arra, hogy kezelést kapjunk a PGD azon eseteire, amelyek a SAD-ból erednek. Józan észnek tűnik annak felismerése, hogy a halál elszakadást okoz, és annak felismerése is, hogy a halál okozta elszakadás a gyászban jelentkező problémák egyik oka.
Kezelések
A DSM csak a diagnózissal foglalkozik, a kezeléssel nem. Elsősorban az orvosoknak szól, akiket most arra lehet ösztönözni, hogy javítsák a gyászoló emberek gondozását, dolgozzanak ki kezelési módszereket, és dolgozzanak szorosabban együtt a nem orvosi gondozókkal.
A PGD-vel kapcsolatos legújabb terápiák, amelyek átmentek a véletlen besorolásos vizsgálatokon, a következők: Shear K, et al. , Boelen, et al. és Rosner, et al. Shear terápiája tartalmaz egy bevezető fázist, amelynek során a terapeuta tájékoztatást nyújt a normális és a bonyolult gyászról, és ismerteti a kettős folyamatmodellt. A középső fázisban mindkét orientációt megvizsgálják, és gyakorlatokat végeznek, többek között “visszatekintő gyakorlatokat”, amelyekben a páciens elmeséli az elveszített személy halálának történetét, és összefüggésbe hozza azt a szorongás szintjével. Ezeket a gyakorlatokat magnóra vették és az ülések között lejátszották. A veszteségorientációval is foglalkoztak ezeken a foglalkozásokon, a halott személlyel folytatott képzeletbeli beszélgetések formájában, a cél a pozitív érzelmek kiváltása volt. A helyreállítási orientációval úgy foglalkoztak, hogy a pácienst arra ösztönözték, hogy tűzzön ki célokat, és határozza meg az ezek eléréséhez vezető utakat. Az utolsó fázisban az előrehaladást áttekintették, az elért eredményeket elismerték, és további célokat határoztak meg. Boelen, et al. , kognitív szerkezetátalakítást és expozíciós terápiát alkalmazott, Rosner, et el. , az integratív kognitív viselkedésterápiát.