3. Discussion
L’utilisation du PRP en médecine est très courante. Le nombre d’essais contrôlés randomisés prouvant son efficacité est en augmentation. Certains auteurs ont rapporté des effets indésirables liés au traitement, mais le nombre d’articles décrivant les effets secondaires indésirables du traitement PRP est très limité. Bielecki et al ont décrit un effet secondaire induit par la combinaison d’une allogreffe osseuse déminéralisée lyophilisée et de plasma riche en leucocytes et en plaquettes (L-PRP) lors du traitement de kystes osseux de grande taille. Il a présenté dans une étude clinique de suivi de 4 ans l’influence du gel L-PRP sur la guérison de grands kystes osseux solitaires chez 6 patients. Bien que des recherches récentes aient confirmé les propriétés ostéo-inductives du gel L-PRP in vitro, il a montré que le mélange d’allogreffes et de gel L-PRP dans le traitement de grandes lésions kystiques n’est pas efficace et qu’il pourrait induire des réactions locales inconnues entre eux, provoquant la destruction complète de la greffe osseuse.
Driver et al avec une étude clinique multicentrique ont évalué la sécurité et l’efficacité du gel autologue de plasma riche en plaquettes pour le traitement des ulcères du pied diabétique non cicatrisés dans 129 cas. L’étude a montré une augmentation de l’azote uréique sanguin dans le groupe témoin, et une augmentation du temps de thrombine ou du temps de thromboplastine partielle activée a été observée dans les deux groupes de traitement (PRP et témoin). Senet et al dans l’essai sur l’effet biologique local des plaquettes autologues utilisées comme thérapie adjuvante pour les ulcères de jambe veineux chroniques ont rapporté 2 patients avec une dermatite (un dans chaque groupe de traitement), un patient a développé une infection dans un ulcère existant, et un autre a eu une thrombophlébite (tous deux dans le groupe PRP). Dans l’ensemble, toutes les études s’accordent à dire qu’il n’y a pas eu de complications liées au traitement en tant que tel.
Dans notre cas, la réaction allergique est apparue juste après l’injection de PRP.
Malgré les résultats négatifs des tests cutanés pour les allergènes alimentaires et inhalés, on pouvait suspecter une réaction d’hypersensibilité de type I en raison du moment de la réaction, des taux sériques élevés d’IgE et du résultat positif du test intradermique au citrate de calcium. Dans ce cas, le citrate de calcium doit être considéré comme un haptène. La réaction d’hypersensibilité de type I est le résultat de la stimulation par l’allergène IgE des mastocytes sensibilisés. Les mastocytes libèrent des médiateurs qui provoquent des réactions inflammatoires typiques de l’hypersensibilité de type I. Il est également connu que les mastocytes libèrent un certain nombre de cytokines.
Il existe de nombreux systèmes pour obtenir du plasma riche en plaquettes. De nombreuses publications comparant ces systèmes en termes de volume de plasma, de nombre de globules blancs, de globules rouges et de concentrations de facteurs de croissance comme les facteurs de croissance dérivés des plaquettes, le facteur de croissance transformant bêta-1 (TGF-β1) et le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) ont été écrites. Bien qu’il y ait un manque de données sur les anticoagulants utilisés dans ces kits de préparation et leur influence sur l’échantillon de plasma.
Les anticoagulants les plus populaires qui sont appliqués sont l’héparine, le citrate, le citrate dextrose acide (ACD) et le citrate-théophylline-adénosine-dipyridamole (CTAD). L’héparine est un polyanion glycosaminoglycane hautement sulfaté qui a été isolé pour la première fois du foie bovin en 1916, est largement utilisée comme anticoagulant injectable. C’est un facteur naturel de prévention de la coagulation du sang dans les vaisseaux sanguins, agissant comme un frein à toutes les phases, principalement à la phase de transition de la prothrombine à la thrombine et à son effet sur le fibrinogène. L’héparine active l’antithrombine, le facteur dérivé du plasma qui inhibe l’action de la thrombine. L’héparine est efficace et instantanée dans son anticoagulation, assez sûre et bon marché, de sorte que l’héparine peut être administrée facilement aux patients. Le citrate (citrate de sodium) a été signalé pour la première fois comme un anticoagulant pour l’hémodialyse dans les années 1960 par Morita et al et comme une alternative d’anticoagulation régionale chez les patients en cours de CRRT (thérapie de remplacement rénal continue) en 1990 par Metha et al. Depuis lors, le citrate a gagné de plus en plus en popularité. Le citrate fournit une anticoagulation régionale pratiquement limitée au circuit extracorporel, où il agit en chélatant le calcium ionisé. L’anticoagulation au citrate n’augmente pas le risque d’hémorragie du patient comme l’héparine. Le citrate acide dextrose est une solution d’acide citrique, de citrate de sodium et de dextrose dans l’eau. Elle est principalement utilisée comme anticoagulant pour préserver les échantillons de sang nécessaires au typage tissulaire, elle est également utilisée lors de procédures telles que la plasmaphérèse à la place de l’héparine. Il existe 2 types de solutions d’ACD, la solution A et la solution B. L’ACD est utilisé comme anticoagulant dans le traitement extracorporel du sang avec des systèmes de PRP autologue dans la production de PRP. Les anticoagulants à base de citrate empêchent la coagulation du sang en vertu de la capacité de l’ion citrate à chélater le calcium ionisé présent dans le sang pour former un complexe calcium-citrate non ionisé. A la connaissance des auteurs, il n’existe aucune étude concernant le citrate de calcium en tant qu’allergène.
Des inhibiteurs spécifiques de la fonction plaquettaire ont été ajoutés aux anticoagulants pour tenter de minimiser l’activation pré-analytique in vitro. Un exemple de cette stratégie comprend le citrate, la théophylline, l’adénosine et le CTAD. La théophylline et le dipyridamole inhibent l’activité phosphodiestérasique de l’AMPc, et l’adénosine stimule l’adénylyl cyclase membranaire. L’augmentation conséquente de l’AMPc plaquettaire et l’inhibition des réponses médiées par le Ca2+ conduisent à une réduction de l’activation plaquettaire.
Peu d’études ont été réalisées pour étudier l’effet des anticoagulants sur le plasma riche en plaquettes. Lei et al ont montré que l’ACD et le CTAD étaient supérieurs à l’héparine et au citrate pour maintenir l’intégrité des structures plaquettaires et prévenir l’activation spontanée des plaquettes. L’ACD-PRP et le CTAD-PRP ont libéré plus de TGF-beta1 et ont augmenté de manière significative la prolifération des cellules stromales de la moelle humaine par rapport à l’héparine-PRP et au citrate-PRP. Dans une autre thèse, Giraldo et al ont constaté que les anticoagulants n’influençaient pas de manière significative le nombre de cellules ou les concentrations de facteurs de croissance dans le PRP équin. Cependant, l’auteur a déclaré que l’ACD-B était le pire anticoagulant évalué.