Chirurgie des malformations artério-veineuses cérébrales

En dépit de progrès remarquables, l’extirpation microchirurgicale des malformations artério-veineuses (MAV) cérébrales, même par des neurochirurgiens expérimentés, n’est pas toujours facile ou sûre. Cet article se concentre sur la manière de rendre la chirurgie des MAV plus sûre, et propose des stratégies et des tactiques pour éviter les hémorragies périlleuses et préserver la fonction neurologique postopératoire. Nos stratégies de traitement et nos techniques chirurgicales sont proposées du point de vue du chirurgien opérant. La compréhension de la physiopathologie des MAV cérébrales est importante pour leur traitement chirurgical approprié. Des techniques de neuro-imagerie sophistiquées et des examens neurophysiologiques scrupuleux permettent de détecter les complications possibles, et des approches chirurgicales améliorées aident à minimiser les séquelles des complications imprévues. Au stade précoce de la chirurgie des MAV cérébrales, une dissection extensive des sillons, des fissures et de la citerne sous-arachnoïdienne doit être effectuée pour exposer les sources d’alimentation, le nidus et les drains. Les problèmes liés à la chirurgie des lésions de grande taille et/ou profondes sont exacerbés lorsque l’hémorragie artérielle du nidus se poursuit même si l’on pense que tous les principaux canaux d’alimentation ont été occlus. Nous plaçons systématiquement des cathéters pour l’angiographie lors de la chirurgie de MAV complexes afin de trouver les artères d’alimentation manquantes ou d’identifier l’état hémodynamique de la lésion en temps réel. L’application temporaire de clips sur les artères d’alimentation et une coagulation moindre du nidus sont nécessaires pour contrôler la pression intranidale et éviter une hémorragie incontrôlable du nidus et du cerveau adjacent. Les images de navigation peropératoires superposées aux images de tractographie peuvent nous fournir des informations précieuses pour minimiser les déficits neurologiques. Une connaissance plus approfondie de la nature des MAV et des événements qui se produisent pendant la chirurgie des MAV ainsi que l’inclusion d’approches de biologie moléculaire ouvriront de nouveaux horizons pour le traitement sûr et efficace des MAV.