Abstract
Kun implanttihoito yleistyy jokapäiväisessä käytännössämme, hampaattomien alueiden säilyttäminen ja valmistelu ovat avainasemassa. Monesti implanttihoitoa ei kuitenkaan välttämättä harkita hampaan poiston yhteydessä eikä lisätoimenpiteitä hampaattoman alueen säilyttämiseksi toteuteta. Vaikka hampaanpoistoholvien paranemisprosessia on tutkittu hyvin ja luun täyttymistä voidaan odottaa, on tapauksia, joissa jopa silloin, kun hammaslääkärit puhdistavat hampaanpoistoholvit perusteellisesti, voi tapahtua sidekudoksen tunkeutumista hampaanpoistoholviin. Tämä ilmiö, joka tunnetaan nimellä ”epäsäännöllinen paraneminen”, voi liittyä tekijöihin, jotka johtavat peri-implanttitautiin, ja sitä olisi hoidettava asianmukaisesti ennen kirurgisen implantin asettamista. Tässä tapausselosteessa kuvataan 62-vuotiaan valkoihoisen miespotilaan, jolla oli krooninen parodontiitti, erratic healing extraction socketin onnistunutta hoitoa ja ennen implanttihoitoa toteutetun näyttöön perustuvan hoitoprotokollan tuloksia. Huolellinen preoperatiivinen analyysi ja kartiokeilatietokonetomografiakuvaus voivat auttaa havaitsemaan merkkejä heikentyneestä paranemisesta tulevissa implanttipaikoissa ja ehkäisemään kirurgisia komplikaatioita.
1. Johdanto
Viime vuosikymmenen aikana täysin tai osittain hampaattomien potilaiden suun kuntoutuksesta hammasimplanteilla on tullut rutiinia jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä. Implantit asetetaan joko hampaiden poiston jälkeisiin kiinnityskohtiin, siirteen ja paranemisen jälkeisiin kiinnityskohtiin tai täysin parantuneeseen natiiviin luuhun. Louhintatukosten paranemisen ominaisuuksia ja etenemistä on tutkittu laajasti eläinmalleissa ja kliinisissä tutkimuksissa ihmisillä. Näihin tutkimuksiin on sisältynyt kliinisiä ja radiografisia mittamuutoksia sekä histologisia analyysejä . Olemassa olevan kirjallisuuden systemaattisessa katsauksessa arvioitiin alveoliharjun kovien ja pehmeiden kudosten mittamuutosten suuruutta ihmisillä 12 kuukauden ajan hampaan poiston jälkeen. Ihmisillä tehdyistä uusintatutkimuksista saadut tulokset osoittavat, että 6 kuukautta hampaan poiston jälkeen tapahtuu 29-63 % horisontaalista luukatoa ja 11-22 % vertikaalista luukatoa . Nykyiset todisteet viittaavat siihen, että alveoliharjanteen säilyttämishoidolla hampaan poiston yhteydessä voidaan minimoida harjun mittasuhteiden kutistuminen. Kaikki potilaat eivät harkitse tai suunnittele tulevaa implanttihoitoa hampaan poiston yhteydessä, joten he voivat jättää alveoliharjan säilyttämistoimenpiteen tekemättä. Tämä voi viime kädessä vaikuttaa harjanteen mittamuutoksiin ja hampaan poiston jälkeiseen paranemisprosessiin.
Hampaan poiston jälkeinen solu- ja kudosparanemisjärjestys ihmisillä alkaa verihyytymän muodostumisella hammaskuopan sisälle; sen jälkeen hyytymä korvautuu granulaatiokudoksella, minkä jälkeen tapahtuu osteoidin muodostumista . Poistokohtien histologista arviointia on tutkittu pääasiassa hampailla, joissa ei ole patologisia piirteitä. Päivittäisessä käytännössä monet poistetut hampaat ovat parodontologisesti tai endodonttisesti vaurioituneita tai ne poistetaan lääketieteellisesti huonokuntoisilta henkilöiltä. Joissakin tapauksissa voi esiintyä sidekudoksen tunkeutumista hammaskuoppaan, vaikka kirurgit suorittaisivat perusteellisen puhdistuksen. Joidenkin raporttien mukaan bakteerikontaminaatio implantin asettamisen ja ennenaikaisen kuormituksen aikana, luun mikromurtumat ja jo olemassa oleva tulehdus (bakteerit, tulehdussolut ja/tai kystan tai granulooman jäljellä olevat solut) ovat retrograduaalisen peri-implantiitin etiologisia tekijöitä. Retrogradiseen peri-implantiittiin liittyy usein oireita, joita ovat kipu, arkuus, turvotus ja/tai sinus tractus. Retrogradisen peri-implantiitin asianmukaiset hoitomenetelmät ovat vielä epäselviä. Kim ja muut määrittelivät ”epäsäännöllisen paranemisen” paranemiseksi, jos 12 tai useamman viikon paranemisen jälkeen poistokohdassa on kuitumaista arpikudosta luun sijasta. Epätasainen paraneminen ei ole harvinainen komplikaatio. Heidän retrospektiivisessä tutkimuksessaan kirjoittajat osoittivat, että 5,71 prosentilla potilaista, joille oli tehty hampaanpoisto, 4,24 prosentilla hampaanpoistokohdista esiintyi jonkinasteista poikkeavaa paranemista. Epäsäännöllisesti paranevien uuttokohtien asianmukainen hoito on tarpeen ennen implantin kirurgista hoitoa tai samanaikaisesti sen kanssa, jotta implantin pitkän aikavälin vakaus säilyy. Tämän artikkelin tarkoituksena on havainnollistaa kliininen tapaus ja ehdottaa näyttöön perustuvaa hoitoprotokollaa pistorasioille, joissa on epäsäännöllinen paraneminen ennen implantin asettamista.
2. Tapauksen esittely
62-vuotias valkoihoinen mies ohjattiin Indianan yliopiston hammaslääketieteellisen korkeakoulun parodontologian klinikalle Indianapolisiin, Indianaan, USA:n osavaltioon yleishammaslääkäreiden vastaanotolta parodontaalista hoitoa varten. Potilaalla oli todettu verenpainetauti, sepelvaltimotukos, johon oli vaihdettu stentti vuonna 2006, nivelrikko ja hyperlipidemia. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että parodontologinen koettelu oli lisääntynyt, jopa 6 mm, takimmaisissa hampaissa. Hammas nro 30 oli aiemmin poistettu yhdistetyn parodontologisen ja endodonttisen vaurion vuoksi (kuva 1). Röntgentutkimuksessa havaittiin horisontaalista luukatoa takimmaisissa hampaissa. Parodontiittidiagnoosi oli yleistynyt lievä krooninen parodontiitti ja paikallinen keskivaikea krooninen parodontiitti, joka liittyi hampaisiin nro 2, 3, 14, 15, 18 ja 19 . Potilaan suuhygieniaa pidettiin hyväksyttävänä. O’Learyn plakkipistemäärä oli 29 % ensimmäisellä vastaanottokäynnillä. Potilaalle selvitettiin parodontiitin ja hampaattoman harjanteen nro 30 mahdolliset hoitotoimenpiteet. Niihin kuuluivat (1) suuhygieniaohjeet, (2) ei-kirurginen parodontaalihoito, (3) kirurginen toimenpide (resektiivinen luuhoito) takimmaisten hampaiden ympärillä ja potilaan parodontiitin hyvän hallinnan jälkeen (4) hammasproteesin #30 korvaaminen hammasimplantilla tuetulla restauraatiolla. Anti-infektiivisen hoidon (ei-kirurginen hoito) tavoitteena oli vähentää bakteerikuormaa ja tulehdusta. Potilas osallistui parodontologiseen ylläpitohoitoon ja sai yksilölliset suuhygieniaohjeet. Hänen suuhygieniansa parani, ja O’Learyn plakkipistemäärä oli 9 %. Pian parodontiumin ylläpitokäynnin jälkeen tehtiin UL-, LL- ja UR-kvadranttien luutumiskirurginen resektiivinen leikkaus, jotta saavutettaisiin matalampi koettelemissyvyys ja parempi parodontologinen ympäristö takimmaisille hampaille ennen implanttileikkausta nro 30:n kohdalla. Potilas päätti jatkaa #30:n implanttihoitoa yhdellä implantilla tuetulla kruunulla (kuva 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Implantaatin asettamispäivänä nro 30:lle annettiin infiltraatio 2 % lidokaiinia ja 1 : 100 000 epinefriiniä. Sen jälkeen, kun hampaattoman harjanteen yli oli tehty harjanteen #30 yli ulottuva crestal-viilto ja intrasulculaariset viillot pitkin #29:n distaalista pintaa ja #31:n mesiaalista pintaa, heijastettiin täysipaksuinen läppä (full-thickness flap). Läpän heijastuksen jälkeen todettiin granulaatiokudosta, joka täytti poimupesän #30 crestalin alueen. Umpisolmukkeen bukkaalinen ja linguaalinen seinämä olivat ehjät. Perusteellista puhdistusta yritettiin tehdä. Pääsy defektin pohjalle oli haastavaa defektin muodon monimutkaisuuden vuoksi. Pieni määrä harjanteen luuta poistettiin nopealla käsikappaleella ja pyöreillä purseilla, jotta kirurgi pääsi luisen defektin huipulle. Granulaatiokudos poistettiin istukasta ja toimitettiin patologiseen tutkimukseen virallisen diagnoosin saamiseksi. Huolellisen keittosuolaliuoksella tehdyn huuhtelun jälkeen pussiin siirrettiin hydratoitu kylmäkuivattu luusiirrännäinen (FDBA: partikkelikoko 250 μm-1000 μm, Sunstar), joka peitettiin Bio-Gidellä (ristisilloittumaton sian kollageenikalvo, Geistlich). Paikka suljettiin ensisijaisesti yksittäisillä keskeytetyillä ja horisontaalisilla patjaompeleilla käyttäen 4-0 Cytoplast-ompelumateriaalia (kuva 3). Potilaalle annettiin leikkauksen jälkeiset ohjeet, ja hänelle määrättiin 500 mg amoksisilliinia, joka otettiin kolme kertaa päivässä yhden viikon ajan. Häntä ohjeistettiin huuhtelemaan 30 sekunnin ajan kahdesti päivässä 0,12-prosenttisella klooriheksidiiniglukonaatilla 2 viikon ajan. Ompeleet poistettiin 2 viikon kuluttua kirurgisesta toimenpiteestä. Leikkauskohta parani moitteettomasti, ja patologisessa raportissa todettiin, että kudosnäytteessä oli turvotusta ja voimakas lymfoplasmasyyttinen infiltraatti. Suurin osa näytteestä koostui tiheästä, hyalinisoituneesta mineralisoituneesta jäännöksestä. Diagnoosi oli jäljellä oleva kroonisesti tulehtunut granulaatiokudos, johon liittyy kuitumaista sidekudosarpea (kuva 4).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(a)
(b)
Viisi kuukautta siirteen ottamisen jälkeen suunniteltiin implantin asettamista. Preoperatiivinen periapikaalinen röntgenkuva osoitti lisääntynyttä luuntiheyttä kohdassa #30. Ristimäisen viillon ja täyspaksuisen läpän kohotuksen jälkeen kirurginen ohjain asennettiin intraoraalisesti, ja osteotomia luotiin valmistajan ohjeiden mukaisesti. Osteotomiakohdassa ei havaittu pehmytkudosta tai granulaatiokudosta. Zimmer-implantti 4,7 × 11,5 (D × H) asetettiin paikalleen, ja asetusvääntömomentti oli 35 N/cm (kuva 5). Stabiilisuutta mitattiin Osstell-laitteella, ja ISQ (Implant Stability Quotient) oli 76 bukkaalisesta ja linguaalisesta asennosta. Osteointegraatiovaiheen aikana ei havaittu haittatapahtumia. Restauroiva hammaslääkäri toimitti yksilöllisen abutmentin ja kultaisen valukruunun. Röntgenkuva ja kliiniset ominaisuudet osoittivat, että pehmyt- ja kovakudos olivat vakaita vuoden kuluttua kruunun toimittamisesta, eikä retrogradista peri-implantiittia ollut havaittavissa oireita tai radiografisia merkkejä (kuva 6).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Keskustelu
Havainnot röntgenkuvasta ja kuitumainen arpikudos, joka oli valtaamassa uuttamisalustaa luun sijaan, estivät hammasimplantin asettamisen kyseiseen paikkaan. Retrospektiivisessä tutkimuksessa selvitettiin tietokonetomografian avulla tekijöitä, jotka mahdollisesti haittaavat paranemista poiston jälkeisissä paikoissa. Tutkimuksessa kävi ilmi, että yläetuhampaiden/kaniinien kohdilla esiintyi vähiten epätasaisia paranemisvaikeuksia, kun taas alaleuan poskihampaiden kohdilla niitä esiintyi eniten. Monimuuttuja-analyysin tulokset osoittivat, että epätasainen paraneminen oli todennäköisempää <60-vuotiailla (OR = 2,23), verenpainetautia sairastavilla (OR = 2,37), poskihammasalueilla (OR = 4,91) ja yksittäisen hampaan poistoalueilla (OR = 2,98). Tämä tapausraportti sopii kaikkiin näihin ehtoihin ikää lukuun ottamatta .
Tässä tapausraportissa potilaan hampaanpoistokohdan bukkaalinen ja linguaalinen luu oli ehjä, ja sen paksuus oli yli 2 mm molemmin puolin. Lisäksi hampaattomassa kohdassa ei ollut tulehdusta, minkä ansiosta kirurgi sai aikaan primaarisen sulkemisen. Ensisijainen sulkeminen on yksi avaintekijä, joka mahdollistaa optimaaliset tulokset ohjatulla luun regeneraatiolla. Wang ja Boyapati kuvasivat näitä tärkeimpiä biologisia periaatteita nimellä ”PASS” ennustettavaa luunregeneraatiota varten: ”Ensisijainen haavan sulkeutuminen” häiriöttömän ja keskeytymättömän haavan paranemisen varmistamiseksi, ”Angiogeneesi” tarvittavan verenkierron ja erilaistumattomien mesenkyymisolujen aikaansaamiseksi, ”Tilan ylläpito” riittävän tilan mahdollistamiseksi luun sisäänkasvulle ja ”Haavan vakaus” verihyytymän muodostumisen ja tapahtumattoman paranemisprosessin aikaansaamiseksi. Tässä tapauksessa nämä neljä tekijää täyttyivät siirteen tekohetkellä, koska vian muoto oli hallittavissa ja tervettä pehmytkudosta oli saatavilla vian peittämiseksi. Kuitenkin lähes 85 prosentissa epäsäännöllisesti paranevista louhintapaikoista bukkaalinen ja linguaalinen seinämä tai molemmat menetettiin. Jos defekti ei ole hallittavissa, haavaa on vaikea vakauttaa, ja kudoksen romahtamisen estämiseksi saatetaan tarvita jäykempää kalvoa tai tilaa ylläpitävää ainetta, kuten titaanivahvisteista kalvoa tai titaaniverkkoa . Lisäksi jos vika ei ole suljettavissa ja implanttipaikan kehittämiseksi tarvitaan suuri määrä luun lisäystä, suositellaan sellaisen luusiirteen asettamista, jonka resorptiotaajuus on hidas (Deproteinized Bovine Bone Minerals, DBBM jne.), ja kasvutekijöiden käyttöä. Nevins et al. käyttivät rekombinantti-ihmisen verihiutaleista peräisin olevaa kasvutekijää BB (rh-PDGF-BB) suurten alveolaaristen poistokohtien regeneroimiseen telttaruuveilla, DBBM:llä ja kollageenikalvoilla . Tässä tapaussarjassa hoidettiin kahdeksan kohdetta, ja kaikki kohdat paranivat menestyksekkäästi, ja niissä oli todisteita luun kaltaisesta kovasta kudoksesta, joka vahvistettiin histologisesti elinvoimaiseksi luuksi jäljelle jääneen siirtopartikkelin ympärillä.
Koska tämän tapausselostuksen epäsäännöllisesti paranevassa uuttamiskohteessa näkyi riittävän suuri bukkaalisen ja linguaalisen harjanteen ulottuvuus, jotta siihen voitiin sijoittaa implantti, kirjoittajat suunnittelivat implanttikirurgian käyttäen valettuja malleja ja periapikaalisia röntgenkuvauksia. Leikkaussuunnitelma muuttui yllättäen ensimmäisen leikkauksen aikana. Potilaalle selitettiin leikkauksen aikana, että uuttamisalustassa oli kliinisesti havaittu granulaatiota ja arpikudosta, ja leikkaussuunnitelmaa muutettiin. Kirurgisen suunnitelman muuttamisen riskin minimoimiseksi olisi kuitenkin tehtävä huolellisempi leikkausta edeltävä tutkimus, mukaan lukien kartiokeilatietokonetomografia (CBCT). Epätasaisesti paranevien uuttamisvaurioiden havaitseminen ennen leikkausta on hyödyllistä sekä potilaille että kirurgille, jotta voidaan keskustella ja laatia kattava hoitosuunnitelma, joka sisältää tarvittavan hoidon keston ja kustannukset. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) julkaisi kannanoton CBCT:stä hammasimplantologiassa. AAOMR suosittelee, että kaikkien hammasimplanttipaikkojen arvioinnissa käytettäisiin poikkileikkauskuvantamista ja että CBCT olisi ensisijainen kuvantamismenetelmä näiden tietojen saamiseksi. Päätös CBCT-tutkimuksen tekemisestä on perusteltava kliinisesti, ja sen on perustuttava ammatilliseen harkintaan (eli kliinikon arvioon siitä, että CBCT-kuva antaa mahdollisesti tietoa, jota tarvitaan proteettisen hoidon suunnitteluun, implantin valintaan ja/tai kirurgiseen asettamiseen).
4. Johtopäätökset ja käytännölliset implikaatiot
Tässä tapauskertomuksessa osoitetaan, että hampaanpoistokohdan epäsäännöllinen paraneminen onnistuttiin hoitamaan ohjatulla luun regeneroinnilla. Tämän hoidon tuloksena hampaattoman paikan suun kuntoutus hammasimplantilla tuetulla restauraatiolla ilman komplikaatioita vuoden ajan proteesin toimittamisen jälkeen. Vaurioituneita poistoalueita voidaan hoitaa asianmukaisesti, jos noudatetaan biologian perusperiaatteita, kuten PASS-periaatteita. Lisäradiografinen analyysi CBCT:llä vaurion havaitsemiseksi ennen kirurgisen läpän avaamista on kuitenkin erittäin hyödyllinen diagnoosin ja hoidon suunnittelun kannalta.
Kilpailevat etunäkökohdat
Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole kilpailevia etunäkökohtia tähän tutkimukseen liittyen.
Kiitokset
Tekijät haluavat kiittää tohtori Susan Zuntia (professori ja puheenjohtaja, suupatologia, lääketiede & radiologia Indianan yliopiston hammaslääketieteellisessä tiedekunnassa) suupatologisen diagnoosin ja histopatologisten kuvien valokuvien toimittamisesta.