Koodaajien on varmistettava, että dokumentaatio tukee palvelua, joko kohtalaista sedaatiota tai MAC:tä.
Maltillisen sedaation (tai tietoisen sedaation) ja valvotun anestesiahoidon (MAC) koodaaminen ei ole vaikeaa; joidenkin koodaajien ja lääkäreiden kannalta voi kuitenkin olla hämmentävää erottaa toisistaan se, mitä tarjotut palvelut ovat, ja tulkita ristiriitaista tietoa siitä, ketkä lääkärit voivat ilmoittaa mitäkin koodeja.
Väärintulkinta hämärtää maksajien arvostelukykyä
Historialla ja muuttuvalla terminologialla on osuutensa hämmennykseen. 1980-luvun puoliväliin asti anestesiologit luokittelivat anestesian kolmeen tyyppiin: yleisanestesiaan, alueelliseen anestesiaan ja paikallispuudutukseen. Jotkin maksajat kuitenkin tulkitsivat ”standby”-termin kirjaimellisessa merkityksessä – ajattelivat virheellisesti, että anestesialääkäri oli ”valmiustilassa” eikä tarjonnut palvelua – eivätkä maksaneet paikallisesta standby-palvelusta.
Sekaannuksen selvittämiseksi American Society of Anesthesiologists (ASA) korvasi termin ”standby”-anestesia termillä ”monitoroitu anestesiohoito”, ja se hyväksyi ensimmäisen MAC:ää koskevan kannanottonsa vuonna 1986. Sekä uusi termi että kannanotto osoittivat aktiivista osallistumista potilaan hoitoon. Vuonna 1998 MAC-lausuntoa tarkistettiin, ja L. Charles Novakin, M.D., esittämä käsite sedaatiojatkumosta tuli osaksi ASA:n pyrkimyksiä kouluttaa muita kuin anestesiologeja tietoisesta sedaatiosta (Cohen/McMichael, 2004). MAC-lausunto päivitettiin viimeksi 2. syyskuuta 2008.
MAC vs. maltillinen sedaatio
MAC-palveluja tarjoavat anestesiapalvelujen tarjoajat, jotka eivät osallistu diagnostiseen tai toimenpidevaiheeseen, ja ne sisältävät saman hoidon kuin mikä tahansa muukin anestesiapalvelu: anestesiaa edeltävän arvioinnin, vitaalielintoimintojen dokumentaation toimenpiteen aikana ja potilaan hoidon anestesian jälkeen. Tarvittaessa anestesian tarjoajan on siirryttävä yleisanestesiaan, mikä edellyttää anestesiakoulutusta.
Sen sijaan CPT®:n määrittelemä keskivaikea (tajuissaan oleva) sedaatio vastaa läheisesti ASA:n määritelmää lääkkeillä aikaansaadusta tajunnan alenemisesta. CPT® osoittaa lisäksi, että keskivaikea sedaatio ei sisällä CPT®-kirjan anestesiaosassa olevia MAC-koodeja (00100-01999). Vuonna 2017 CPT® lisäsi uudet kohtalaisen sedaation koodit 99151-99157 sen jälkeen, kun symboli ”sisältää kohtalaisen sedaation” oli poistettu sadoista toimenpide- ja diagnoosikoodeista. Koodit 99151-99153 edellyttävät, että tietoisen sedaatiopalvelun tarjoaa sama lääkäri, joka suorittaa diagnostisen tai terapeuttisen palvelun, sekä riippumaton koulutettu tarkkailija, joka avustaa potilaan seurannassa.
Monet maksajat vaativat myös, että lääkäri dokumentoi sedaatiopalvelun valvonnan toimenpideluettelossaan, eikä vain viittaa sairaanhoitajan sedaatioluetteloon. Koodit 99154-99157 edellyttävät, että sedaatiopalvelun suorittaa muu lääkäri kuin se, joka suorittaa diagnostiset tai terapeuttiset koodit, mutta riippumatonta koulutettua tarkkailijaa ei vaadita. CPT®-kirjan liitteessä G on lisäohjeita CPT®-koodeista, jotka koskevat laitoksessa tai muualla kuin laitoksessa suoritettavia palveluja, sekä poikkeuksia koodeihin. Nämä koodit perustuvat ensin potilaan ikään ja sen jälkeen siihen, kuinka paljon ”intraservice”-aikaa käytettiin sedaatiopalvelujen valvontaan.
Vaikka koodaaja saattaa olettaa, että anestesiakoodit ilmoitetaan vain koulutetuille anestesiapalvelujen tarjoajille, nykyiset vakuutuskäytännöt osoittavat, että muutkin kuin anestesiapalvelujen tarjoajat saavat korvauksen, kun he laskuttavat asianmukaiset anestesiakoodit. Laskuttavan lääkärin on kuitenkin ilmoitettava anestesia-aika minuutteina ja täytettävä ASA:n määrittelemät MAC-vaatimukset. Palveluun on myös liitettävä anestesiamodifikaattori (G8 Monitored anesthesia care (MAC) for deep complex, complicated, or markedly invasive surgical procedure, G9 Monitored anesthesia care for a patient who has a history of severe cardio-pulmonary condition, tai QS Monitored anesthesia care service), joka yksilöi palvelun.
Monet Medicaren hallinnolliset toimeksisaajat (Medicare Administrative Contractors, MAC:t), jotka tunnettiin aiemmin nimellä fiscal intermediaries (fiskaaliset välittäjät, verovirkailijat ja veronvälittäjät), ovat julkaisseet paikallisia kattavuusmääräyksiä (Local Coverage Determinations, LCD), jotka ovat yhteydessä lääkekorvausjärjestelmään. Tilastollisia anestesiamodifikaattoreita tarvitaan MAC-tapausten seurantaan.
Vuodesta 1992 lähtien kaikki Medicare-sopimuskumppanit vaativat anestesiamodifikaattorin QS, ja LCD-julkaisuissa yksilöidään ne operaattorit, jotka vaativat G8:n ja G9:n. Yleensä ei ole tarpeen ilmoittaa sekä modifier QS että joko modifier G8 tai modifier G9 (soveltuvin osin potilaaseen suuren riskin vuoksi), koska kumpikin näistä anestesiamodifiereistä osoittaa, että toimenpiteen aikana käytettiin MACia. Jos toimenpide muunnetaan MAC:stä yleisanestesiaan, modifieria ei tarvita.
Koodaajien on ymmärrettävä raportoitu ja laskutettu palvelu ja varmistettava, että dokumentaatio tukee raportoitua palvelua riippumatta siitä, onko kyseessä kohtalainen sedaatio vai MAC. On myös tärkeää noudattaa Medicaren LCD- ja lääketieteellistä tarpeellisuutta koskevia ohjeita kaikissa suoritettavissa toimenpiteissä. American Society of Anesthesiologists (ASA) -järjestön määritelmät Valvottu anestesiahoito ja kohtalainen sedaatio ovat kliinisesti erillisiä palveluita.
Seuraavat ASA:n määritelmät:
Mittakaavainen sedaatio/analgesia (tietoinen sedaatio) Koodit 99151-99157, on lääkkeillä aikaansaatu tajunnan alenema, jonka aikana potilaat reagoivat tarkoituksenmukaisesti verbaalisiin käskyihin joko yksinään tai kevyen kosketusärsykkeen kanssa. Avoimien hengitysteiden säilyttämiseksi ei tarvita toimenpiteitä, ja spontaani ventilaatio on riittävä. Kardiovaskulaarinen toiminta yleensä säilyy.
Riippumaton koulutettu tarkkailija: Lääkäri tai pätevä terveydenhuollon tarjoaja valvoo riippumatonta, koulutettua tarkkailijaa, joka valvoo potilasta toimenpiteen aikana. Koulutetulla tarkkailijalla ei saa olla muita tehtäviä toimenpiteen aikana.
Huomautus: Refleksinomaista vetäytymistä kivuliaasta ärsykkeestä EI pidetä tarkoituksellisena reaktiona. Mahdollinen kohtalainen (tietoinen) sedaatio Lääkkeet: Benadryl®, Versed®, Demerol® muutamia mainitakseni.
Monitoroitu anestesiahoito (MAC), kuten esimerkiksi Propofol®, koodit 00100-01999, on erityinen anestesiapalvelu diagnostista tai terapeuttista toimenpidettä varten. Valvotun anestesiahoidon indikaatioita ovat toimenpiteen luonne, potilaan kliininen tila ja/tai mahdollinen tarve siirtyä yleis- tai aluepuudutukseen.
MAC sisältää anestesiahoidon kaikki osa-alueet: toimenpidettä edeltävän käynnin, toimenpiteen sisäisen hoidon ja toimenpiteen jälkeisen anestesian hoidon. Valvotun anestesiahoidon aikana anestesialääkäri tarjoaa tai ohjaa lääketieteellisesti useita erityispalveluja, joihin kuuluvat muun muassa seuraavat:
- Toimenpiteen aikana ilmenevien kliinisten ongelmien diagnosointi ja hoito
- Elinkeinoelämän toimintojen tukeminen
- Sedatiivien, analgeettien, hypnoosilääkkeiden ja anestesia-aineiden antaminen, tai muiden lääkkeiden antaminen potilasturvallisuuden edellyttämällä tavalla
- Psykologinen tuki ja fyysinen mukavuus
- Muiden lääketieteellisten palveluiden tarjoaminen toimenpiteen turvallisen suorittamisen edellyttämällä tavalla
MAC:iin voi sisältyä tarpeen mukaan vaihtelevia sedaatio-, analgesia- ja anksiolyysiasteita. Valvotun anestesiahoidon tarjoajan on oltava valmis ja pätevä siirtymään tarvittaessa yleisanestesiaan. Jos potilas menettää tajuntansa ja kykynsä reagoida tarkoituksenmukaisesti, anestesiahoito on yleisanestesia riippumatta siitä, tarvitaanko hengitysteiden instrumentointia.
MAC on yksittäiselle potilaalle tarjottava lääkärin palvelu. Siitä olisi maksettava sama korvaustaso kuin yleis- tai aluepuudutuksesta. Näin ollen ASA:n Relative Value Guide® -oppaassa määrätään, että maksun määrittelyn perustana käytetään asianmukaisia perusmenetelmäyksiköitä, aikayksiköitä ja modifier-yksiköitä.
Moderate Conscious Sedation maksetaan erikseen, mutta siinä on liukuva asteikko, joka perustuu palvelupaikkaan. Lisäksi lääkärin RVU-tiedostossa on sarake ”PCTC IND”, jossa ilmoitetaan, milloin koodi on vain tekninen tai vain ammatillinen. Toimenpiteen suorittavan lääkärin antaman 15 minuutin kohtuullisen sedaation lisäkoodi (99153) on merkitty tähän kenttään vain tekniseksi koodiksi (3). Lisäksi RVU-tiedoston sarakkeessa ”FACILITY NA INDICATOR” on NA. NA osoittaa, että ”tätä toimenpidettä tehdään harvoin tai ei koskaan laitosympäristössä”. Koska koodi 99153 on vain tekninen, lääkäri ei voi ilmoittaa tätä koodia, kun se suoritetaan laitosympäristössä.
Muut keskivaikean sedaation koodit (99151, 99152, 99155, 99156 ja 99157) saavat merkinnän ”9”, joka osoittaa, että TC/PC-käsitettä ei sovelleta; laitospaikkaa ja muuta kuin laitospaikkaa varten on eri RVU-arvot. NA ei ole sarakkeessa ”FACILITY NA INDICATOR” näiden muiden koodien kohdalla.
Kun toimenpidettä suorittava lääkäri valvoo keskivaikeaa sedaatiota laitosympäristössä, lääkärin laskutuksessa voidaan ilmoittaa vain koodi, joka kuvaa ensimmäiset 15 minuuttia sedaatiota (99151 tai 99152). Sairaala voi laskuttaa 99153, kun se on dokumentoitu (MUE on 9), tai jos lääkäri suoritti tämän palvelun POS 11:ssä, toimistossa, se voidaan ilmoittaa. Lääkärin on silti dokumentoitava kaikki kohtuullisen sedaation vaaditut osat CPT®-koodikirjassa esitetyllä tavalla.
Maksajien dokumentoinnin noudattamiseksi tarjoamme alla olevan esimerkin lääkärin asianmukaisesta dokumentoinnista kohtuullisen tietoisen sedaation osalta.
”Todistan, että kohtuullinen tietoinen sedaatio annettiin suorassa valvonnassani, ja sedaatiokoulutuksen saanut sairaanhoitaja käytti potilaan sedaatioon laskimonsisäistä Versed-valmistetta 4 mg:n annoksella ja Benadryl-valmisteen annostelulla 75 mg:aan. Alkamisaika 8:24 ja päättymisaika 8:45. Komplikaatioita ei ilmennyt. Katso lisätietoja allekirjoittamastani ja päivättämästäni sairaanhoitajan rauhoituslomakkeesta. Komplikaatioita ei ilmennyt.”