Abstracto
A medida que la terapia de implantes se vuelve más común en la práctica diaria, la conservación y la preparación de los sitios edéntulos son clave. Muchas veces, sin embargo, la terapia de implantes puede no considerarse en el momento de la extracción del diente y no se toman medidas adicionales para conservar el sitio edéntulo. Aunque el proceso de cicatrización en los alvéolos de extracción ha sido bien investigado y cabe esperar un relleno óseo, hay casos en los que, incluso cuando los clínicos realizan un desbridamiento exhaustivo de los alvéolos, puede producirse una infiltración de tejido conectivo en el alvéolo. Este fenómeno, conocido como «cicatrización errática», puede estar asociado a factores que conducen a la enfermedad periimplantaria y debe ser gestionado y tratado adecuadamente antes de la colocación quirúrgica del implante. Este caso describe el tratamiento exitoso de un alveolo de extracción de cicatrización errática en un paciente varón caucásico de 62 años con periodontitis crónica y los resultados de un protocolo de tratamiento basado en la evidencia realizado antes de la terapia de implantes. Un análisis preoperatorio cuidadoso y una tomografía computarizada de haz cónico pueden ayudar a detectar signos de deterioro de la cicatrización en futuros sitios de implantes y prevenir complicaciones quirúrgicas.
1. Introducción
Durante la última década, la rehabilitación oral de pacientes total o parcialmente edéntulos con implantes dentales se ha convertido en una rutina en la práctica clínica diaria. Los implantes se colocan en alvéolos tras la extracción de los dientes, en alvéolos tras el injerto y la cicatrización, o en hueso nativo totalmente cicatrizado. Las características y la progresión de la cicatrización en los alvéolos de extracción se han investigado ampliamente en modelos animales y en ensayos clínicos en humanos. Estos estudios han incluido cambios dimensionales clínicos y radiográficos, así como análisis histológicos . Una revisión sistemática de la literatura existente evaluó la magnitud de los cambios dimensionales de los tejidos duros y blandos de la cresta alveolar hasta 12 meses después de la extracción dental en humanos. Los resultados de los estudios de reentrada en humanos muestran que se produce un 29-63% de pérdida ósea horizontal y un 11-22% de pérdida ósea vertical 6 meses después de la extracción dental . La evidencia actual indica que el tratamiento de preservación de la cresta alveolar en el momento de la extracción puede minimizar el grado de contracción de la dimensión de la cresta . No todos los pacientes consideran o planean un futuro tratamiento con implantes en el momento de sus extracciones, por lo que pueden prescindir del procedimiento de preservación de la cresta alveolar. La secuencia de cicatrización celular y tisular tras la extracción de un diente en los seres humanos comienza con la formación de un coágulo de sangre dentro del alveolo; el coágulo es sustituido por tejido de granulación y, posteriormente, se produce la formación de osteoide. La evaluación histológica de las zonas de extracción se ha investigado principalmente con dientes sin características patológicas. En la práctica diaria, muchos de los dientes extraídos tienen afectación periodontal o endodóntica o se extraen de individuos médicamente comprometidos. En algunos casos, incluso cuando los cirujanos realizan un desbridamiento exhaustivo de los alvéolos, puede producirse una infiltración de tejido conectivo en el alvéolo. Algunos informes muestran que la contaminación bacteriana durante la inserción del implante y la carga prematura, las microfracturas óseas y la presencia de una inflamación preexistente (bacterias, células inflamatorias y/o células restantes de un quiste o granuloma) son los factores etiológicos de la periimplantitis retrógrada. La periimplantitis retrógrada suele ir acompañada de síntomas de dolor, sensibilidad, inflamación y/o la presencia de un tracto sinusal. Los métodos de tratamiento adecuados para la periimplantitis retrógrada aún no están claros. Kim et al. definieron la «cicatrización errática» como aquella en la que se encuentra tejido cicatrizal fibroso ocupando el lugar de la extracción en lugar del hueso tras 12 o más semanas de cicatrización. La cicatrización errática no es una complicación rara. En su estudio retrospectivo, los autores mostraron que, en el 5,71% de los sujetos que recibieron extracciones, el 4,24% de los lugares de extracción mostraron algún grado de cicatrización errática. Es necesario un tratamiento adecuado para los sitios de extracción con cicatrización errática antes o al mismo tiempo de la terapia quirúrgica del implante para mantener la estabilidad del implante a largo plazo. El propósito de este artículo es ilustrar un caso clínico y sugerir un protocolo de tratamiento basado en la evidencia para los alvéolos con cicatrización errática antes de la colocación del implante.
2. Presentación del caso
Un varón caucásico de 62 años fue remitido a la Clínica de Periodoncia de Posgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Indiana, Indianápolis, Indiana, EE.UU., desde la consulta de un dentista general para recibir tratamiento periodontal. El paciente informó de un historial de hipertensión, bloqueo de la arteria coronaria con sustitución de stent en 2006, osteoartritis e hiperlipidemia. El examen clínico demostró un aumento de la profundidad de sondeo periodontal, de hasta 6 mm, en los dientes posteriores. El diente nº 30 había sido extraído previamente debido a una lesión periodontal-endodóntica combinada (Figura 1). El examen radiográfico reveló una pérdida ósea horizontal en los dientes posteriores. El diagnóstico periodontal fue de periodontitis crónica leve generalizada con periodontitis crónica moderada localizada asociada a los dientes nº 2, 3, 14, 15, 18 y 19 . La higiene oral del paciente se consideraba aceptable. En la cita inicial se registró una puntuación de placa de O’Leary del 29%. Se explicaron al paciente las posibles intervenciones de tratamiento para la periodontitis y la cresta edéntula nº 30. Éstas incluían (1) instrucciones de higiene oral, (2) terapia periodontal no quirúrgica, (3) intervención quirúrgica (tratamiento óseo resectivo) alrededor de los dientes posteriores y, tras un buen control del estado periodontal del paciente, (4) sustitución del nº 30 por una restauración soportada por implantes dentales. El objetivo de la terapia antiinfecciosa (terapia no quirúrgica) era reducir la carga bacteriana y la inflamación. El paciente se sometió a una sesión de mantenimiento periodontal y recibió instrucciones de higiene oral individualizadas. Su higiene oral mejoró y se observó una puntuación de placa de O’Leary del 9%. Poco después de la cita de mantenimiento periodontal, se realizó una cirugía de resección ósea en los cuadrantes UL, LL y UR para conseguir una menor profundidad de sondeo y un mejor entorno periodontal para los dientes posteriores antes de la cirugía de implantes en el nº 30. El paciente optó por seguir con la terapia de implantes para el nº 30 con una única corona soportada por implantes (Figura 2).
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El día de la colocación del implante en el nº 30, se administró una infiltración de lidocaína al 2% con epinefrina 1 : 100.000. Tras una incisión crestal sobre la cresta edéntula de #30 e incisiones intrasulculares a lo largo de la superficie distal de #29 y mesial de #31, se reflejó un colgajo de espesor total. Tras el reflejo del colgajo, se observó que el tejido de granulación rellenaba la zona crestal del alveolo de extracción del nº 30. Las paredes bucal y lingual del alveolo estaban intactas. Se intentó un desbridamiento exhaustivo. El acceso al fondo del defecto fue difícil debido a la complejidad de la forma del defecto. Se eliminó una pequeña cantidad de hueso crestal con una pieza de mano de alta velocidad y fresas redondas para permitir al cirujano acceder al ápice del defecto óseo. Se extrajo tejido de granulación del alveolo y se sometió a un examen patológico para obtener un diagnóstico formal. Tras una irrigación exhaustiva con solución salina, se injertó en el alveolo un aloinjerto óseo liofilizado hidratado (FDBA: tamaño de partícula 250 μm-1000 μm, Sunstar) y se cubrió con Bio-Gide (membrana de colágeno porcino no reticulado, Geistlich). El cierre primario del lugar se obtuvo con suturas de colchón simples interrumpidas y horizontales, utilizando material de sutura Cytoplast 4-0 (Figura 3). Se dieron instrucciones postoperatorias y se prescribió al paciente 500 mg de amoxicilina, que debía tomar tres veces al día durante una semana. Se le indicó que se enjuagara durante 30 segundos dos veces al día con gluconato de clorhexidina al 0,12% durante 2 semanas. Las suturas se retiraron a las 2 semanas de la intervención quirúrgica. La zona se curó sin problemas y el informe patológico reveló que la muestra de tejido presentaba un edema junto con un intenso infiltrado linfoplasmocítico. La mayor parte de la muestra consistía en restos mineralizados densos e hialinizados. El diagnóstico dado fue de tejido de granulación residual crónicamente inflamado con tejido cicatrizal fibroso conectivo (Figura 4).
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Cinco meses después del procedimiento de injerto, se planificó la colocación del implante. La radiografía periapical preoperatoria mostró un aumento de la densidad ósea en el sitio #30. Tras una incisión crestal y la elevación del colgajo de espesor total, se montó una guía quirúrgica intraoral y se creó una osteotomía según las instrucciones del fabricante. No se encontraron tejidos blandos ni de granulación en el lugar de la osteotomía. Se colocó un implante Zimmer de 4,7 × 11,5 (D × H) con un par de inserción de 35 N/cm (Figura 5). Se utilizó un dispositivo Osstell para medir la estabilidad, y se midió un cociente de estabilidad del implante (ISQ) de 76 en las posiciones bucal y lingual. No se observaron acontecimientos adversos durante la fase de osteointegración. Un dentista restaurador colocó un pilar a medida y una corona de oro. La radiografía y las características clínicas mostraron la estabilidad de los tejidos blandos y duros al año de la entrega de la corona, sin ningún síntoma ni evidencia radiográfica de periimplantitis retrógrada (Figura 6).
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3. Discusión
Las observaciones de radiolucencias y la presencia de tejido cicatrizal fibroso ocupando un alveolo de extracción en lugar de hueso impidieron la colocación de un implante dental en ese lugar. Un estudio retrospectivo dilucidó los factores que potencialmente impiden la cicatrización en los sitios post-extracción con tomografía computarizada. Este estudio reveló que los sitios incisivos/caninos maxilares mostraron la menor prevalencia de cicatrización errática, mientras que los sitios molares mandibulares tuvieron la mayor prevalencia. Los resultados del análisis multivariable indicaron que la cicatrización errática era más probable en sujetos de edad <60 años (OR = 2,23), sujetos con hipertensión (OR = 2,37), sitios molares (OR = 4,91) y sitios de extracción de un solo diente (OR = 2,98). Este informe de caso encaja en todas estas condiciones excepto la edad.
En este informe de caso, el hueso bucal y lingual del sitio de extracción del paciente estaba intacto, y había más de 2 mm de grosor en ambos lados. Además, la zona edéntula estaba libre de inflamación, lo que permitió al cirujano obtener el cierre primario. El cierre primario es una de las claves que permite obtener resultados óptimos con la regeneración ósea guiada. Wang y Boyapati describieron esos principios biológicos principales como «PASS» para una regeneración ósea predecible: «Cierre primario de la herida» para garantizar una cicatrización ininterrumpida, «Angiogénesis» para proporcionar el suministro de sangre necesario y células mesenquimales indiferenciadas, «Mantenimiento del espacio» para facilitar un espacio adecuado para el crecimiento óseo, y «Estabilidad de la herida» para inducir la formación de coágulos sanguíneos y un proceso de cicatrización sin incidentes. Este caso satisfacía estos cuatro factores en el momento del procedimiento de injerto, ya que la forma del defecto era contenible y se disponía de tejido blando sano para cubrir el defecto. Sin embargo, casi el 85% de los lugares de extracción de cicatrización errática presentan una pérdida de una o ambas paredes bucal y lingual . Si un defecto no es contenible, es difícil estabilizar la herida, y puede ser necesaria una membrana más rígida o un mantenedor de espacio, como una membrana reforzada con titanio o una malla de titanio, para evitar el colapso del tejido . Además, si un defecto no es contenible y se requiere una gran cantidad de aumento óseo para desarrollar el lugar del implante, se sugiere la colocación de un material de injerto óseo con una tasa de reabsorción lenta (minerales óseos bovinos desproteinizados, DBBM, etc.) y la aplicación de factores de crecimiento. Nevins et al. utilizaron el factor de crecimiento humano recombinante derivado de las plaquetas BB (rh-PDGF-BB) para regenerar grandes zonas de extracción alveolar con tornillos de carpa, DBBM y membranas de colágeno . En esta serie de casos, se trataron ocho sitios, y todos los sitios sanaron con éxito con evidencia de tejido duro similar al hueso que se confirmó histológicamente como hueso vital alrededor de la partícula de injerto restante.
Como el sitio de extracción de curación errática en este informe de caso mostró suficiente dimensión de cresta bucolingual para acomodar un accesorio de implante, los autores planificaron la cirugía de implante utilizando modelos de yeso y radiografías periapicales. El plan quirúrgico cambió inesperadamente durante la primera cirugía. El descubrimiento clínico de tejido de granulación y cicatrización en el alveolo de extracción se explicó al paciente durante la cirugía, y se cambió el plan quirúrgico. Sin embargo, debería realizarse un examen prequirúrgico más cuidadoso, incluyendo una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), para minimizar el riesgo de alterar el plan quirúrgico. La detección de lesiones de extracción de cicatrización errática antes de la cirugía es beneficiosa tanto para los pacientes como para los cirujanos a fin de discutir y crear un plan de tratamiento integral que incluya la duración y el coste del tratamiento necesario. La Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial (AAOMR) publicó una declaración de posición respecto a la CBCT para la implantología dental. La AAOMR recomienda que se utilicen imágenes transversales para la evaluación de todos los sitios de implantes dentales y que la CBCT sea el método de imagen de elección para obtener esta información . La decisión de realizar un examen con CBCT debe estar justificada clínicamente y llevarse a cabo basándose en el juicio profesional (es decir, el juicio del clínico de que una imagen con CBCT proporcionará potencialmente la información necesaria para la planificación del tratamiento protésico, la selección de implantes y/o la colocación quirúrgica).
4. Conclusiones e implicaciones prácticas
Este informe de caso demuestra el tratamiento exitoso de la cicatrización errática de un sitio de extracción con regeneración ósea guiada. Esta terapia dio lugar a la rehabilitación oral del sitio edéntulo con una restauración soportada por implantes dentales sin ninguna complicación durante un año después de la entrega de la prótesis. Los lugares de extracción deteriorados pueden tratarse adecuadamente si se siguen los principios básicos de la biología, como los principios «PASS». Sin embargo, el análisis radiográfico adicional con CBCT para detectar una lesión antes de abrir un colgajo quirúrgico es muy útil para el diagnóstico y la planificación del tratamiento.
Intereses en competencia
Los autores declaran no tener intereses en competencia relacionados con este estudio.
Agradecimientos
Los autores desean dar las gracias a la Dra. Susan Zunt (profesora y presidenta de Patología Oral, Medicina &Radiología en la Facultad de Odontología de la Universidad de Indiana) por proporcionar un diagnóstico de patología oral y fotos de imágenes histopatológicas.