3. Discusión
El uso de PRP en medicina es muy común. El número de ensayos controlados aleatorios que demuestran su eficacia es cada vez mayor. Algunos autores informaron de acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento, pero el número de artículos que describen los efectos secundarios adversos del tratamiento con PRP es muy limitado. Bielecki et al describieron un efecto secundario inducido por la combinación de un aloinjerto óseo liofilizado desmineralizado y plasma rico en leucocitos y plaquetas (L-PRP) durante el tratamiento de grandes quistes óseos. Presentó en un estudio clínico de seguimiento de 4 años la influencia del gel de L-PRP en la curación de grandes quistes óseos solitarios en 6 pacientes. Aunque investigaciones recientes han confirmado las propiedades osteoinductoras del gel de L-PRP in vitro, demostró que la mezcla de aloinjertos y gel de L-PRP en el tratamiento de grandes lesiones quísticas no es eficaz y podría inducir reacciones locales desconocidas entre ellos, causando la destrucción completa del injerto óseo.
Driver et al, con un estudio clínico multicéntrico, evaluaron la seguridad y la eficacia del gel de plasma rico en plaquetas autólogo para el tratamiento de las úlceras del pie diabético que no cicatrizan en 129 casos. El estudio mostró un aumento del nitrógeno ureico en sangre en el grupo de control, y se observó un aumento del tiempo de trombina o del tiempo de tromboplastina parcial activado en ambos grupos de tratamiento (PRP y control). Senet et al, en el ensayo sobre el efecto biológico local de las plaquetas autólogas utilizadas como terapia adyuvante para las úlceras venosas crónicas de la pierna, informaron de 2 pacientes con dermatitis (uno en cada grupo de tratamiento), un paciente desarrolló una infección en una úlcera existente y otro tuvo tromboflebitis (ambos en el grupo de PRP). En general, todos los estudios coincidieron en que no hubo complicaciones relacionadas con el tratamiento en sí.
En nuestro caso la reacción alérgica apareció justo después de la inyección de PRP.
A pesar de los resultados negativos de las pruebas cutáneas con para alérgenos alimentarios e inhalados se podía sospechar de una reacción de hipersensibilidad de tipo I debido al momento de la reacción, a los niveles séricos elevados de IgE y al resultado positivo de la prueba intradérmica con citrato de calcio. En este caso, el citrato de calcio debe ser considerado como hapteno. La reacción de hipersensibilidad de tipo I es el resultado de la estimulación de los mastocitos sensibilizados por la IgE del alérgeno. Los mastocitos liberan mediadores que provocan las reacciones inflamatorias típicas de la hipersensibilidad de tipo I. También se sabe que los mastocitos liberan una serie de citoquinas.
Hay muchos sistemas para obtener plasma rico en plaquetas. Se han escrito muchas publicaciones en las que se comparan esos sistemas en términos de volumen de plasma, recuento de glóbulos blancos y rojos y concentraciones de factores de crecimiento como los factores de crecimiento derivados de las plaquetas, el factor de crecimiento transformante beta-1 (TGF-β1) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Aunque faltan datos sobre los anticoagulantes utilizados en esos kits de preparación y su influencia en la muestra de plasma.
Los anticoagulantes más populares que se aplican son la heparina, el citrato, el citrato ácido dextrosa (ACD) y el citrato-teofilina-adenosina-dipiridamol (CTAD). La heparina es un polianión glicosaminoglicano altamente sulfatado que se aisló por primera vez del hígado bovino en 1916, y se utiliza ampliamente como anticoagulante inyectable. Es un factor natural en la prevención de la coagulación de la sangre en los vasos sanguíneos, actuando como freno en todas las fases, principalmente en la fase de transición de protrombina a trombina y su efecto sobre el fibrinógeno. La heparina activa la antitrombina, el factor derivado del plasma que inhibe la acción de la trombina. La heparina es eficaz e instantánea en su anticoagulación, bastante segura y barata, por lo que la heparina puede administrarse con facilidad a los pacientes. El citrato (citrato de sodio) fue reportado por primera vez como un anticoagulante para la hemodiálisis en la década de 1960 por Morita et al y como una alternativa de anticoagulación regional en pacientes en curso CRRT (terapia de reemplazo renal continuo) en 1990 por Metha et al. Desde entonces, el citrato ha ganado más y más popularidad. El citrato proporciona una anticoagulación regional prácticamente restringida al circuito extracorpóreo, donde actúa quelando el calcio ionizado. La anticoagulación con citrato no aumenta el riesgo de hemorragia del paciente como la heparina. El citrato dextroso ácido es una solución de ácido cítrico, citrato de sodio y dextrosa en agua. Se utiliza principalmente como anticoagulante para conservar las muestras de sangre necesarias para la tipificación de tejidos, y también se utiliza durante procedimientos como la plasmaféresis en lugar de la heparina. Hay dos tipos de soluciones de ACD, la solución A y la B. El ACD se utiliza como anticoagulante en el procesamiento de sangre extracorpórea con sistemas de PRP autólogo en la producción de PRP. Los anticoagulantes a base de citrato impiden la coagulación de la sangre en virtud de la capacidad del ion citrato de quelar el calcio ionizado presente en la sangre para formar un complejo calcio-citrato no ionizado. Hasta donde saben los autores, no hay estudios sobre el citrato de calcio como alérgeno.
Se han añadido inhibidores específicos de la función plaquetaria a los anticoagulantes en un intento de minimizar la activación preanalítica in vitro. Un ejemplo de esta estrategia es el citrato, la teofilina, la adenosina y la CTAD. La teofilina y el dipiridamol inhiben la actividad de la fosfodiesterasa del AMPc, y la adenosina estimula la adenil ciclasa de membrana. El consiguiente aumento del AMPc plaquetario y la inhibición de las respuestas mediadas por el Ca2+ conducen a una reducción de la activación plaquetaria.
Se han realizado pocos estudios para investigar el efecto de los anticoagulantes en el plasma rico en plaquetas. Lei et al demostraron que el ACD y el CTAD eran superiores a la heparina y al citrato en el mantenimiento de la integridad de las estructuras plaquetarias y en la prevención de la activación espontánea de las plaquetas. El ACD-PRP y el CTAD-PRP liberaron más TGF-beta1 y mejoraron significativamente la proliferación de las células estromales de la médula humana en comparación con la heparina-PRP y el citrato-PRP. En otra tesis, Giraldo et al descubrieron que los anticoagulantes no influían significativamente en el recuento de células ni en las concentraciones de factores de crecimiento en el PRP equino. Sin embargo, el autor afirmó que el ACD-B fue el peor anticoagulante evaluado.