Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders bind 5 (DSM-5) er den indflydelsesrige lærebog, der blev udgivet i 2013 af American Psychiatric Association som en vejledning i psykiatriske diagnoser. Den er med til at sikre, at læger er konsekvente i deres brug af diagnostiske termer.
I et vigtigt afsnit med titlen “Definition af en psykisk lidelse” hedder det: “En forventelig eller kulturelt godkendt reaktion på en almindelig stressfaktor eller et tab, som f.eks. en elsket persons død, er ikke en psykisk lidelse”. Når det er sagt, er der mindst tre steder i DSM-5, som er relevante for dem, der yder hjælp til efterladte.
– Detaljeret præcisering af forskellen mellem svær depression og sorg.
– Anerkendelse af, at “separationsangstlidelse”, som tidligere blev anerkendt i barndommen, nu kan diagnosticeres i voksenlivet.
– Medtagelse i betingelserne for yderligere undersøgelser af en mulig ny diagnose “Persistent Complex Bereavement Disorder” (PCBD).
Siden DSM5 blev offentliggjort i 2013 har der fundet en stor mængde forskning og debat sted. Som følge heraf er PCBD blevet ændret og omdøbt til Prolonged Grief Disorder (PGD).
Større depression efter dødsfald
Det har længe været anerkendt, at episoder af MDD og BP kan udløses af en lang række større belastninger. For at mindske risikoen for at forveksle sorg med svær depression har tidligere udgaver af DSM udelukket førstegangsdiagnosen svær depression i løbet af de første seks måneder efter et dødsfald, mens det er tilladt at stille den efter andre typer tab. Kritikere har påpeget, at alvorlig svær svær depression kan udløses af sorg og kan endda forårsage selvmord. Det er ulogisk og uretfærdigt at fratage deprimerede mennesker privilegierne i forbindelse med medicinsk diagnose og behandling, blot fordi de har været udsat for et dødsfald. I DSM-5 er denne udelukkelse blevet fjernet.”
“Reaktioner på et betydeligt tab kan omfatte følelser af intens sorg, grublerier over tabet, søvnløshed, dårlig appetit og vægttab … som ligner en større depressiv episode (MDE).”
| Distinguishing Grief from Major Depressive Episodes. | TRAUM | MAJOR DEPRESSIV EPISODE | Kan føle sig tom og fortabt | Persisterende deprimeret stemning og manglende evne til at forudse lykke eller glæde. | Aftager i intensitet i løbet af dage til uger og forekommer i bølger, de såkaldte “sorgens pangs of grief” …forbundet med tanker eller minder om den afdøde. | Mere vedholdende det meste af dagen, hver dag |
| En hvilken som helst selvforagtende ideation involverer typisk opfattede svigt over for den afdøde | Selv-kritiske og pessimistiske grublerier og følelser af værdiløshed | Alle tanker om død eller døden er fokuseret på den afdøde og eventuelt på at “slutte sig til dem” | Alle sådanne tanker er fokuseret på at afslutte sit eget liv på grund af følelser af værdiløshed, ufortjent til livet eller ude af stand til at klare smerten ved depression. |
Dette viser de diagnostiske træk, der adskiller MDE, der opstår efter et dødsfald, fra normal sorg. For yderligere oplysninger bør DSM-5- lærebogen konsulteres. Det skal påpeges, at disse kriterier er godt understøttet af megen omhyggelig forskning. En af grundene til, at DSM er respekteret inden for medicinske områder, er netop, at den er evidensbaseret og ikke et indfald fra enkelte praktiserende læger, uanset hvor højtstående de er.
Det er blevet antydet, at fjernelse af “udelukkelsen af sorg” vil føre til netop den forvirring, som DSM er til for at forhindre. Selv om der måske er nogle læger, for hvem dette er sandt, er svær depression en af de mest almindelige psykiatriske tilstande, der ses i lægepraksis, og enhver læge bør vide, hvordan man diagnosticerer den. Eksistensen af DSM er med til at sikre dette og giver autoritative beviser, der kan bruges i sager om lægelig forsømmelse.
Separation anxiety disorder
I DSM-5 er Separation Anxiety Disorder (SAD) en underkategori af angstlidelser, der alle er karakteriseret ved frygt (“…den følelsesmæssige reaktion på en reel eller opfattet overhængende trussel”) eller angst (“…forventningen om en fremtidig trussel”) “og relaterede adfærdsforstyrrelser”.
Det er medtaget her af tre grunde: 1) det udløses ofte af tabet af en tilknyttet person, 2) det er en hyppig forløber for langvarig sorgforstyrrelse 3) og separationsangst er et karakteristisk træk ved “pang” af sorg.
Diagnostiske kriterier for SAD
A) Udviklingsmæssigt uhensigtsmæssig og overdreven frygt eller angst vedrørende adskillelse fra dem, som personen er knyttet til, som det fremgår af mindst tre af følgende:
1. Tilbagevendende og overdreven angst ved forventning om eller oplevelse af adskillelse fra hjemmet eller fra vigtige tilknytningspersoner.
2. Vedvarende og overdreven bekymring for at miste vigtige tilknytningspersoner eller for mulig skade på dem, f.eks. sygdom, skade, katastrofer eller død.
3. Vedvarende og overdreven bekymring for at opleve en uheldig hændelse, der medfører adskillelse fra en tilknytningsfigur (f.eks. at fare vild, blive kidnappet…)
4. Vedvarende modvilje mod eller afvisning af at gå ud, væk fra hjemmet, i skole, på arbejde eller andre steder på grund af frygt for adskillelse.
5. Vedvarende og overdreven frygt eller modvilje mod at være alene eller uden større tilknytningsfigurer…
6. Vedvarende modvilje eller nægtelse mod at sove væk hjemmefra eller at gå i seng uden tilknytningsfigur.
7. Gentagne mareridt, der involverer temaet adskillelse.
8. Gentagne klager over fysiske symptomer (f.eks. hovedpine, mavepine, kvalme og opkastninger), når adskillelse fra vigtige tilknytningsfigurer forekommer eller forventes.
B) Frygten, angsten eller undgåelsen er vedvarende og varer mindst 4 uger hos børn og typisk 6 måneder hos voksne.
C) Forstyrrelsen forårsager klinisk signifikant lidelse eller forringelse af social, akademisk, erhvervsmæssig eller andre vigtige funktionsområder.
D) …ikke bedre forklares af en anden psykisk lidelse…
Prevalens: Hos voksne i USA 0,9 %-1,9 %, hos børn c,4 %. Hyppigere hos kvinder end hos mænd i samfundet.
Udvikling og forløb Separationsangst er normal i den tidlige barndom, og tolerancen over for separation øges med alderen og er et tegn på sikkerhed i tilknytningen. Hos voksne kan separationsangstlidelse begrænse den lidendes evne til at klare ændringer i omstændighederne (f.eks. flytning, giftermål). … typisk overbekymret for afkom og ægtefælle … forældrenes overbeskyttelse, kontrol og indblanding.
Risiko og prognostiske faktorer
Miljørelateret udvikler sig ofte efter livsstress, især et tab (f.eks. død af en slægtning eller et kæledyr …). Forældrenes overbeskyttelse og indblanding kan være forbundet med SAD.
Genetisk og fysiologisk arvelighed …73% i et fællesskabsstikprøve af seksårige tvillinger, med højere satser hos piger. Børn med SAD udviser øget følsomhed over for respiratorisk stimulering ved hjælp af CO2-beriget luft.
Kulturelle …Emner Kulturel variation i …forventninger til tolerance af adskillelse, alder for adskillelse af børn fra forældre og …forventninger til gensidig afhængighed.
Køn …Emner Piger undgår skolen mere end drenge. Men drenge mere indirekte i at udtrykke frygt.
Selvmordsrisiko og trusler. Øget i alle angstlidelser, herunder SAD.
Forslag til diagnostiske kriterier i 2020
Prolonged Grief Disorder (PGD): I skrivende stund er den iteration, der er angivet her, blevet godkendt af DSM kun med forbehold af hensyntagen til de kommentarer, der blev fremsat i en offentlig høring på 40 dage. Denne er nu afsluttet, og vi afventer den endelige godkendelse sammen med eventuelle yderligere ændringer.
Diagnostiske kriterier for PGD
Døden af en person, der stod den efterladte nær, mindst 12 måneder tidligere.
Siden dødsfaldet har der været en sorgreaktion, der er karakteriseret ved intens længsel/forlængsel efter den afdøde person eller en optagethed af tanker eller minder om den afdøde person. Denne reaktion har været til stede i en klinisk signifikant grad næsten hver dag i mindst den sidste måned.
Som følge af dødsfaldet er mindst 3 af følgende symptomer blevet oplevet i en klinisk signifikant grad, næsten hver dag, i mindst den sidste måned:
1.Identitetsforstyrrelse (f.eks. følelse af, at en del af en selv er død)
2.Udpræget følelse af vantro på dødsfaldet
3.Undgåelse af påmindelser om, at personen er død
4.Intense følelsesmæssige smerter (f.eks, vrede, bitterhed, sorg) i forbindelse med dødsfaldet
5.Vanskeligheder med at komme videre med livet (f.eks. problemer med at komme sammen med venner, forfølge interesser, planlægge fremtiden)
6.Følelsesmæssig følelsesmæssig følelsesløshed
7.Følelse af, at livet er meningsløst
8.Intensiv ensomhed (dvs, følelse af at være alene eller løsrevet fra andre)
D.Forstyrrelsen forårsager klinisk signifikant lidelse eller forringelse af social, erhvervsmæssig eller andre vigtige funktionsområder.
E.Varigheden af sorgreaktionen overstiger klart de forventede sociale, kulturelle eller religiøse normer for individets kultur og kontekst.
F.Symptomerne kan ikke bedre forklares ved en anden mental forstyrrelse.
DSM’s forskningspanel konkluderede, at der var stærke beviser for, at: denne foreslåede kategori opfyldte definitionen af en psykisk lidelse; den udviste væsentlige beviser for validitet; der var stærke beviser for klinisk anvendelighed; den havde en god diskriminant validitet; og det viste sig, at de enkelte kriterier kunne anvendes med god test-retest pålidelighed. Desuden fandt panelet, at dataene i høj grad understøttede en grænseværdi på 3/8 symptomer for kriterium C, og at en varighed på 12 måneder efter dødsfaldet var indiceret, før diagnosen blev stillet.
Etiske spørgsmål
Lidende er allerede bekymrede for deres mentale sundhed, og Dyregrovs forskning tyder på, at de og deres familier langt fra at blive forstyrret af en psykiatrisk diagnose er beroliget over, at de har en kendt tilstand, som der er mulighed for behandling af, og at de ikke er psykotiske (“ved at blive gale”). Efter min mening opvejer de privilegier, der er forbundet med diagnose og behandling, normalt den stigmatisering, som alle psykiatriske diagnoser er forbundet med. Sygdom kan også vække sympati, og familierne er mindre tilbøjelige til at afvise eller dømme de syge for at være “svage” eller “afhængige”, end de er i dag. Læger er også mere tilbøjelige til at interessere sig for patienten og i de mange områder, hvor der ikke findes tilstrækkelige tilbud til efterladte, til at sørge for, at der indføres sådanne tilbud. Hvis PTSD er noget at gå efter, vil medtagelsen af PGD i DSM tiltrække langt mere forskning, end der hidtil har fundet sted, og sikre, at eventuelle svagheder i de diagnostiske kriterier forbedres.
DSM-5 omfatter SAD som en lidelse i barndommen og voksenalderen. Min egen forskning i forholdet mellem usikre tilknytninger og reaktioner på tab, især dem, der prædisponerer til hæmmet og langvarig sorg, viste sig at være yderst relevant for forståelsen af komplikationer i forbindelse med sorg . Jeg påviste en sammenhæng mellem separationsangst i barndommen og langvarig sorg i voksenlivet, et resultat, der blev bekræftet af Vanderwerker, et al. Dette giver os endnu en forklaring på PGD og endnu en mulighed for at få behandling for de tilfælde af PGD, der opstår som følge af SAD. Det synes at være sund fornuft at anerkende, at døden forårsager adskillelse, og også at anerkende, at adskillelse ved døden er en af de mange årsager til problemer i forbindelse med sorg.
Behandlinger
DSM beskæftiger sig kun med diagnose og ikke med behandling. Den henvender sig primært til læger, som nu kan tilskyndes til at forbedre deres pleje af efterladte, udvikle behandlingsmetoder og arbejde tættere sammen med ikke-medicinske plejere.
Den seneste behandling af PGD, der har bestået testen af tilfældige tildelingsundersøgelser, omfatter Shear K, et al. , Boelen, et al. , og Rosner, et al. . Shears terapi omfatter en indledende fase, hvor terapeuten giver oplysninger om normal og kompliceret sorg og beskriver den dobbelte procesmodel. I den midterste fase blev begge orienteringer undersøgt, og der blev gennemført øvelser, herunder “genbesøgsøvelser”, hvor patienten fortalte historien om den mistede persons død og satte den i forbindelse med graden af lidelse. Disse øvelser blev optaget på bånd og afspillet mellem sessionerne. Tabsorienteringen blev også behandlet under disse sessioner i form af imaginære samtaler med den døde person, hvor formålet var at fremkalde positive følelser. Orienteringen mod genoprettelse blev behandlet ved at tilskynde patienten til at sætte sig mål og finde måder at arbejde hen imod dem på. I den sidste fase blev fremskridtene gennemgået, resultaterne blev anerkendt, og der blev aftalt yderligere mål. Boelen, et al. brugte kognitiv omstrukturering og eksponeringsterapi, og Rosner, et al. , en integrativ kognitiv adfærdsterapi.