Přehled
Revmatoidní artritida (RA) je chronické onemocnění, které postihuje přibližně 1 % americké populace. RA je autoimunitní onemocnění, které vede k zánětu a destrukci synoviální tkáně (speciální buňky a tkáň tvořící výstelku) kloubů v těle. RA může postihnout a často postihuje téměř všechny klouby v těle, zejména s přibývajícím věkem. Ačkoli RA postihuje klouby rukou a nohou, což může vážně omezit jejich funkci a pohyblivost, lidé s významným onemocněním páteře jsou kromě problémů s bolestí, pohyblivostí a funkcí ohroženi i neurologickým poškozením, například paraplegií. Revmatoidní onemocnění páteře se nejčastěji vyskytuje ve třech oblastech a způsobuje odlišné klinické problémy. Prvním z nich je bazilární invaginace (nazývaná také kraniální usazování nebo horní migrace odontoidu), stav, při kterém artritická destrukce na spodině lebeční způsobuje „usazování“ lebky do páteře, což způsobuje skřípnutí míchy mezi lebkou a 1. krčním obratlem. Druhým a nejčastějším stavem je atlanto-axiální nestabilita. Synovitida a eroze kloubu a vazů spojujících 1. (atlasový) a 2. (osový) krční obratel způsobuje nestabilitu kloubu, která může vést k vykloubení a útlaku míchy. Kromě toho se v tomto místě může vytvořit pannus (lokalizovaný útvar/opuch revmatoidní synoviální tkáně), který způsobí ještě větší kompresi míchy. Třetí klinický scénář se nazývá subaxiální subluxace a zahrnuje kostní a vazivovou destrukci dolních krčních obratlů (C3-C7), která způsobuje nestabilitu a/nebo spinální stenózu.
Příčiny
Přesná příčina revmatoidní artritidy není známa. Jedná se o onemocnění, které postihuje imunitní systém organismu a je považováno za autoimunitní poruchu. Při revmatoidní artritidě napadá pacientův vlastní imunitní systém (bílé krvinky a protilátky) normální synoviální buňky a tkáně kloubů. Počáteční stadium revmatoidního onemocnění způsobuje bolest, otok, teplo a ztuhlost postižených kloubů. Druhá fáze onemocnění způsobuje zbytnění nebo ztluštění synovie (tzv. pannus). Ve třetím stadiu onemocnění dochází k enzymatické destrukci kostí a chrupavek kloubů, což má obvykle za následek výraznou bolest kloubů, špatné postavení, ztuhlost a nestabilitu.
Příznaky
Rheumatoidní artritida může postihnout kterýkoli kloub, ale obvykle začíná v malých kloubech ruky a prstů. Postupem času jsou postiženy další a další klouby včetně páteře. Po stanovení počáteční diagnózy neexistuje žádný konkrétní vzorec, jak rychle bude nemoc postupovat, které klouby budou postiženy nebo jak závažně budou tyto klouby postiženy. Pacienti s postižením krční páteře mohou mít mírné nebo silné bolesti krku a také neurologické abnormality, jako je slabost, necitlivost nebo poruchy funkce střev/měchýře. Těžké revmatoidní onemocnění krční páteře může způsobit potíže nebo neschopnost chůze a sníženou funkci a koordinaci paží a rukou. Kromě neurologických příznaků a bolesti/dysfunkce kloubů se u pacientů často vyskytují konstituční příznaky, jako jsou mimo jiné nízká horečka, únava, malátnost, ztuhlost, slabost a/nebo ztráta chuti k jídlu.
Fyzikální nálezy
Otok a deformace drobných kloubů rukou a prstů jsou nejčastějšími fyzikálními nálezy u pacientů s revmatoidní artritidou, zejména pokud je onemocnění pokročilé. Mezi příznaky postižení krční páteře patří citlivost krku a snížený rozsah pohybu. Neurologické vyšetření bývá obvykle normální, dokud není onemocnění krční páteře pokročilé. Hyperreflexie bude zaznamenána, jakmile se u pacientů vyvine komprese míchy. Pozitivní speciální testy, jako je test na klonus, rychlé střídavé pohyby rukou a Hoffmanův příznak, ukazují na myelopatii.
Zobrazovací vyšetření
Pro adekvátní zhodnocení pacientů s revmatoidní artritidou je nezbytné provést plošné rentgenové vyšetření krční páteře. Rentgenové snímky ukáží celkové nastavení páteře a to, zda je zřejmé kraniální usazení nebo nestabilita. Často je obtížné zobrazit detailní kostní anatomii na spodině lebeční, proto je nařízeno vyšetření počítačovou tomografií (CT) s kontrastem (injekce barviva do thekálního vaku). Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) je užitečné pro posouzení závažnosti útlaku nervů nebo poranění míchy a umožňuje vizualizaci všech struktur včetně nervů, svalů a měkkých tkání. Často se provádí rentgenové vyšetření flexe/extenze krční páteře, aby se zhodnotily známky vazivové nestability, zejména v úrovni C1-C2. Toto zobrazovací vyšetření zahrnuje zhotovení prostého bočního rentgenového snímku (pohled na krk a hlavu z boku) s pacientem ohnutým dopředu a dalšího bočního rentgenového snímku s pacientem nataženým dozadu. Oba rentgenové snímky se pak porovnají, aby se zjistilo, zda se kosti páteře nadměrně pohybují a vykazují nestabilitu.
Laboratorní testy
K potvrzení diagnózy revmatoidní artritidy se běžně používají laboratorní testy (krevní testy). Nejčastěji se objednávají testy na revmatoidní faktor (RF) a antinukleární antigen (ANA). K vyloučení infekce nebo jiných zdravotních/revmatologických stavů mohou být nařízeny i další laboratorní testy.
Diagnostika
Diagnózu revmatoidní artritidy lze obecně stanovit na základě důkladné anamnézy a podrobného fyzikálního vyšetření. Diagnóza je potvrzena specifickými laboratorními testy, jak je popsáno výše. Rentgenové vyšetření krční páteře a další zobrazovací vyšetření (MRI, CT) jsou obvykle nezbytné ke zjištění, zda onemocnění postihuje krční páteř, a také k posouzení závažnosti.
Léčba
Obecnou léčbu revmatoidní artritidy obvykle řídí revmatolog nebo lékař primární péče. Pacienti s onemocněním postihujícím krční páteř jsou obvykle vedeni páteřními chirurgy s pokročilým výcvikem v krční chirurgii a revmatologických onemocněních. Pacienti s onemocněním krční páteře, kteří nemají nestabilitu nebo stenózu, mohou být obvykle léčeni medikamentózní (neoperační) léčbou, přesto by měli být nadále pravidelně sledováni páteřním chirurgem. Běžná medikamentózní léčba revmatoidní artritidy je uvedena níže.
- Nesteroidní protizánětlivé léky – ibuprofen atd.
- Analgetika – acetoaminofen, hydrokodon atd.
- Glukokortikoidy (steroidy) – prednison atd.
- Protirevmatické léky modifikující onemocnění (DMARDs) – metotrexát, sulfasalizin, zlato atd.
- Modifikátory biologické odpovědi – etanercepty, infliximab atd.
- Imunoadsorpční terapie proteinem A – odstranění protilátek z krve
Pokud se u pacienta s revmatoidní artritidou vyvine krční nestabilita a/nebo spinální stenóza s myelopatií, zvažuje se chirurgická intervence. Cílem operace je stabilizovat páteř a odstranit kompresi míchy, zlepšit bolest a úroveň funkce pacienta a zabránit dalšímu zhoršování funkce a zhoršování bolesti. Pacient s izolovaným kraniálním usazením a/nebo atlanto-axiální nestabilitou bez komprese míchy může být léčen zadní (zadní část krku) okcipitálně-cervikální fúzí s instrumentací. Pacienti se závažnou přední (přední část krku) kompresí míchy způsobenou pannusem v kloubu C1-C2 však budou indikováni k transorální dekompresní operaci kombinované se zadní okcipitálně-cervikální fúzí s instrumentací. Pacienti se subaxiální subluxací mohou mít nestabilitu nebo stenózu, případně obojí. Možnosti léčby se liší v závislosti na klinickém a radiografickém obrazu každého pacienta. Pacienti se subaxiální nestabilitou mohou vyžadovat pouze fúzi páteře. Pacienti se stenózou a myelopatií vyžadují chirurgickou dekompresi a často také fúzi. Pokud většina tlaku pochází z osteofytů v přední (anteriorní) části páteře, lze zvážit přední korpektomii se štěpem vzpěry a fúzi. Pokud je většina komprese způsobena hypertrofií ligamentum flavum v zadní části páteře, lze provést laminektomii nebo laminaplastiku. Příležitostně budou pacienti s těžkou, víceúrovňovou stenózou a nestabilitou vyžadovat operaci přední (přední) i zadní (zadní) části krku, aby došlo k adekvátní dekompresi a stabilizaci páteře. Obecně platí, že kromě dekompresní složky bude vždy vyžadována a doporučena fúze krční páteře. Obvykle se použije instrumentace páteře, aby se zajistila okamžitá stabilita a zvýšila se rychlost fúze (hojení a srůstání kostí). U revmatoidních pacientů s nestabilitou krční páteře a/nebo neurologickou dysfunkcí léčených chirurgicky je vyšší míra zlepšení než u pacientů léčených nechirurgicky. Pečlivé předoperační zhodnocení a citlivý perioperační a pooperační management je však obzvláště důležitý pro zajištění úspěchu a předcházení komplikacím.
Vybraná literatura
Boden SD, Dodge LD, Bohlman HH, et al. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1282.
Crellin RQ, Maccabe JJ, Hamilton EBD. Těžká subluxace krční páteře u revmatoidní artritidy. J Bone Joint Surg Br 1970;52:244.
Crockard HA, Calder I, Ransford AO. Jednostupňová transorální dekomprese a zadní fixace u revmatoidní atlantoaxiální subluxace. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 682-5.
Ferlic DC, Clayton ML, Leidholt JD, et al. Surgical treatment of the symptomatic unstable cervical spine in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1975;57:349.
Grob D, Jeanneret B, Aebi M, et al. Atlantoaxiální fúze s transartikulární fyzací šroubů. J Bone Joint Surg Br 1991;73:972.
Matsunaga S, Sakou T, et al. Prognosis of patients with upper cervical lesions caused by rheumatoid arthritis: comparison of occipitocervical fusion between C1 laminectomy and nonsurgical management. Spine 2003;28:1581.
McGraw RW, Rusch RM. Atlantoaxiální artrodéza. J Bone Joint Surg Br 1973;55:482.
Meijers KAE, Van Beusekom GT, Luyendijk W, et al. Dislokace krční páteře s kompresí míchy u revmatoidní artritidy. J Bone Joint Surg Br 1974;656.
Mori T, Matsunaga S, Sunahara N, et al. 3 až 11leté sledování okcipitocervikální fúze pro revmatoidní artritidu. Clin Orthop 1998;351:169.
Ranawat CS, O’Leary P, Pellicci P, et al. Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:1003.
Rasker JJ, Cosh JA. The natural history of rheumatoid arthritis over 20 years: clinical symptoms, radiological signs, treatment, mortality and prognostic significance of early features [Přirozený průběh revmatoidní artritidy za 20 let: klinické příznaky, radiologické příznaky, léčba, mortalita a prognostický význam časných příznaků]. Clin Rheumatol 1987;6:5.
Sunahara N, Matsunaga S, et al: Clinical course of conservatively managed rheumatoid arthritis patients with myelopathy. Spine 1997;22:2603.