Descanulação no paciente traqueostomizado é o passo final para a liberação da VM. Apesar de sua relevância, a falta de um protocolo de decanulação universalmente aceito continua a atormentar esta transição vital. A fim de focar a atenção em várias práticas do processo de decanulação da traqueostomia, decidimos fazer esta revisão sistemática. A principal conclusão desta revisão é que não existe um estudo controlado randomizado sobre esta questão crítica. Existem vários protocolos de decanulação individualizados, não comparativos e não validados. Entretanto, um estudo controlado randomizado cego, seja comparando a decanulação protocolizada e não protocolizada (prática usual) ou comparando dois protocolos diferentes de decanulação, é urgentemente necessário.
Após a verificação da integridade do sensorium, uma maior identificação da prontidão do paciente para decanular é baseada principalmente na avaliação da tosse e da deglutição. Na maioria das vezes essas avaliações são baseadas na impressão clínica subjetiva do médico que pode ou não ser o mais experiente no momento da decanulação. Esta é uma lacuna evitável no cuidado de pacientes traqueostomizados. Unidades ocupadas e médicos ocupados podem dedicar um tempo mínimo a esta transição. A decanulação protocolizada em nossa opinião pode garantir consistência e objetividade dos cuidados.
Como é óbvio pelos estudos incluídos em nossa revisão sistemática, as avaliações foram em sua maioria subjetivas, embora taxas objetivas e de tosse com PCF ou PIF também tenham sido tentadas. A avaliação endoscópica da deglutição, embora tecnicamente exigente, proporciona uma avaliação objectiva. No entanto, os estudos de apoio a esta abordagem são limitados. Apenas dois dos 18 estudos incorporaram a avaliação endoscópica fibroscópica de cordas vocais e/ou deglutição antes da decanulação. Warnecke T et al. em seu estudo realizaram uma etapa obrigatória de FEES em seu processo de decanulação. Em um recente estudo retrospectivo realizado por Cohen et al., uma confirmação endoscópica em três etapas da mobilidade das cordas vocais e supraglóteas normais foi verificada antes da decanulação imediata. Ele considerou a decanulação imediata como uma alternativa mais segura e mais curta para o desmame em pacientes traqueostomizados, em comparação com a decanulação tradicional. Quando tantas decanulações podem acontecer sem o pagamento de TAXAS, então o benefício extra que essa etapa tecnicamente exigente oferece sobre a avaliação clínica de deglutição (CSE) precisa ser averiguado. Graves et al. também concluíram sobre a boa taxa de sucesso sem avaliação fibrosa antes da decanulação de pacientes em VM a longo prazo. A disponibilidade e a experiência técnica de FEES precisa ser assegurada antes de incluí-la em qualquer protocolo de decanulação.
Simplesmente, a avaliação subjetiva da tosse é a norma usual. Apenas Bach et al. em 1996, Ceriana et al. em 2003, Chan LYY et al. em 2010 e Guerlain J et al. em 2015 utilizaram uma medida objetiva de tosse efetiva para decidir sobre a decanulação. PCF, MEP e PIF são todos parâmetros utilizados por estes investigadores como medidas de uma tosse eficaz. Entretanto, a superioridade de um sobre o outro é indecisa.
O método adotado de decanulação também é variável. Enquanto alguns autores preferiram a oclusão do TT após o downsizing ao tubo fenestrado ou não-fenestrado, outros imediatamente limitaram o TT sem downsizing , enquanto alguns removeram abruptamente o TT . A escolha do método é baseada na tolerância do paciente ao procedimento e também na experiência do médico. Não existe um método universalmente aceito. Além disso, também existe uma discrepância no período de observação antes do qual a decanulação é considerada bem sucedida. Provavelmente, uma combinação de fatores como o período de VM anterior à decanulação, a antecipação da fadiga neuromuscular por causa da carga de trabalho respiratório e a proteção das vias aéreas desempenham um papel importante.
As limitações auto-confessadas dos estudos incluídos foram as descritas na Tabela 2. Grupo específico de doença, tamanho pequeno da amostra, desenho retrospectivo e método de decanulação não padronizado, não protocolizado e não validado são as principais limitações dos estudos incluídos. Mas acima de tudo, a ausência de um estudo controlado randomizado neste aspecto dos cuidados é um grande obstáculo. A revisão sistemática da decanulação da traqueostomia publicada anteriormente foi feita por Santus P et al. em 2014. Nossa revisão sistemática incluiu 10 desses estudos, além de outros 8. Enquanto ele comparou os resultados primários e secundários dos estudos incluídos, nossa revisão é muito mais exaustiva na medida em que incorpora os detalhes relevantes de 18 estudos em uma forma tabular concisa. A nossa revisão sistemática também incorpora a ferramenta Q-Coh para avaliar a qualidade metodológica dos estudos de coorte incluídos. Como nenhum dos estudos incluídos é de qualidade desejada, a necessidade de estudos controlados aleatórios sobre a decanulação não pode ser enfatizada demais. Contudo, a nossa revisão sistemática também tem várias limitações. Não pesquisamos outras bases de dados como Google Scholar, Scopus ou EMBASE e também não incluímos artigos em língua não inglesa.
Nosso algoritmo de decanulação protocolizada (Fig. 2) incorpora uma lista de verificação fácil de usar para avaliação de pacientes considerados aptos para a decanulação. A lista de verificação de triagem inclui avaliação da integridade do sensorium, características das secreções e necessidade e frequência de sucção, eficácia da deglutição e tosse, patência das vias aéreas e sucesso de um ensaio respiratório espontâneo prolongado (SBT). O paciente deve estar consciente, orientado e ser capaz de manter uma via aérea patente. As secreções devem ser fáceis de manusear pelo paciente e a frequência de sucção deve ser inferior a 4 nas 24 horas anteriores. O paciente deve ser capaz de engolir líquidos/semisólidos sem risco de aspiração, ter tosse adequada com bom pico de fluxo expiratório (PEFR) (>160 L/min) e ser capaz de manter uma via aérea pérvia. A patente da via aérea pode ser avaliada à beira do leito simplesmente deflacionando o manguito e ocluindo o TT com um dedo com luvas para testar a fonação do paciente. Em pacientes com VM prolongada superior a 4 semanas, a duração do SBT com sucesso deve ser preferencialmente de 48 horas ou mais. Após a lista de verificação inicial da triagem, a decisão sobre a técnica de decanulação é baseada na duração da VM e na presença de fraqueza neuromuscular. Pacientes com menos de 4 semanas de VM e sem suspeita de fraqueza neuromuscular são submetidos a um ensaio de arrolhamento. Este ensaio envolve o bloqueio do TT existente após a deflação do manguito, seguido de instruções cuidadosas para a enfermeira/físico à beira do leito para reinsuflar o manguito em caso de desconforto respiratório. Dependendo da tolerabilidade e ausência de qualquer angústia, a TT é decanulada. No entanto, no caso de um ensaio de rolhamento falhado, a TT pode ser reduzida e bloqueada, seguida de um período de observação cuidadosa durante algumas horas. Se o período de observação não estiver associado a qualquer decanulação de angústia respiratória, a TT pode então ser executada. Os pacientes que falharam no teste de roking trail, bem como o downsizing & bloqueio e estão em angústia respiratória precisam de um upsizing imediato do TT para retomar a ventilação. Uma avaliação posterior justifica um exame FOB para explorar a causa da falha. Em pacientes com VM por mais de 4 semanas e com suspeita de fraqueza neuromuscular, a técnica de decanulação é a de downsizing e bloqueio. Em caso de falha e desconforto respiratório, a abordagem permanece a mesma que a anterior. Este protocolo está atualmente em avaliação em nossa unidade através de um estudo randomizado.