De Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders volume 5 (DSM-5) is het invloedrijke handboek dat in 2013 door de American Psychiatric Association is gepubliceerd als gids voor psychiatrische diagnoses. Het helpt ervoor te zorgen dat artsen consistent zijn in hun gebruik van diagnostische termen.
In een belangrijk hoofdstuk getiteld ‘Definitie van een psychische stoornis’ staat “Een verwachte of cultureel goedgekeurde reactie op een gemeenschappelijke stressor of verlies, zoals de dood van een geliefde, is geen psychische stoornis”. Dit gezegd hebbende, zijn er tenminste drie plaatsen in de DSM-5 die relevant zijn voor degenen die hulp bieden aan nabestaanden.
– Gedetailleerde verduidelijking van het verschil tussen Major Depression en Grief.
– De erkenning dat ‘Separation Anxiety Disorder’, voorheen erkend in de kindertijd, nu kan worden gediagnosticeerd in het volwassen leven.
– De opname in Conditions for Further Study van een mogelijke nieuwe diagnose van ‘Persistent Complex Bereavement Disorder’ (PCBD).
Sinds de publicatie van de DSM5 in 2013 heeft er veel onderzoek en discussie plaatsgevonden. Als gevolg daarvan is de PCBD aangepast en omgedoopt tot Prolonged Grief Disorder (PGD).
Major depression after bereavement
Het is al lang bekend dat episoden van MDD en BP kunnen worden uitgelokt door een grote verscheidenheid aan ingrijpende spanningen. Om het risico te verminderen dat rouw en depressie met elkaar worden verward, is in de vorige versies van de DSM de eerste diagnose van depressie gedurende de eerste zes maanden na een sterfgeval uitgesloten, terwijl deze wel is toegestaan na andere soorten verlies. Critici hebben erop gewezen dat een zware depressie kan worden uitgelokt door een sterfgeval en zelfs tot zelfmoord kan leiden. Het is onlogisch en oneerlijk om depressieve mensen de privileges van medische diagnose en behandeling te ontzeggen, alleen omdat ze een sterfgeval hebben meegemaakt. In de DSM-5 is deze uitsluiting geschrapt.
“Reacties op een significant verlies kunnen bestaan uit gevoelens van intens verdriet, piekeren over het verlies, slapeloosheid, slechte eetlust en gewichtsverlies …die lijken op een grote depressieve episode (MDE)”.
| Rouw onderscheiden van grote depressieve episoden. | |
| GRIEF | MAJOR DEPRESSIEVE EPISODE |
| Kan zich leeg en verloren voelen | Persistente Depressieve Stemming en het onvermogen om geluk of plezier te anticiperen. |
| Vermindert in intensiteit gedurende dagen tot weken en treedt op in golven, de zogenaamde ‘pangs of grief’ …geassocieerd met gedachten of herinneringen aan de overledene. | Meer aanhoudend gedurende het grootste deel van de dag, elke dag |
| Elke zelfondermijnende ideatie heeft meestal betrekking op waargenomen tekortkomingen ten opzichte van de overledene | Zelfkritische en pessimistischekritische en pessimistische overpeinzingen en gevoelens van waardeloosheid |
| Alle gedachten over de dood of sterven zijn gericht op de overledene en mogelijk op ‘erbij horen’ | Zulke gedachten zijn gericht op het beëindigen van het eigen leven vanwege gevoelens van waardeloosheid, het leven niet verdienen, of niet kunnen omgaan met de pijn van depressie. |
Dit toont de diagnostische kenmerken die MDE ontstaan na een sterfgeval onderscheiden van normale rouw. Voor meer details moet het DSM-5 tekstboek worden geraadpleegd. Er zij op gewezen dat deze criteria goed worden ondersteund door veel zorgvuldig onderzoek. Een van de redenen waarom de DSM in de medische wereld gerespecteerd wordt is juist dat, het is gebaseerd op bewijs en niet op de grillen van individuele beoefenaars, hoe hoog ze ook in rang zijn.
Er is gesuggereerd dat het schrappen van de “uitsluiting van rouw” juist zal leiden tot de verwarring die de DSM juist wil voorkomen. Hoewel er artsen zijn voor wie dit waar is, is depressie een van de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen in de medische praktijk en zou iedere arts moeten weten hoe deze te diagnosticeren. Het bestaan van de DSM helpt dit te garanderen en levert gezaghebbend bewijs dat kan worden gebruikt in gevallen van medische nalatigheid.
Separation anxiety disorder
In de DSM-5 is Separation Anxiety Disorder (SAD) een subcategorie van angststoornissen die alle worden gekenmerkt door angst (“…de emotionele reactie op reële of waargenomen dreigende dreiging”) of angst (“…de anticipatie van toekomstige dreiging”) “en daarmee samenhangende gedragsstoornissen”.
Het is hier opgenomen om drie redenen, 1) het wordt vaak uitgelokt door het verlies van een gehecht persoon, 2) het is een frequente voorloper van langdurige rouwstoornis 3) en separatiestress is een onderscheidend kenmerk van de ‘pang’ van rouw.
Diagnostische criteria van SAD
A) Ontwikkelingsonaangepaste en buitensporige angst of bezorgdheid betreffende scheiding van degenen aan wie het individu gehecht is, zoals blijkt uit ten minste drie van de volgende:
1.
1. Terugkerende en buitensporige angst bij het anticiperen op of het ervaren van scheiding van thuis of van belangrijke gehechtheidsfiguren.
2. Aanhoudende en buitensporige zorgen over het verlies van belangrijke gehechtheidsfiguren of over mogelijke schade aan hen, zoals ziekte, verwonding, rampen of de dood.
3. Aanhoudende en buitensporige bezorgdheid over het meemaken van een onvoorziene gebeurtenis die scheiding van een gehechtheidsfiguur veroorzaakt (bijv. verdwalen, ontvoerd worden…)
4. Aanhoudende terughoudendheid of weigering om uit te gaan, weg van huis, naar school, naar het werk of naar elders vanwege angst voor scheiding.
5. Aanhoudende en overmatige angst of tegenzin om alleen te zijn of zonder belangrijke gehechtheidsfiguren.
6. Aanhoudende tegenzin of weigering om weg van huis te slapen of om zonder gehechtheidsfiguur te gaan slapen.
7. Herhaalde nachtmerries met als thema scheiding.
8. Herhaalde klachten van lichamelijke symptomen (bijv. hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid en braken) wanneer scheiding van belangrijke gehechtheidsfiguren optreedt of wordt verwacht.
B) De angst, bezorgdheid of vermijding is persistent, en duurt ten minste 4 weken bij kinderen en meestal 6 maanden bij volwassenen.
C) De stoornis veroorzaakt klinisch significante distress of impairment in sociaal, academisch, beroepsmatig, of andere belangrijke gebieden van functioneren.
D) …niet beter verklaard door een andere psychische stoornis…
Prevalentie: Bij volwassenen in de VS 0,9%-1,9%, bij kinderen c,4%. Vaker bij vrouwen dan bij mannen in de gemeenschap.
Ontwikkeling en beloop Scheidingsangst is normaal in de vroege kinderjaren en de tolerantie voor scheiding neemt toe met de leeftijd en is een teken van zekerheid van gehechtheid. Bij volwassenen kan de separatieangststoornis het vermogen van de lijder beperken om met veranderingen in omstandigheden om te gaan (bv. verhuizing, trouwen). …typisch overbezorgd over nakomelingen en echtgenoten… ouderlijke overbescherming, controle en intrusie.
Risico- en prognostische factoren
Milieu ontwikkelt zich vaak na stress in het leven, vooral een verlies (bv. de dood van een familielid of huisdier…). Ouderlijke overbescherming en opdringerigheid kunnen in verband worden gebracht met SAD.
Genetische en fysiologische erfelijkheid …73% in een gemeenschapsmonster van zesjarige tweelingen, met hogere percentages bij meisjes. Kinderen met SAD vertonen een verhoogde gevoeligheid voor ademhalingsstimulatie met CO2 verrijkte lucht.
Culturele …Vraagstukken Culturele variatie in …verwachtingen van tolerantie van scheiding, leeftijd van scheiding van kinderen van ouders en …verwachtingen van onderlinge afhankelijkheid.
Gender …Vraagstukken Meisjes vermijden school meer dan jongens. Maar jongens meer indirect in het uiten van angst.
Risico op zelfmoord en bedreigingen. Verhoogd bij alle angststoornissen inclusief SAD.
Voorgestelde diagnostische criteria in 2020
Prolonged Grief Disorder (PGD): Op het moment van schrijven is de hier gegeven iteratie goedgekeurd door de DSM onder voorbehoud van het in overweging nemen van opmerkingen gemaakt in een openbare 40 dagen durende raadpleging. Deze is nu beëindigd en we wachten op de definitieve goedkeuring samen met eventuele verdere wijzigingen.
Diagnostische criteria van PGD
Het overlijden van een naaste van de nabestaanden ten minste 12 maanden eerder.
Sinds het overlijden is er een rouwreactie die wordt gekenmerkt door intens verlangen/verlangen naar de overleden persoon of een preoccupatie met gedachten of herinneringen aan de overleden persoon. Deze reactie was bijna elke dag gedurende ten minste de laatste maand in klinisch significante mate aanwezig.
Als gevolg van het overlijden zijn ten minste 3 van de volgende symptomen ervaren in klinisch significante mate, bijna elke dag, gedurende ten minste de laatste maand:
1.Verstoring van de identiteit (bv. het gevoel dat een deel van zichzelf is gestorven)
2.Duidelijk gevoel van ongeloof over de dood
3.Vermijding van herinneringen dat de persoon dood is
4.Intense emotionele pijn (bv, woede, bitterheid, verdriet) in verband met de dood
5.Moeite om verder te gaan met het leven (bijv. problemen met vrienden, interesses najagen, toekomstplannen maken)
6.Emotionele gevoelloosheid
7.Gevoel dat het leven zinloos is
8.Intense eenzaamheid (d.w.z, 8.Intense eenzaamheid (d.w.z. zich alleen of los van anderen voelen)
D.De stoornis veroorzaakt klinisch significante distress of stoornis in sociaal, beroepsmatig, of andere belangrijke gebieden van functioneren.
E.De duur van de rouwreactie overstijgt duidelijk de verwachte sociale, culturele of religieuze normen voor de cultuur en context van het individu.
F.De symptomen zijn niet beter te verklaren door een andere psychische stoornis.
Het onderzoekspanel van de DSM concludeerde dat er sterke aanwijzingen waren dat: deze voorgestelde categorie voldeed aan de definitie van een psychische stoornis; zij substantieel bewijs van validiteit vertoonde; er sterke aanwijzingen waren voor klinisch nut; zij een goede discriminante validiteit had; en het bleek dat de individuele criteria met een goede test-hertest betrouwbaarheid konden worden toegepast. Bovendien vond het panel dat de gegevens een cut-off van 3/8 symptomen voor Criterium C sterk ondersteunden, en dat een duur van 12 maanden na de rouw werd aangegeven voordat de diagnose werd gesteld.
Ethische kwesties
Lijders maken zich al zorgen over hun geestelijke gezondheid en het onderzoek van Dyregrov suggereert dat, in plaats van van van streek te raken door een psychiatrische diagnose, zij en hun familie gerustgesteld zijn dat ze een bekende aandoening hebben waarvoor behandeling mogelijk is en dat ze niet psychotisch zijn (‘gek worden’). Naar mijn mening wegen de voorrechten van diagnose en behandeling gewoonlijk zwaarder dan het stigma dat kleeft aan elke psychiatrische diagnose. Ziekte kan ook sympathie opwekken en families zullen patiënten minder snel afwijzen of veroordelen omdat ze “zwak” of “afhankelijk” zouden zijn dan nu het geval is. Ook artsen zullen zich eerder voor de patiënt interesseren en, in de vele gebieden waar geen adequate diensten voor nabestaanden bestaan, ervoor zorgen dat die er komen. Als we van PTSS mogen uitgaan, zal de opname van PGD in de DSM veel meer onderzoek aantrekken dan tot nu toe heeft plaatsgevonden en ervoor zorgen dat eventuele zwakke punten in de diagnostische criteria worden verbeterd.
DSM-5 omvat SAD als een stoornis van de kindertijd en de volwassenheid. Mijn eigen onderzoek naar de relatie tussen onveilige gehechtheid en reacties op verlies, in het bijzonder die welke predisponeren voor geremd en langdurig verdriet, bleek zeer relevant voor het begrijpen van complicaties van rouw. Ik toonde een correlatie aan tussen verlatingsangst in de kindertijd en langdurige rouw in het volwassen leven, een bevinding die werd bevestigd door Vanderwerker, et al. Dit geeft ons nog een andere verklaring voor PGD en nog een mogelijkheid om behandeling te krijgen voor die gevallen van PGD die voortkomen uit SAD. Het lijkt gezond verstand om te erkennen dat de dood scheiding veroorzaakt en ook om te erkennen dat scheiding door de dood een van de vele oorzaken is van problemen bij het rouwen.
Behandelingen
De DSM houdt zich alleen bezig met diagnose en niet met behandeling. Het is in de eerste plaats gericht op medici, die nu kunnen worden aangemoedigd om hun zorg voor rouwenden te verbeteren, behandelingsmethoden te ontwikkelen en nauwer samen te werken met niet-medische zorgverleners.
Recente therapieën voor PGD die de toets van aselecte toewijzingsstudies hebben doorstaan zijn onder meer Shear K, e.a. , Boelen, e.a. , en Rosner, e.a. . De therapie van Shear bevat een inleidende fase waarin de therapeut informatie geeft over normale en gecompliceerde rouw en het duale procesmodel beschrijft. In de middenfase werden beide oriëntaties onderzocht en werden oefeningen gedaan, waaronder “revisiting exercises” waarin de patiënt het verhaal van de dood van de verloren persoon vertelde en dit relateerde aan de mate van verdriet. Deze oefeningen werden op band opgenomen en tussen de sessies afgespeeld. Tijdens deze sessies werd ook aandacht besteed aan de verliesgerichtheid, in de vorm van denkbeeldige gesprekken met de overleden persoon, waarbij het de bedoeling was positieve emoties op te roepen. De hersteloriëntatie werd behandeld door de patiënt aan te moedigen doelen te stellen en manieren te vinden om daar naartoe te werken. In de laatste fase werd de vooruitgang geëvalueerd, de bereikte resultaten werden erkend en verdere doelen werden overeengekomen. Boelen, e.a. , gebruikten cognitieve herstructurering en exposure therapie en Rosner, e.a. , een integratieve cognitieve gedragstherapie. , een integratieve cognitieve gedragstherapie.