「精神疾患の診断統計マニュアル第5巻」（DSM-5）は、2013年に米国精神医学会から出版された、精神科診断の手引きとして影響力のある教科書です。
「精神障害の定義」という重要なセクションには、「愛する人の死など、一般的なストレス要因や喪失に対する予想可能な、あるいは文化的に認められた反応は、精神障害ではない」と記されています。 とはいえ、DSM-5には、遺族に援助を提供する人たちに関連する箇所が少なくとも3箇所あります。
– 大うつ病と悲嘆の違いについての詳細な説明。
– 以前は子ども時代に認められていた「分離不安障害」が、今では成人してから診断されることがあることを認めていること。
– 「持続性複雑死別障害」(PCBD)という新しい診断の可能性を、「さらなる研究のための条件」に含めること。
2013年にDSM5が発表されて以来、多くの研究と議論が行われた。 その結果、PCBDは修正され、「長期悲嘆障害（PGD）」と改名されました。
死別後の大うつ病
MDDとBPのエピソードは、さまざまな大きなストレスが引き金となることが長い間認識されてきました。 悲嘆と大うつ病を混同するリスクを減らすために，以前のDSMでは死別後の最初の6ヵ月間は大うつ病の初診を除外していたが，他の種類の喪失の後には診断が可能であった。 批評家は、重度の大うつ病は死別が引き金となり、自殺を引き起こす可能性さえあると指摘しています。 死別したからといって、うつ病患者から医学的診断や治療の特権を奪うのは非論理的であり、不公平である。 DSM-5では、この除外は削除された。
「重大な喪失に対する反応には、強い悲しみの感情、喪失についての反芻、不眠、食欲不振、体重減少…これらは大うつ病エピソード（MDE）に似ている」
| 悲嘆と大うつ病エピソードを区別して考える。 | |
| グリーフ | 大うつ病エピソード |
| 空虚感と喪失感 | 持続的抑うつ気分と幸福または喜びを予測できないこと。 |
| 数日から数週間にわたって強度が低下し、いわゆる「悲しみの痛み」…故人の考えや思い出に関連する波として起こる。 | 一日の大半は、より持続的である。 毎日 |
| あらゆる自己卑下的な観念は、典型的には、故人に対する失敗の認識を伴う | Self->Self |
| 死や死期に関するあらゆる考えは、死者に焦点を当て、おそらく「彼らに加わる」ことについて考える | こうした考えは、価値のない感情から自分の人生を終えることに焦点を当てる。 生きるに値しない、またはうつ病の痛みに対処できない。 |
これは、死別後に生じるMDEを通常の悲しみと区別する診断上の特徴を示しています。 詳細はDSM-5の教科書を参照されたい。 これらの基準は、多くの慎重な研究によって十分に裏付けられていることを指摘しなければならない。 実際、DSMが医療分野で尊重されている理由の一つは、それが証拠に基づくものであり、どんなに上級の医師であっても、個々の医師の気まぐれではないことである
「死別の除外」を削除すると、DSMが防ぐために存在する混乱を招くと指摘されている。 これが当てはまる医師もいるかもしれないが、大うつ病は医療現場で最もよく見られる精神疾患の1つであり、すべての医師がその診断方法を知っているはずである。 DSMの存在は、これを確実にするのに役立ち、医療過失の場合に使用できる権威ある証拠を提供します。
分離不安障害
DSM-5の分離不安障害（SAD）は、不安障害の下位分類であり、すべて恐怖（「現実または知覚された差し迫った脅威に対する情動反応」）または不安（「将来の脅威の予測」）によって特徴付けられ、「関連する行動障害」である。
1）愛着のある人の喪失がきっかけとなることが多い、2）長引く悲嘆障害の前兆としてよく見られる、3）分離苦は悲嘆の「痛み」の特徴である、という3つの理由から、ここに収録したものである。
SADの診断基準
A) 愛着のある人からの分離に関する発達上不適切で過度の恐怖または不安で、次のうち少なくとも3つによって証明される：
1. 家庭や主な愛着者からの分離を予期したり経験したりするときに、再発する過度の苦痛。
2. 主な愛着者を失うこと、または病気、けが、災害、死など、それらに対する起こりうる被害について持続的かつ過度の心配。
3. 愛着者と別れるような不都合な出来事(例えば、迷子になる、誘拐される…)を経験することへの持続的で過度の心配
4. 別れを恐れるあまり、家、学校、職場、その他の場所へ外出することを持続的に嫌がる、あるいは拒否する。
5. 一人でいること、または主要な愛着者がいないことに対して、持続的かつ過度の恐怖または拒否反応を示す…
6. 家から離れて眠ること、または愛着者なしで眠りにつくことを持続的に嫌がるまたは拒否する.
7. 分離をテーマにした悪夢を繰り返し見る.
8. 主な愛着人物からの分離が起こるか予測されるときに、身体的症状（例えば、頭痛、胃痛、吐き気、嘔吐）を繰り返し訴える。
B) 恐怖、不安、回避が持続し、子どもでは少なくとも4週間、成人では通常6ヶ月間続く。
C) その障害は、社会的、学問的、職業的、またはその他の重要な分野の機能において、臨床的に重大な苦痛または障害を引き起こす。
D) …not better explained by another mental disorder.
Prevalence: 米国では成人では0.9％～1.9％，小児では数％である。 地域社会では男性より女性の方が頻度が高い。
発達と経過 分離不安は幼児期には正常で、分離への耐性は年齢とともに増加し、愛着の安心の表れである。 成人では、分離不安障害は、状況の変化(例えば、引っ越し、結婚)に対処する患者の能力を制限することがある。 …典型的には、子孫や配偶者に過剰な関心を持つ…親の過保護、チェック、侵入。
危険因子と予後因子
環境的には生活ストレス、特に損失(例えば、親戚やペットの死亡…)の後でしばしば発病する。 親の過保護や押しつけがSADと関連している可能性がある。
Genetic and physiological Heritability …6歳の双子のコミュニティサンプルで73％、女の子でより高い割合であった。 SADの子どもは、CO2濃縮空気を用いた呼吸刺激に対する感受性が高まる。 しかし、男の子はより間接的に恐怖を表現する。
Suicide Risk and threats. SADを含むすべての不安障害で増加する。
2020年の診断基準案
長期悲嘆障害（PGD)。 本稿執筆時点では、40日間の公開コンサルテーションで出されたコメントを考慮した上で、ここに示した反復がDSMによって承認されている。
PGDの診断基準
少なくとも12カ月前に、遺族に近い人が死亡している。
死亡以来、亡くなった人に対する強い憧れや憧れ、あるいは亡くなった人の考えや思い出にとらわれることを特徴とする悲嘆反応が続いている。 この反応は、少なくとも過去1カ月間、ほぼ毎日、臨床的に重要な程度に存在している。
死の結果として、次の症状のうち少なくとも3つが、少なくとも過去1カ月間、ほぼ毎日、臨床的に重要な程度に経験されている。
1.アイデンティティの崩壊（例：自分の一部が死んだように感じる）
2.Death に関する著しい不信感
3.Avoidance of reminders that the person is dead
4.Intense emotional pain (e.g.,.), 怒り、恨み、悲しみ）
5.人生を歩むことの難しさ（例：友人と関わる、興味を追求する、将来の計画を立てるなどの問題）
6.感情的麻痺
7.人生は無意味だと感じる
8.Strongness loneliness (i.e……)5629
D.The disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.
E.The duration of the bereavement reaction clearly exceed expected social, cultural or religious norms for the individual’s culture and context.
F.The symptoms are not better explained by another mental disorder.
C.F. Without the other mental disorder…
D.の症状は、臨床的に重大な苦痛または社会的、職業的または他の重要な機能の障害を引き起こす。
DSMの研究委員会は、この提案されたカテゴリーは精神障害の定義に合致し、妥当性の実質的な証拠を示し、臨床的有用性の強い証拠があり、優れた判別妥当性があり、個々の基準は良好なテスト-レテスト信頼度で適用できると思われるという強い証拠があると結論づけた。 さらに、基準Cの症状3/8をカットオフとすることがデータから強く支持され、死別後12ヶ月の期間が診断に必要であるとされた。
倫理的問題
患者はすでに自分の精神的健康について心配しており、ディレグロフの研究は、精神科の診断によって動揺するどころか、患者とその家族が、治療が可能な既知の状態であり、精神病（「発狂」）ではないことに安心することを示唆している。 私の考えでは、診断と治療の特典は、通常、すべての精神科診断につきもののスティグマを凌駕するものです。 病気は同情を誘うこともあり、家族は現在よりも、患者を「弱い」「依存的」であると拒絶したり判断したりすることが少なくなっています。 医師も患者に関心を持ちやすく、遺族のための適切なサービスが存在しない多くの地域では、その導入を確保することができます。 PTSDがそうであったように、DSMにPGDが含まれれば、これまで行われてきたよりもはるかに多くの研究が行われ、診断基準の弱点が改善されるでしょう。 私自身は、不安定な愛着と喪失への反応、特に抑制的で長引く悲しみの素因との関係について研究し、死別の合併症の理解に大いに関連することを証明した。 私は、小児期の分離不安と成人期の悲嘆の長期化に相関があることを示しましたが、この知見はVanderwerkerらによって確認されました。 このことは、PGDの別の説明と、SADから生じるPGDの症例に対する治療を得るための別の機会を私たちに与えてくれているのです。 死が分離を引き起こすことを認識し、死による分離が悲嘆の問題の多くの原因の1つであることを認識することは、常識のように思われる。 DSMは主に医療関係者を対象としており、医療関係者は、遺族へのケアを改善し、治療方法を開発し、医療関係者以外の介護者とより密接に協力するよう奨励されている。
無作為割付試験のテストに合格した最近のPGDの治療法には、Shear K, et al.、Boelen, et al.、Rosner, et al.がある。 Shearのセラピーには導入期があり、セラピストは正常な悲しみと複雑な悲しみについての情報を提供し、二重プロセスモデルを説明する。 中間相では、両方の方向性が検討され、患者が失った人の死の物語を語り、それを苦痛の程度と関連づける「再訪問の練習」などが行われた。 この演習はテープに録音され、セッションの合間に再生された。 また、これらのセッションでは、死んだ人との想像上の会話という形で、喪失への志向が扱われ、その目的は肯定的な感情を呼び起こすことであった。 回復の志向は、患者が目標を設定し、それに向かって努力する方法を確認するよう促すことで対処された。 最終段階では、進捗状況を確認し、成果を認め、さらなる目標に合意した。 Boelen, et al. , は、認知再構成と暴露療法を用い、Rosner, et al. は統合的認知行動療法を用いた
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