Il prurito cronico è noto per avere elementi psicogeni; tuttavia, non ci sono dati sulla prevalenza e le caratteristiche del prurito tra i pazienti psichiatrici ospedalizzati. Abbiamo studiato la prevalenza e i tipi di prurito tra i pazienti psichiatrici ospedalizzati che soddisfano i criteri DSM-IV per la schizofrenia, i disturbi affettivi o altri disturbi psichiatrici. Un questionario validato sul prurito basato sul McGill Pain Questionnaire, che esamina l’incidenza e le caratteristiche del prurito, è stato somministrato a 111 pazienti, ricoverati in un ospedale universitario israeliano. Sono stati esclusi i pazienti con eczema atopico, psoriasi o malattie sistemiche che causano prurito. Trentasei pazienti (32% di quelli esaminati) hanno riferito di avere prurito. Pochi hanno cercato aiuto o utilizzato una terapia antiprurito. Il prurito dovrebbe essere affrontato durante le valutazioni psichiatriche, al fine di fornire un trattamento adeguato. Parole chiave: schizofrenia; depressione; prurito.
(accettato il 22 ottobre 2007.)
Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131.
Gil Yosipovitch, Dipartimento di Dermatologia Neurobiologia, Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, USA. E-mail: [email protected]
Il prurito cronico che dura per settimane o mesi è un sintomo comune in molte malattie della pelle, malattie sistemiche, come le malattie renali ed epatiche allo stadio terminale, e disturbi psichiatrici (1). Il prurito cronico è il sintomo caratteristico di uno stato delirante di parassofobia, ed è stato anche riportato nei disturbi ossessivi compulsivi, nel disturbo somatoforme e nella depressione. Questo tipo di prurito è stato chiamato “prurito psicogeno” (1-4). Può essere un sintomo grave e inabilitante.
La condizione psicologica del paziente può influenzare sostanzialmente la presenza e la gravità del prurito. Si pensa che il prurito psicogeno sia mediato dal sistema di neurotrasmettitori oppioidi del sistema nervoso centrale (5). Molto simile al dolore, è stato suggerito che il prurito rifletta l’interazione con stati emotivi come la depressione e l’ansia (6). È stato riportato che i pazienti con prurito soffrono di una bassa immagine di sé, sintomi ossessivi compulsivi e hanno difficoltà ad affrontare l’aggressività. I fattori emotivi, come la repressione della rabbia e il comportamento interpersonale altruista, possono giocare un ruolo nell’eziologia del prurito cronico nella prurigo nodularis (7); quindi, i disturbi emotivi sottostanti possono essere coinvolti nelle fonti del prurito prolungato (8). I problemi sociali, come la disoccupazione, lo scarso rendimento nel lavoro o nello studio creano tensioni che questi pazienti non sono in grado di esprimere direttamente (9).
I disturbi psichiatrici sono più comuni nelle persone con prurito, specialmente nei pazienti con malattie croniche della pelle (10). Il prurito è apparentemente sotto-riportato, poiché sembra implicare specifiche disposizioni di personalità (6). Le stime di prevalenza del prurito nella popolazione normale sono limitate. Dalgard et al. (11) hanno trovato una prevalenza di prurito di circa l’8% in una vasta popolazione di adulti norvegesi a Oslo. C’era una correlazione significativa tra disagio mentale e prurito. Gupta et al. (12) hanno dimostrato che il grado di depressione è direttamente correlato alla gravità del prurito in pazienti con diversi disturbi dermatologici.
Il trattamento del prurito come malattia primaria è sintomatico, e la psicoterapia è stata utile nei pazienti con prurito psicogeno (13).
Anche se il prurito cronico è stato trovato come un sintomo comune nei pazienti con schizofrenia e depressione maggiore, la letteratura sulla prevalenza del prurito nei pazienti psichiatrici ricoverati è scarsa.
Questo studio ha voluto esaminare la prevalenza del prurito, le caratteristiche e i fattori aggravanti e allevianti tra i pazienti psichiatrici nelle fasi acute della malattia mentale.
MATERIALI E METODI
Lo studio è stato approvato dall’Institutional Review Board dell’Abarbanel Mental Health Center, e tutti i partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto dopo aver ricevuto una spiegazione completa delle procedure dello studio, e prima del reclutamento.
Soggetti
Un totale di 111 pazienti (62 donne e 49 uomini) ospedalizzati in un reparto aperto su 130 pazienti in un grande centro di salute mentale affiliato all’università ha acconsentito a partecipare allo studio.
I partecipanti non hanno ricevuto una terapia antiprurito topica durante la loro ospedalizzazione, prima dello studio.
I pazienti con una storia precedente di malattie infiammatorie della pelle che sono note per causare prurito cronico come l’eczema atopico, la psoriasi, una storia recente di scabbia o pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale, epatite cronica o HIV sono stati esclusi dallo studio.
Strumento
Abbiamo usato un questionario validato sul prurito, che era stato precedentemente trovato con una buona consistenza interna, con un’alfa di Cronbach di 0,8, e una riproducibilità test-retest di 0,75 basata sulla forma breve del McGill Pain Questionnaire (14-15). Questo questionario è stato utilizzato in diversi studi per la valutazione del prurito sia nelle malattie infiammatorie della pelle che nelle malattie sistemiche (14). Il questionario contiene 10 sezioni che forniscono informazioni sulle caratteristiche del prurito, le dimensioni affettive e l’effetto sulla qualità della vita. Il prurito cronico è stato definito come almeno 2 episodi di prurito a settimana, della durata di 5 minuti o più per un periodo di 6 settimane o più (14). Il questionario è stato somministrato una volta durante un’intervista faccia a faccia con il paziente.
Statistica
L’analisi statistica è stata eseguita con il software SAS. Un test χ2 è stato utilizzato per confrontare le variabili tra prurito e non prurito. La correlazione di Pearson è stata utilizzata per valutare la possibile associazione tra prurito e farmaci. Un p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
RESULTATI
Un totale di 111 pazienti ha partecipato allo studio. I dati demografici dei partecipanti allo studio sono riportati nella tabella I. Settantadue pazienti (65%) rispondevano ai criteri DSM-IV per la schizofrenia, 26 rispondevano ai criteri DSM-IV per i disturbi affettivi (24%) e 13 pazienti avevano altri disturbi psichiatrici (11%). Nessuno dei pazienti aveva deliri di parassitosi.
Tabella I. Dati demografici dei pazienti (n = 111)
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Caratteristiche dei pazienti |
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Età media (anni ± SD) |
48 ± 15 |
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Uomini (n) |
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Donne (n) |
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Stato civile (n (%)) Single Sposato Divorziato Vedovo |
44 (40) 36 (33) 19 (17) 12 (11) |
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Liceo e istruzione superiore (n (%)) |
5 (47) |
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SD: deviazione standard. |
I pazienti sono stati trattati con agenti antipsicotici, antidepressivi (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della neuroepinefrina (SNRI), ansiolitici e anticolinergici, come indicato nella tabella II.
Tabella II. Distribuzione dei pazienti secondo la farmacoterapia
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Medicazione |
Pazienti (n (%)) |
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Agenti antipsicotici di secondaseconda generazione di agenti antipsicotici |
32 (36) |
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Agenti antipsicotici di primaagenti antipsicotici di prima generazione |
34 (38) |
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Antidepressivi – serotonina (SSRI e SNRI) |
28 (31) |
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Antidepressivi – altri tipi |
5 (5) |
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Ansiolitici |
67 (75) |
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Dolorifici |
13 (11) |
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Anticolinergici agenti |
35 (39) |
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antistaminici |
21 (19) |
SSRI: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina; SNRI: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della neuroepinefrina.
Trentasei pazienti (32%) (13 uomini e 23 donne) hanno riferito di aver sofferto di prurito negli ultimi 6 mesi o attualmente. Il prurito era significativamente più frequente nelle donne che negli uomini (χ2 = 1,39, p < 0,05). Undici pazienti soffrivano di prurito al momento dell’intervista, e 25 pazienti hanno riferito di prurito cronico negli ultimi 6 mesi.
Caratteristiche del prurito
Il cinquanta per cento dei pazienti che hanno riferito il prurito ha sofferto di prurito costante durante il giorno. L’altro 50% aveva sofferto di attacchi periodici di prurito.
Effetto sul sonno
Nella maggior parte dei pazienti il prurito è rimasto stabile durante la notte (56%). Nel 24% il prurito si è aggravato durante la notte. Il 21% dei pazienti ha riferito che il sonno ha alleviato il prurito. Nel 35% dei pazienti il prurito era una causa frequente di difficoltà ad addormentarsi e nel 23% una causa occasionale. Il 20% dei pazienti ha usato regolarmente farmaci per il sonno.
Effetto delle attività quotidiane
I principali fattori aggravanti del prurito erano: sudorazione (54%), stress psicologico (45%), sdraiarsi (39%), abbigliamento (39%), stanchezza (39%), calore (39%), riposo (35%), pelle secca (33%) e sforzo fisico (33%). I principali fattori allevianti sono stati: docce calde (36%), docce fredde (30%), temperatura ambiente fredda (24%) e attività fisica (21%).
Effetto sull’umore
Il 23% dei pazienti ha riportato depressione legata al prurito, il 20% dei pazienti ha riportato ansia a causa del prurito, il 18% ha lamentato difficoltà di concentrazione durante il prurito e il 12% ha riportato un aumento del nervosismo dovuto al prurito.
Descrittori sensoriali
I descrittori sensoriali più comuni per il prurito erano: “pugnalare” nel 34%, “solletico” nel 33% e “strisciare” nel 28% dei pazienti.
Descrittori affettivi
I descrittori affettivi più comuni per il prurito erano: “fastidioso” nel 72%, “fastidioso” nel 68% e “inarrestabile” nel 48% dei pazienti.
Il prurito non era confinato ad una specifica area del corpo, e non c’erano caratteristiche del prurito che fossero condivise da tutti i pazienti.
Nessuna correlazione è stata trovata tra il prurito e lo stato civile, il livello di istruzione, le diagnosi o il tipo di farmaci. Il prurito era distribuito equamente tra tutti i gruppi di diagnosi psichiatriche. Nessuna correlazione è stata notata tra il prurito e il trattamento farmacologico. I pazienti che hanno ricevuto farmaci che sono noti per indurre il prurito (oppiacei, aspirina orale) non hanno riportato un aumento dell’intensità del prurito. Nessuna differenza nella prevalenza e nell’intensità del prurito è stata notata nei pazienti che assumevano SSRI e SNRI noti per inibire il prurito.
Solo 4 pazienti che si lamentavano del prurito avevano riferito di aver usato una terapia antiprurito in passato.
DISCUSSIONE
Il prurito cronico ha molte somiglianze con il dolore cronico; entrambi sono sensazioni sgradevoli che consistono in fenomeni multidimensionali, incluse componenti cognitive, valutative e motivazionali (16). Entrambi possono portare a una grave compromissione della qualità della vita (1, 14). Sebbene molti pazienti con prurito cronico soffrano di depressione, ansia e disturbi ossessivi compulsivi, nessuno studio ha indagato la prevalenza del prurito e le sue caratteristiche tra i pazienti psichiatrici. Anche se il prurito cronico è stato trovato come un sintomo comune nei pazienti con schizofrenia e depressione maggiore, la letteratura sulla prevalenza del prurito nei pazienti psichiatrici ricoverati è scarsa.
L’alta prevalenza del prurito nella nostra popolazione di studio è stata sorprendente, poiché il prurito è un sintomo sotto-riportato nelle interviste psichiatriche. La sottosegnalazione del prurito nella popolazione psichiatrica ricoverata e il piccolo numero di pazienti che cercano sollievo per il loro prurito può derivare dal generale deterioramento della consapevolezza della propria condizione fisica da parte del paziente e dalla mancanza di motivazione a cercare attenzione medica. È ben noto che i pazienti con schizofrenia raramente si lamentano di sintomi fisici, dolori e anomalie, e quindi il prurito può essere analogamente sotto-riportato (17). Quindi gli psichiatri dovrebbero essere consapevoli di questo ulteriore potenziale disagio tra i pazienti psichiatrici.
Stangier & Gieler (18) ha trovato che il 6,5% dei pazienti dermatologici ambulatoriali aveva prurito somatoforme, che è definito nel DSM-IV come un prurito senza malattia sistemica o cutanea. Un altro grande studio in Italia su più di 3000 soggetti ha trovato una significativa morbilità psichiatrica nei pazienti con prurito (19). Questi studi supportano l’alta prevalenza del prurito nella nostra popolazione psichiatrica ricoverata
Alcuni dei farmaci psicotropi comunemente usati in questa popolazione possono infatti avere un’efficacia antiprurito. Farmaci come gli antidepressivi triciclici, così come gli SSRI e gli SNRI, sono stati documentati per alleviare il prurito (20-21) e hanno mostrato un effetto antiprurito. Inoltre, gli agenti antipsicotici, come l’antipsicotico convenzionale pimozide (22-23) e l’antipsicotico atipico olanzapina (24), sono noti per essere un trattamento efficace per il prurito associato a deliri di parassitosi. Allo stesso modo, gli antistaminici orali, come la prometazina (25), sono ancora accettati in psichiatria come tranquillanti non specifici. È quindi possibile che alcuni pruriti siano trattati inavvertitamente. Si può allora forse concludere che la vera incidenza del prurito è ancora più alta. Tuttavia, non abbiamo trovato alcuna correlazione tra nessuna di queste classi di farmaci e l’intensità e la prevalenza del prurito.
I fattori che i pazienti hanno riportato come aggravanti del loro prurito erano simili a quelli riportati in altri tipi di prurito. Il sudore era un fattore principale, insieme al calore e alla pelle secca (26-27). Il ruolo dello stress psicologico percepito dai pazienti come fattore che contribuisce al prurito era inferiore a quello dell’eczema atopico e della psoriasi (27-28), che sono comunemente associati allo stress emotivo, ma simile ad altri stati patologici come l’orticaria cronica e il prurito uremico (26, 29). I principali fattori allevianti erano simili a quelli riportati in altri tipi di prurito (26, 29). È interessante notare che il fattore più comune che alleviava il prurito erano le docce calde, significativamente più delle docce fredde, e questo è stato raccomandato per decenni come trattamento per il prurito. Recenti dati sperimentali supportano questo fenomeno di inibizione del prurito da parte di stimoli nocivi (30). Il trentacinque per cento dei pazienti con prurito aveva difficoltà ad addormentarsi a causa del loro prurito, suggerendo che il prurito ha un impatto significativo sulla qualità della vita dei pazienti psichiatrici. Questi risultati sono simili agli studi precedenti nel prurito uremico e nell’orticaria cronica (26, 29), ma significativamente inferiori a quelli dell’eczema atopico e del prurito psoriasico (27-28).
Quindi, in base alla nostra esperienza clinica, è raro che i pazienti ospedalizzati si lamentino del prurito nel colloquio. I medici dovrebbero prestare particolare attenzione ai segni secondari sulla pelle che possono indicare il prurito e chiedere specificamente ai pazienti se soffrono di prurito. Il prurito può essere una fonte di ulteriore disagio in una parte notevole della popolazione psichiatrica; merita quindi una maggiore attenzione da parte degli psichiatri curanti, e la cooperazione con i dermatologi per rintracciare le cause specifiche e fornire un trattamento adeguato.
Limitazioni dello studio
A causa della psicopatologia della popolazione in studio, solo 29 (80%) dei pazienti hanno risposto a tutte le domande dei questionari.
Riconoscimenti
Gli autori riconoscono l’assistenza di Rena Kurs nella preparazione del manoscritto.
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