Gestione postoperatoria dei pazienti con crosslinking corneale

Il successo di qualsiasi intervento chirurgico dipende tanto dalla cura e dalla gestione post-operatoria quanto dalla procedura chirurgica stessa. Questo vale senza dubbio anche per il crosslinking corneale. Nel nostro ospedale, abbiamo eseguito il crosslinking corneale con il sistema di illuminazione IROC (IROC Innocross, Zug, Svizzera) fin dallo sviluppo del primo prototipo e continuiamo ad utilizzare l’ultimo dispositivo di crosslinking UV-X 2000. Attraverso la mia esperienza con questo sistema, ho capito che un’attenta gestione della salute della superficie oculare dopo l’intervento è essenziale per il successo e la rapida riabilitazione visiva del paziente e per minimizzare le complicazioni. La consulenza al paziente è altrettanto importante per prepararlo ai potenziali effetti collaterali della procedura e assicurarsi che sia ricettivo al protocollo di gestione postoperatoria e agli interventi che possono essere necessari in caso di effetti collaterali ed eventuali complicazioni.

Gli elementi essenziali della gestione postoperatoria

L’obiettivo della gestione postoperatoria dopo il crosslinking corneale è di ripristinare una superficie oculare sana il più rapidamente possibile. Ci sono tre aspetti principali nella gestione del paziente dopo il crosslinking: 1) accelerare la riepitelizzazione, 2) prevenire le infezioni e 3) ridurre il dolore.

Il primo di questi, la riepitelizzazione, è il più importante. L’attuale protocollo standard di crosslinking richiede la de-epitelizzazione della cornea prima della somministrazione della soluzione di riboflavina. Questo viene fatto per garantire che una quantità sufficiente di riboflavina entri nello stroma. Pertanto, è importante ripristinare questa barriera protettiva della superficie oculare il più rapidamente possibile dopo l’intervento. Questo non solo aiuta a migliorare il comfort del paziente e l’acuità visiva più rapidamente dopo l’intervento, ma riduce anche il rischio di infezione. Lo strato epiteliale serve a proteggere la cornea dai microrganismi e da altri fattori ambientali che potrebbero danneggiare lo stroma. Anche piccole lesioni nell’epitelio possono aumentare il rischio di infezione o fusione, le cui conseguenze possono essere gravi. In letteratura sono stati riportati casi di cheratite microbica e di fusione stromale che hanno portato allo sviluppo di profonde cicatrici stromali e alla perdita di acuità visiva post-operatoria o, nei casi peggiori, alla perforazione corneale che ha reso necessario un innesto corneale. Pertanto, il controllo dell’infezione dopo il crosslinking è una priorità. La gestione del dolore è anche un aspetto importante della gestione postoperatoria che assicura il comfort del paziente. La disepitelizzazione della cornea, un tessuto densamente innervato e quindi molto sensibile, causa una certa quantità di dolore. Tuttavia, una corretta consulenza ai pazienti sul livello di dolore che ci si può aspettare dopo l’intervento e l’uso di analgesici comuni è una strategia efficace per controllare il dolore.

Protocollo di gestione postoperatoria

Nel nostro reparto utilizziamo un protocollo standard per la gestione postoperatoria di tutti i pazienti sottoposti a crosslinking corneale. Subito dopo l’intervento, tutti i pazienti ricevono una lente a contatto morbida. La funzione di questa lente è duplice. In primo luogo, supporta l’epitelizzazione e, in secondo luogo, riduce il dolore. Mettiamo anche tutti i pazienti sotto antibiotici topici per prevenire le infezioni. Prescriviamo chinoloni senza conservanti (ofloxacina) tre volte al giorno fino alla completa epitelizzazione. Allo stesso tempo usiamo lubrificanti per la superficie oculare senza conservanti per promuovere l’epitelizzazione. Una volta che la riepitelizzazione è completa, rimuoviamo la lente a contatto e interrompiamo gli antibiotici e iniziamo un regime di steroidi per tre settimane. Prescrivo il desametasone tre volte al giorno, ma anche il fluorometolone è comunemente usato. Lo steroide serve principalmente come agente antinfiammatorio e previene lo sviluppo di cicatrici corneali. Nel trattamento dei pazienti con crosslinking è importante usare colliri senza conservanti, poiché i conservanti possono interferire con la riepitelizzazione.

Se un paziente lamenta un dolore lieve, raccomando di usare un farmaco antinfiammatorio non steroideo, come l’ibuprofene. In rari casi, i pazienti la cui soglia del dolore è molto bassa o che sono particolarmente sensibili al dolore possono lamentare un forte dolore dopo il crosslinking. In questi casi prescrivo un forte antidolorifico dal gruppo degli analgesici oppioidi ad azione centrale.

Complicazioni e considerazioni speciali per il crosslinking corneale

Anche se il crosslinking corneale è una procedura relativamente sicura, alcuni effetti collaterali e complicazioni sono stati riportati dopo la procedura. Questi vanno da effetti collaterali minori come foschia e infiltrati sterili a complicazioni più gravi come l’infezione corneale, la fusione stromale che porta alla perforazione, o lo sviluppo di cicatrici stromali profonde. Tra i miei pazienti, la complicazione più importante è stata l’infezione. Tuttavia, nella mia esperienza, le infezioni gravi tendono a verificarsi in pazienti che hanno altre condizioni debilitanti concomitanti (ad esempio, neurodermite e diabete mellito) che predispongono la loro superficie oculare alle infezioni e a un processo di guarigione epiteliale prolungato o in pazienti che soffrono di malattie che richiedono una terapia steroidea sistemica a lungo termine (ad esempio, neurodermite, asma). Per esempio, una delle complicazioni più gravi che ho visto ha coinvolto un paziente che ha mostrato un ritardo prolungato nella guarigione epiteliale; l’epitelio non è guarito per diverse settimane dopo l’intervento, e ha sviluppato un infiltrato microbico centrale secondario. Tuttavia, questo paziente aveva anche una neurodermite che veniva trattata con steroidi sistemici. Questo ha probabilmente aumentato il suo rischio di guarigione prolungata e di infezione. In questo caso, ho usato diversi antibiotici per trattare l’infezione. Anche dopo che l’infezione era stata trattata e l’infiammazione era diminuita, il difetto epiteliale era ancora presente, per il quale ho dovuto applicare una membrana amnionica. La lesione è guarita con una profonda cicatrice stromale. Pertanto, gli oftalmologi possono avere bisogno di prendere precauzioni speciali con i pazienti che hanno neurodermite o occhi secchi, quelli che stanno prendendo steroidi sistemici a causa di altre malattie concomitanti, così come quelli che sono diabetici in quanto possono avere una guarigione epiteliale più lenta ed essere più inclini alle infezioni. Un’altra considerazione che gli oftalmologi dovrebbero tenere in considerazione quando eseguono il crosslinking è rispetto alle donne in gravidanza, che sono a rischio di progressione del cheratocono durante questo periodo. Un’esperienza con una mia paziente che era incinta al momento del crosslinking e che ha sviluppato un’infezione post-operatoria mi ha messo in guardia sui potenziali rischi di eseguire il crosslinking in tali pazienti. Fortunatamente, in questo caso sono stato in grado di controllare l’infezione con antibiotici topici; in caso di infezioni gravi, possono essere necessari antibiotici sistemici o ulteriori procedure chirurgiche, eventualmente in anestesia generale, per salvare l’occhio. Tuttavia, questi interventi possono danneggiare il feto. Pertanto, le donne incinte con cheratocono dovrebbero essere ben consigliate sulla possibilità di progressione del cheratocono durante la gravidanza e sul rischio di guarigione epiteliale prolungata, infezione e fusione stromale in seguito al crosslinking e forse essere consigliate di sottoporsi all’intervento chirurgico dopo il parto. Un’altra potenziale complicazione che può verificarsi in alcuni pazienti è una cicatrice corneale profonda. Anche questo tende a verificarsi più comunemente nei pazienti con una predisposizione, come quelli con cornee sottili e letture cheratometriche elevate. Abbiamo scoperto che il trattamento di questi pazienti con la soluzione di riboflavina ipo-osmolare invece della soluzione di riboflavina iso-osmolare può ridurre il rischio di sviluppare cicatrici corneali. Ho visto infiltrati sterili come segno di una reazione immunologica in alcuni dei miei pazienti. Di solito si trovano subepitelialmente nella periferia corneale, separati dal limbus da una zona chiara della cornea. Tuttavia, spesso scompaiono entro poche settimane dal trattamento con steroidi topici. L’haze è stato segnalato come un effetto collaterale minore del crosslinking. Tuttavia, questo haze deve essere differenziato dall’haze che si vede dopo l’ablazione refrattiva della superficie del laser ad eccimeri. L’haze dopo il crosslinking corneale è molto debole e di solito scompare con un trattamento steroideo topico. Tuttavia, in alcuni pazienti, anche diversi mesi dopo l’intervento, può persistere una sottile foschia, ma di solito colpisce solo l’area reticolata. Tale foschia non interferisce con l’acuità visiva e molto probabilmente si verifica come risultato dei cambiamenti strutturali nel tessuto reticolato.

Assicurare buoni risultati dopo il crosslinking

Abbiamo scoperto che il nuovo profilo ottimizzato del fascio nell’ultimo dispositivo UV-X 2000 ottiene risultati migliori e un appiattimento più efficiente rispetto ad altri sistemi di illuminazione UV. Mentre con il precedente profilo del fascio top-hat la maggior parte dell’effetto di reticolazione si vede al centro del tessuto corneale trattato, con il nuovo profilo del fascio ottimizzato siamo in grado di ottenere un maggior volume di tessuto reticolato alla periferia dell’area irradiata, e quindi un appiattimento più uniforme in tutta la cornea. Abbiamo verificato con la tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore che la linea di demarcazione è parallela alla superficie epiteliale dell’area reticolata anche alla periferia quando si usa questo nuovo profilo ottimizzato del fascio.

La consulenza al paziente è essenziale per il successo del trattamento

Un fattore essenziale per aiutare i pazienti a seguire il loro regime post-operatorio è la consulenza al paziente, sia prima che dopo l’intervento. La maggior parte dei miei pazienti non ha molte difficoltà a seguire il loro regime postoperatorio. Tuttavia, questo è dovuto al fatto che passo del tempo con loro sia prima che dopo l’intervento per assicurarmi che abbiano delle aspettative ragionevoli dalla procedura. È importante informare i pazienti che probabilmente proveranno un po’ di dolore, fotofobia, lacrimazione e occhi rossi dopo l’intervento e che dovranno seguire un ciclo di antibiotici, lubrificanti della superficie oculare e steroidi, in modo da non essere colti di sorpresa dopo l’intervento. Raccomandazioni semplici come indossare occhiali da sole per i pochi giorni successivi all’intervento per contrastare la fotofobia possono anche fare molto nella gestione post-operatoria dei pazienti con crosslinking. Una buona cura e gestione post-operatoria del paziente è indispensabile per ottenere buoni risultati di trattamento e la soddisfazione del paziente dopo il crosslinking corneale. La consapevolezza dei potenziali effetti collaterali e delle complicazioni del crosslinking corneale, una forte attenzione a ristabilire la salute della superficie oculare e la consulenza al paziente sia prima che dopo l’intervento sono strategie chiave per migliorare i risultati visivi, il recupero del paziente, la soddisfazione e il comfort dopo il crosslinking.

Nota dei redattori: Il Dott. Raiskup è consulente senior, unità di cornea, malattie esterne e chirurgia refrattiva, dipartimento di oftalmologia, Carl Gustav Carus University Hospital, Dresda, Germania, e professore associato di oftalmologia, dipartimento di oftalmologia, facoltà di medicina, Hradec Králové, Charles University, Praga, Repubblica Ceca. Non ha interessi finanziari legati a questo articolo.

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