I codificatori devono assicurarsi che la documentazione supporti il servizio, sia la sedazione moderata che il MAC.
Codificare la sedazione moderata (o sedazione cosciente) e le cure anestetiche monitorate (MAC) non è difficile; tuttavia, distinguere quali sono i servizi forniti e decifrare le informazioni contrastanti su quali medici possono riportare quali codici può confondere alcuni codificatori e medici.
La cattiva interpretazione offusca il giudizio del pagatore
La storia e il cambiamento della terminologia giocano un ruolo nella confusione. Fino alla metà degli anni ’80, gli anestesisti classificavano l’anestesia in tre tipi: generale, regionale e locale. Alcuni pagatori, tuttavia, interpretavano “standby” in senso letterale – pensando erroneamente che l’anestesista fosse “in attesa” e non fornisse un servizio – e non pagavano i servizi di standby locale.
Per chiarire la confusione, l’American Society of Anesthesiologists (ASA) ha sostituito il termine anestesia “standby” con “assistenza anestesiologica monitorata”, approvando la sua prima dichiarazione di posizione sul MAC nel 1986. Sia il nuovo termine che la dichiarazione di posizione dimostravano un coinvolgimento attivo nella cura del paziente. Nel 1998, la dichiarazione di posizione sulla MAC fu rivista e il concetto di un continuum di sedazione illustrato da L. Charles Novak, M.D. divenne parte degli sforzi dell’ASA per educare i non anestesisti sulla sedazione cosciente (Cohen/McMichael, 2004). La dichiarazione di posizione MAC è stata aggiornata l’ultima volta il 2 settembre 2008.
MAC vs. Sedazione Moderata
I servizi MAC sono resi da fornitori di anestesia che non sono coinvolti nel servizio diagnostico o procedurale e includono la stessa cura di qualsiasi altro servizio di anestesia: una valutazione pre-anestesia, la documentazione dei segni vitali durante la procedura e la cura del paziente dopo l’anestesia. Se necessario, il fornitore di anestesia deve convertire in un’anestesia generale, che richiede un addestramento in anestesia.
Al contrario, la sedazione moderata (cosciente), come definita dal CPT®, corrisponde da vicino alla definizione dell’ASA di una depressione di coscienza indotta da farmaci. CPT® indica inoltre che la sedazione moderata non include i codici MAC (00100-01999) che si trovano nella sezione anestesia del libro CPT®. Nel 2017, CPT® ha aggiunto nuovi codici di sedazione moderata 99151-99157 dopo aver rimosso il simbolo, che rappresentava “inclusa la sedazione moderata” da centinaia di codici procedurali e diagnostici. I codici 99151-99153 richiedono che il servizio di sedazione cosciente sia fornito dallo stesso medico che esegue il servizio diagnostico o terapeutico, insieme a un osservatore indipendente addestrato per assistere nel monitoraggio del paziente.
Molti pagatori, richiedono anche al medico di documentare la loro supervisione dei servizi di sedazione nella loro nota procedurale, non solo fare riferimento alla nota di sedazione dell’infermiere. I codici 99154-99157 richiedono che il servizio di sedazione sia fornito da un medico diverso da quello che esegue i codici diagnostici o terapeutici, ma non è richiesto un osservatore indipendente addestrato. Ci sono ulteriori istruzioni CPT® per i servizi eseguiti in una struttura o in un ambiente non-facility, così come le esclusioni per i codici elencati nell’Appendice G del libro CPT®. Questi codici si basano prima sull’età del paziente, poi su quanto tempo “intraservizio” è stato trascorso, supervisionando i servizi di sedazione.
Anche se un codificatore può aspettarsi che i codici di anestesia siano riportati solo da fornitori di anestesia formati, le politiche assicurative esistenti indicano che i fornitori non di anestesia saranno rimborsati quando si fatturano i codici di anestesia appropriati. Il medico che fattura, tuttavia, deve riportare il tempo di anestesia in minuti e soddisfare i requisiti del MAC come definito dall’ASA. Un modificatore di anestesia (G8 Assistenza anestesiologica controllata (MAC) per una procedura chirurgica complessa, complicata o marcatamente invasiva, G9 Assistenza anestesiologica controllata per un paziente che ha una storia di gravi condizioni cardiopolmonari, o QS Servizio di assistenza anestesiologica controllata) che identifica il servizio deve anche essere allegato.
Diversi Medicare Administrative Contractors (MAC), precedentemente noti come intermediari fiscali, hanno pubblicato determinazioni di copertura locali (LCD) relative ai servizi MAC. I modificatori statistici di anestesia sono necessari per tracciare i casi MAC.
Dal 1992, tutti gli appaltatori Medicare richiedono il modificatore di anestesia QS, e gli LCD identificheranno quei vettori che richiedono G8 e G9. Di solito, non è necessario riportare sia il modificatore QS che il modificatore G8 o il modificatore G9 (come applicabile al paziente a causa dell’alto rischio) perché ognuno di questi modificatori di anestesia indica che il MAC è stato usato durante la procedura. Se la procedura passa da una MAC ad un’anestesia generale, non è necessario alcun modificatore.
I codificatori devono comprendere il servizio riportato e fatturato, e assicurarsi che la documentazione supporti il servizio riportato, sia che si tratti di sedazione moderata o MAC. È anche importante seguire le linee guida Medicare LCD e di necessità medica per qualsiasi procedura eseguita. Definizioni dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) La cura dell’anestesia monitorata e la sedazione moderata sono servizi clinicamente distinti.
Ecco come l’ASA definisce ciascuno:
La sedazione/analgesia moderata (sedazione cosciente) Codici 99151-99157, è una depressione di coscienza indotta da farmaci durante la quale i pazienti rispondono intenzionalmente a comandi verbali, da soli o accompagnati da leggera stimolazione tattile. Non sono necessari interventi per mantenere le vie aeree libere e la ventilazione spontanea è adeguata. La funzione cardiovascolare è solitamente mantenuta.
Osservatore addestrato indipendente: Il medico o l’operatore sanitario qualificato supervisiona un osservatore indipendente e addestrato nel monitoraggio del paziente durante la procedura. L’osservatore addestrato non deve avere altri compiti durante la procedura.
Nota: Il ritiro riflesso da uno stimolo doloroso NON è considerato una risposta intenzionale. Possibili farmaci per la sedazione moderata (cosciente): Benadryl®, Versed®, Demerol® per nominarne alcuni.
L’anestesia monitorata (MAC), come Propofol® per esempio, Codici 00100-01999, è un servizio di anestesia specifico per una procedura diagnostica o terapeutica. Le indicazioni per l’anestesia monitorata includono la natura della procedura, le condizioni cliniche del paziente e/o la potenziale necessità di conversione ad un’anestesia generale o regionale.
MAC include tutti gli aspetti dell’assistenza anestesiologica: una visita pre-procedura, assistenza intra-procedura e gestione dell’anestesia post-procedura. Durante l’assistenza anestesiologica monitorata, l’anestesista fornisce o dirige dal punto di vista medico una serie di servizi specifici, compresi, ma non solo, i seguenti:
- Diagnosi e trattamento di problemi clinici che si verificano durante la procedura
- Sostegno delle funzioni vitali
- Somministrazione di sedativi, analgesici, ipnotici, agenti anestetici, o altri farmaci come necessario per la sicurezza del paziente
- Sostegno psicologico e comfort fisico
- Fornitura di altri servizi medici come necessario per completare la procedura in sicurezza
MAC può includere vari livelli di sedazione, analgesia e ansiolisi come necessario. Il fornitore di assistenza anestesiologica monitorata deve essere preparato e qualificato per convertire in anestesia generale quando necessario. Se il paziente perde coscienza e la capacità di rispondere intenzionalmente, l’assistenza anestesiologica è un’anestesia generale, indipendentemente dal fatto che sia richiesta la strumentazione delle vie aeree.
MAC è un servizio medico fornito a un singolo paziente. Dovrebbe essere soggetto allo stesso livello di pagamento dell’anestesia generale o regionale. Di conseguenza, la ASA Relative Value Guide® prevede l’uso di unità procedurali di base, unità di tempo e unità di modificatore appropriate come base per determinare il pagamento.
La Sedazione Cosciente Moderata viene pagata separatamente, ma esiste una scala mobile basata sul luogo del servizio. Inoltre, nel file RVU del medico c’è una colonna etichettata “PCTC IND” che indica quando un codice è solo tecnico o solo professionale. Il codice aggiuntivo per ogni 15 minuti aggiuntivi di sedazione moderata da parte del medico che esegue la procedura (99153) è indicato come tecnico (3) in questo campo. Inoltre, c’è un NA nella colonna del file RVU intitolata “FACILITY NA INDICATOR”. L’NA indica “che questa procedura è raramente o mai eseguita nella struttura”. Poiché il codice 99153 è solo tecnico, un medico non può riportare questo codice quando viene eseguito nel contesto della struttura.
Gli altri codici di sedazione moderata (99151, 99152, 99155, 99156, e 99157) sono assegnati un “9” che indica che il concetto TC/PC non si applica; ci sono diversi valori RVU per il sito di servizio della struttura e non. Quando un medico che esegue la procedura supervisiona la sedazione moderata nella struttura, solo un codice che descrive i 15 minuti iniziali di sedazione (99151 o 99152) può essere riportato quando si fattura per il medico. L’ospedale può fatturare il codice 99153 se documentato (MUE è 9), o se il medico ha eseguito questo servizio nel POS 11, ufficio, allora può essere riportato. Il medico deve comunque documentare tutti i componenti richiesti della sedazione moderata come specificato nel codebook CPT®.
Per essere conformi alla documentazione del pagatore, offriamo l’esempio qui sotto per la documentazione appropriata del medico, per la sedazione cosciente moderata.
“Attesto che la Sedazione cosciente moderata è stata fornita sotto la mia diretta supervisione con l’infermiera addestrata alla sedazione che ha usato 4mg di Versed per via endovenosa e 75 mcg di Benadryl per sedare il paziente. Ora di inizio 8:24 e ora di fine 8:45. Non ci sono state complicazioni. Vedere il foglio di sedazione dell’infermiera che ho firmato e datato per ulteriori dettagli. Non ci sono state complicazioni”
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