L’histoire américaine de la médecine et des soins organisés est assez différente de celle de la plupart des autres pays du premier monde.
Alors que la guerre civile a propulsé les progrès de la médecine américaine beaucoup plus rapidement que ce qui aurait probablement transpiré sans elle, notre croyance farouche dans le capitalisme nous a empêchés de développer le type de soins de santé nationaux que le Royaume-Uni, la France et le Canada ont utilisé pendant des décennies.
En conséquence, nous avons notre propre système unique qui a évolué de manière drastique au cours du siècle dernier pour devenir quelque chose qui est à la fois aimé et détesté par ses citoyens.
Quel que soit le bout du spectre vers lequel vous penchez, il n’y a aucun doute : l’histoire de la médecine et des soins de santé organisés en Amérique est une route longue et sinueuse. Comment nous sommes arrivés là où nous sommes aujourd’hui est toute une histoire, alors plongeons-y…
L’histoire de la médecine et des soins de santé organisés : Des années 1700 à aujourd’hui
La médecine était assez rudimentaire pour les quelques premières générations de colons qui ont débarqué dans le nouveau monde, principalement parce que très peu de médecins de classe supérieure ont émigré vers les colonies. Les femmes jouaient un rôle majeur dans l’administration des soins à cette époque, plus particulièrement lorsqu’il s’agissait d’accoucher.
La mortalité à cette époque était extrêmement élevée, plus particulièrement pour les nourrissons et les petits enfants. Le paludisme était particulièrement brutal, tout comme la diphtérie et la fièvre jaune. La plupart des malades étaient traités avec des remèdes populaires, bien que l’inoculation de la variole ait été introduite à l’avance (bien avant qu’elle ne soit adoptée en Europe.) À cette époque, il n’y avait pratiquement aucune réglementation gouvernementale ou attention portée à la santé publique.
La première société médicale a été formée à Boston en 1735. Quinze ans plus tard, en 1750, le premier hôpital général a été établi à Philadelphie.
En 1765, le Collège médical de Philadelphie a été fondé. Deux ans plus tard, le département médical du King’s College a été établi à New York et en 1770, ils ont décerné le premier diplôme américain de médecine.
Le milieu des années 1800 : La guerre civile
Comme c’était courant à l’époque, plus de soldats sont morts de maladie que de combats pendant la guerre civile. Les conditions dans la Confédération étaient particulièrement brutales, en raison de graves pénuries de fournitures médicales et de médecins. Le manque d’hygiène et l’exiguïté des locaux ont provoqué des épidémies de maladies infantiles comme la rougeole, les oreillons, la varicelle et la coqueluche. La diarrhée, la dysenterie et la fièvre typhoïde ravagèrent le sud, en particulier.
La guerre entraîna une vague de progrès en matière de techniques chirurgicales, de recherche, de méthodes de soins infirmiers et d’établissements de soins. L’Union construisit des hôpitaux militaires dans chaque État, et les organisateurs proactifs de la médecine réalisèrent des progrès considérables grâce à un département médical de l’armée des États-Unis bien financé et à la Commission sanitaire des États-Unis. De nombreuses autres nouvelles agences liées à la santé ont également été formées à cette époque, sensibilisant le public aux soins de santé.
En plus du gouvernement fédéral, les États ont également commencé à verser de l’argent dans les soins de santé. Après la bataille particulièrement sanglante de Shiloh en avril 1862, l’État de l’Ohio a envoyé des bateaux sur les lieux, qu’ils ont transformés en hôpitaux flottants. Des actions similaires dans d’autres États ont rapidement suivi.
Après la fin de la guerre, en 1886, l’armée américaine a créé le Hospital Corps. D’importantes quantités de données statistiques ont été collectées pendant la guerre, nécessitant des méthodes pour accéder et rechercher ce trésor d’informations pour la reconnaissance des modèles. John Shaw Billings, qui a servi comme chirurgien principal pendant la guerre, a construit la bibliothèque du bureau du chirurgien général, qui est devenue la plaque tournante de nos systèmes d’information médicale modernes.
Bien que fondée en 1849, l’American Medical Association (AMA) a commencé à prendre de l’ampleur vers la fin du siècle, et en 1899, elle a augmenté le nombre de ses membres pour capter près de la moitié des médecins du pays. Jusqu’à cette époque, la plupart des soins de santé étaient fournis sous forme de « rémunération à l’acte », le paiement étant dû au moment des soins. Il existe quelques pools d’assurances privées et des soins de santé fournis par les employeurs, mais pas beaucoup.
Les années 1900 : La révolution industrielle, les syndicats &Les soins de santé organisés
En tant que président au début du siècle, Theodore Roosevelt (1901-1909), pensait que l’assurance maladie était importante car « aucun pays ne pouvait être fort dont le peuple était malade et pauvre. » Malgré cela, il n’a pas mené la charge pour le renforcement des soins de santé en Amérique. En fait, la plupart des initiatives du début des années 1900 ont été menées par des organisations extérieures au gouvernement.
Alors que la révolution industrielle continuait à rouler, la nature dangereuse du travail a entraîné de plus en plus d’accidents du travail. À mesure que ces emplois manufacturiers (dont la plupart impliquent des activités ardues et des machines lourdes) se sont répandus, les syndicats se sont renforcés. Pour protéger les membres des syndicats contre des pertes financières catastrophiques dues à des blessures ou à des maladies, les entreprises ont commencé à offrir diverses formes de protection contre la maladie.
L’une des organisations fortement impliquées dans l’avancement des soins de santé pour les travailleurs américains était l’American Association of Labor Legislation (AALL), qui a rédigé des lois ciblant la classe ouvrière et les citoyens à faible revenu (y compris les enfants).
Selon leur projet de loi, les bénéficiaires qualifiés recevraient des indemnités de maladie, des prestations de maternité et une prestation de décès de 50 $ pour couvrir les frais funéraires. Le coût de ces prestations serait réparti entre les États, les employeurs et les employés.
L’AMA a initialement soutenu le projet de loi, mais certaines sociétés médicales ont exprimé des objections, citant des préoccupations sur la façon dont les médecins seraient rémunérés. L’opposition farouche a poussé l’AMA à faire marche arrière et à retirer son soutien au projet de loi de l’AALL. Les dirigeants syndicaux craignaient également que l’assurance maladie obligatoire n’affaiblisse leur valeur, car une partie de leur pouvoir provenait de leur capacité à négocier les prestations d’assurance pour les membres du syndicat.
L’industrie de l’assurance privée s’est également opposée au projet de loi AALL, car elle craignait qu’il ne nuise à son activité. Si les Américains recevaient une assurance obligatoire par le biais du gouvernement, ils pourraient ne pas voir la nécessité d’acheter des polices d’assurance supplémentaires à titre privé, ce qui pourrait les mettre en faillite – ou à tout le moins, réduire leurs profits. En fin de compte, le projet de loi de l’AALL n’a pas pu recueillir suffisamment de soutien pour aller de l’avant.
Au même moment où l’AALL faisait pression pour la protection des travailleurs, le Parti progressiste défendait l’idée d’un service national de santé et de soins de santé publics pour les personnes âgées, les handicapés et les chômeurs. Là aussi, l’AMA et d’autres organisations se sont fortement opposées au plan, et la classe ouvrière américaine ne soutenait pas non plus l’idée de soins de santé obligatoires.
En 1916, le Parti progressiste s’est dissous, assurant ainsi que les États-Unis ne connaîtraient pas la vague de soutien public pour les soins de santé publics que les principales nations européennes connaîtraient peu après.
Les années 1910 – 1920 : Première Guerre mondiale et Blue Cross Blue Shield
Après le début de la Première Guerre mondiale, le Congrès a adopté la loi sur l’assurance contre les risques de guerre, qui couvrait les militaires en cas de décès ou de blessure. La loi a ensuite été modifiée pour étendre le soutien financier aux personnes à charge des militaires. Le programme d’assurance contre les risques de guerre a essentiellement pris fin avec la conclusion de la guerre en 1918, bien que des prestations aient continué à être versées aux survivants et à leurs familles.
Vétérans américains blessés de la Première Guerre mondiale à l’hôpital de base du Camp Joseph E Johnston, Floride CA 1918
Après la guerre, le coût des soins de santé est devenu une question plus pressante, car les hôpitaux et les médecins ont commencé à facturer plus que ce que le citoyen moyen pouvait se permettre. En 1923, les hôpitaux Baylor de Dallas ont créé un programme unique, en collaboration avec les écoles locales, pour fournir des soins de santé aux enseignants moyennant des frais mensuels prépayés. Le programme a rapidement pris de l’ampleur et s’est étendu aux écoles de tout le pays, donnant ainsi naissance à l’organisation à but non lucratif Blue Cross/Blue Shield. Les assureurs privés l’ont remarqué, inspirant une foule d’entre eux à entrer sur le marché.
Les années 1930 : La Grande Dépression, la sécurité sociale & Henry Kaiser
Lorsque la Grande Dépression a frappé dans les années 30, les soins de santé sont devenus un débat plus animé, plus particulièrement pour les chômeurs et les personnes âgées. Même si « The Blues » (Blue Cross et Blue Shield) se développaient dans tout le pays, le 32e président des États-Unis, Franklin Delano Roosevelt (1933-1945), savait que les soins de santé allaient devenir un problème substantiel, il s’est donc attelé à l’élaboration d’un projet de loi sur l’assurance maladie qui comprenait les prestations « vieillesse » dont on avait désespérément besoin à l’époque.
Cependant, l’AMA s’est une fois de plus farouchement opposée à tout projet de système national de santé, ce qui a amené FDR à abandonner la partie assurance maladie du projet de loi. La loi sur la sécurité sociale de 1935 qui en a résulté a créé le premier véritable système de ce type pour fournir une aide publique aux retraités et aux personnes âgées. Elle a également permis aux États de mettre en place des dispositions pour les personnes sans emploi ou handicapées (ou les deux).
À peu près à la même époque, Henry Kaiser, un grand industriel de l’époque, a passé un contrat avec le Dr Sidney Garfield pour fournir des soins de santé prépayés à 6 500 de ses employés travaillant dans une région assez éloignée sur le plus grand chantier de l’histoire – le barrage de Grand Coulee. (Le Dr Garfield avait récemment mis en place un arrangement similaire pour fournir des soins à des milliers d’hommes travaillant sur le projet d’aqueduc du fleuve Colorado.)
Le programme a connu un grand succès auprès des travailleurs de Kaiser et de leurs familles, mais alors que le barrage était presque terminé en 1941, il semblait que le programme allait disparaître.
Le début des années 1940 : Seconde Guerre mondiale &Soins de santé parrainés par l’employeur
Lorsque les États-Unis sont entrés dans la Seconde Guerre mondiale après l’attaque de Pearl Harbor, l’attention est tombée du débat sur l’assurance maladie publique. Essentiellement, toute l’attention du gouvernement a été placée sur l’effort de guerre, y compris la loi de stabilisation de 1942, qui a été écrite pour lutter contre l’inflation en limitant les augmentations de salaire.
Puisqu’il était interdit aux entreprises américaines d’offrir des salaires plus élevés, elles ont commencé à chercher d’autres moyens de recruter de nouveaux employés ainsi que d’inciter les employés existants à rester. Leur solution a été le fondement de l’assurance maladie parrainée par l’employeur telle que nous la connaissons aujourd’hui.
Les employés appréciaient cet avantage, car ils n’avaient pas à payer d’impôts sur leur nouvelle forme de rémunération, et ils étaient en mesure de garantir des soins de santé pour eux-mêmes et leurs familles.
L’entrée de l’Amérique dans la Seconde Guerre mondiale a également fait affluer des dizaines de milliers de travailleurs dans les chantiers navals Henry Kaiser en Californie, dans l’État de Washington et dans l’Oregon, afin de répondre à la demande de navires de guerre du pays.
Face au même problème que pour son projet de barrage, celui de fournir des soins de santé à plus de 30 000 employés travaillant dans des régions assez éloignées, Kaiser passe une nouvelle fois un contrat avec le docteur Garfield (que le président Roosevelt doit libérer de son obligation militaire) pour organiser et gérer un cabinet de groupe prépayé pour ces ouvriers des chantiers navals. Cet arrangement de soins prépayés deviendra par la suite le Kaiser Permanente Health Plan, qui évoluera finalement vers notre système actuel de soins gérés des HMO et PPO.
Le milieu et la fin des années 1940 : Après la Seconde Guerre mondiale
Après la fin de la guerre, la pratique des employeurs fournissant des soins de santé a continué à se répandre, car les anciens combattants sont rentrés chez eux et ont commencé à chercher du travail dans une économie en pleine effervescence qui cherchait désespérément à recruter les meilleurs talents.
Bien que cela ait été une amélioration pour beaucoup, cela a laissé de côté des groupes de personnes vulnérables : les retraités, les chômeurs, les personnes incapables de travailler en raison d’un handicap et celles dont l’employeur n’offrait pas d’assurance maladie. Dans un effort pour ne pas aliéner les citoyens à risque, certains représentants du gouvernement ont estimé qu’il était important de continuer à pousser pour un système de santé national.
Le projet de loi Wagner-Murray-Dingell a été introduit en 1943, proposant des soins de santé universels financés par une taxe sur les salaires. Si l’histoire des soins de santé jusqu’à présent pourrait être une leçon pour quiconque, le projet de loi a rencontré une opposition intense et a finalement été noyé dans le comité.
À la mort de FDR en 1945, Harry Truman (1945-1953) devient le 33e président des États-Unis. Il a repris l’ancienne plate-forme d’assurance maladie nationale de FDR du milieu des années 30, mais avec quelques changements clés. Le plan de Truman incluait tous les Américains, plutôt que seulement les citoyens de la classe ouvrière et les pauvres qui avaient du mal à se payer des soins – et il a été accueilli avec des réactions mitigées au Congrès.
Certains membres du Congrès ont qualifié le plan de « socialiste » et ont suggéré qu’il venait tout droit de l’Union soviétique, ajoutant du carburant à la Peur rouge qui s’emparait déjà de la nation. Une fois de plus, l’AMA adopte une position ferme contre le projet de loi, affirmant également que l’administration Truman suit « la ligne du parti de Moscou ». L’AMA a même introduit son propre plan, qui proposait des options d’assurance privée, s’écartant de sa plateforme précédente qui s’opposait aux tiers dans les soins de santé.
Même après la réélection de Truman en 1948, son plan d’assurance maladie est mort lorsque le soutien du public a diminué et que la guerre de Corée a commencé. Ceux qui pouvaient se le permettre ont commencé à acheter des plans d’assurance maladie privés, et les syndicats ont utilisé les avantages sociaux de l’employeur comme monnaie d’échange lors des négociations.
Les années 1950 : Progrès de la médecine & Coûts
Alors que le gouvernement se préoccupait principalement de la guerre de Corée, le débat sur l’assurance maladie nationale a été reporté une fois de plus. Alors que le pays tentait de se remettre de sa troisième guerre en 40 ans, la médecine progressait. On pourrait dire que les effets de la pénicilline dans les années 40 ont ouvert les yeux des gens sur les avantages des avancées et des découvertes médicales.
En 1952, l’équipe de Jonas Salk à l’Université de Pittsburgh a créé un vaccin efficace contre la polio, qui a été testé à l’échelle nationale deux ans plus tard et a été approuvé en 1955. Au cours de cette même période, la première transplantation d’organe a été réalisée lorsque les docteurs Joseph Murray et David Hume ont prélevé le rein d’un homme et l’ont placé avec succès dans son frère jumeau.
Bien sûr, avec de tels bonds dans les progrès médicaux, sont venus des coûts supplémentaires – une histoire de l’histoire des soins de santé qui se répète encore aujourd’hui. Au cours de cette décennie, le prix des soins hospitaliers a doublé, soulignant à nouveau le besoin désespéré de l’Amérique de disposer de soins de santé abordables. Mais pendant ce temps, peu de choses ont changé dans le paysage de l’assurance maladie.
Les années 1960 : Expansion de la sécurité sociale
En 1960, le gouvernement a commencé à suivre les dépenses nationales de santé (NHE) et à les calculer en pourcentage du produit intérieur brut (PIB). Au début de la décennie, les DNS représentaient 5 % du PIB.
Lorsque John F. Lorsque Kennedy (1961-1963) a prêté serment en tant que 35e président des États-Unis, il n’a pas perdu de temps pour élaborer un plan de soins de santé pour les personnes âgées. Voyant que les NHE allaient continuer à augmenter et sachant que les retraités seraient les plus touchés, il a exhorté les Américains à s’impliquer dans le processus législatif et a poussé le Congrès à adopter son projet de loi. Mais au final, il a échoué lamentablement face à une opposition sévère de l’AMA et encore une fois – la peur de la médecine socialisée.
Après l’assassinat de Kennedy le 22 novembre 1963, le vice-président Lyndon B. Johnson (1963-1969) prend la relève en tant que 36e président des États-Unis. Il reprit là où Kennedy s’était arrêté avec un plan de santé pour les personnes âgées. Il proposa une extension et une expansion de la loi sur la sécurité sociale de 1935, ainsi que du programme Hill-Burton (qui accordait des subventions gouvernementales aux établissements médicaux ayant besoin d’être modernisés, en échange de la fourniture d’une quantité « raisonnable » de services médicaux à ceux qui ne pouvaient pas payer).
Le plan de Johnson visait uniquement à s’assurer que les seniors et les personnes handicapées étaient toujours en mesure d’accéder à des soins de santé abordables, à la fois par le biais des médecins et des hôpitaux. Bien que le Congrès ait apporté des centaines d’amendements au projet de loi initial, il n’a pas rencontré l’opposition que la législation précédente avait – on pourrait spéculer sur la raison de son chemin plus facile vers le succès, mais il serait impossible de l’identifier avec certitude.
Il a passé la Chambre et le Sénat avec des marges généreuses et est allé sur le bureau du président. Johnson a signé la loi sur la sécurité sociale de 1965 le 30 juillet de la même année, le président Harry Truman étant assis à la table avec lui. Ce projet de loi a jeté les bases de ce que nous connaissons maintenant comme Medicare et Medicaid.
Les années 1970 : Une poussée pour l’assurance maladie nationale
En 1970, la NHE représentait 6,9 % du PIB, en partie à cause des dépenses « inattendues » de Medicare. Parce que les États-Unis n’avaient pas formalisé un système d’assurance maladie (il s’agissait encore simplement de personnes qui pouvaient se le permettre d’acheter une assurance), ils n’avaient pas vraiment d’idée de ce que cela coûterait de fournir des soins de santé à tout un groupe de personnes – en particulier un groupe plus âgé qui est plus susceptible d’avoir des problèmes de santé. Quoi qu’il en soit, il s’agissait d’un grand bond en avant en l’espace de dix ans, mais ce ne serait pas la dernière fois que nous verrions de tels sauts. Cette décennie marquerait une autre poussée pour une assurance maladie nationale – cette fois-ci provenant d’endroits inattendus.
Richard Nixon (1969-1974) a été élu le 37e président des États-Unis en 1968. Adolescent, il a vu deux frères mourir et a vu sa famille se débattre dans les années 1920 pour s’occuper d’eux. Pour gagner de l’argent supplémentaire pour le ménage, il travaille comme concierge. Quand est venu le temps de postuler pour des universités, il a dû refuser Harvard parce que sa bourse n’incluait pas la chambre et la pension.
En entrant à la Maison Blanche en tant que républicain, beaucoup ont été surpris lorsqu’il a proposé une nouvelle législation qui s’éloignait des lignes du parti dans le débat sur la santé. Avec Medicare encore frais dans l’esprit de tous, il n’était pas exagéré de croire qu’une réforme supplémentaire des soins de santé viendrait juste après, de sorte que les membres du Congrès travaillaient déjà sur un plan.
En 1971, le sénateur Edward (Ted) Kennedy a proposé un plan à payeur unique (une version moderne d’un système universel, ou obligatoire) qui serait financé par les impôts. Nixon ne voulait pas que le gouvernement s’immisce aussi loin dans la vie des Américains, il a donc proposé son propre plan, qui obligeait les employeurs à offrir une assurance maladie à leurs employés et prévoyait même des subventions pour ceux qui avaient du mal à en assumer le coût. Vous pouvez en savoir plus sur l’histoire des soins de santé financés par l’employeur en téléchargeant notre guide gratuit ci-dessous.
Nixon pensait que fonder un système d’assurance maladie sur le marché ouvert était le meilleur moyen de renforcer le système de fortune existant des assureurs privés. En théorie, cela aurait permis à la majorité des Américains d’avoir une forme d’assurance maladie. Les personnes en âge de travailler (et leur famille proche) auraient été assurées par leur employeur, puis auraient bénéficié de Medicare au moment de leur retraite. Les législateurs croyaient que le projet de loi satisfaisait l’AMA parce que les honoraires et les décisions des médecins ne seraient pas influencés par le gouvernement.
Kennedy et Nixon ont fini par travailler ensemble sur un plan, mais à la fin, Kennedy a plié sous la pression des syndicats, et il s’est retiré de l’accord – une décision qu’il a dit plus tard était « l’une des plus grandes erreurs de sa vie. » Peu après l’échec des négociations, le Watergate a frappé, et tout le soutien que le plan de santé de Nixon avait recueilli a complètement disparu. Le projet de loi ne survit pas à sa démission, et son successeur, Gerald Ford (1974-1977), prend ses distances avec le scandale.
Cependant, Nixon a pu accomplir deux tâches liées aux soins de santé. La première était une expansion de Medicare dans l’amendement de la sécurité sociale de 1972, et l’autre était la loi sur l’organisation du maintien de la santé de 1973 (HMO), qui a établi un certain ordre dans le chaos de l’industrie des soins de santé. Mais à la fin de la décennie, la médecine américaine était considérée comme étant en « crise », aidée par une récession économique et une forte inflation.
Les années 1980 : Le NHE augmente & COBRA
En 1980, le NHE représentait 8,9 % du PIB, un bond encore plus important que la décennie précédente. Sous l’administration Reagan (1981-1989), les réglementations se sont assouplies dans tous les domaines et la privatisation des soins de santé est devenue de plus en plus courante.
En 1986, Reagan a signé la loi Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), qui permettait aux anciens employés de continuer à être inscrits dans le plan de santé collectif de leur ancien employeur – à condition qu’ils acceptent de payer la totalité de la prime (part de l’employeur plus contribution de l’employé). Cela a permis l’accès à l’assurance maladie aux chômeurs récents qui auraient pu autrement avoir des difficultés à acheter une assurance privée (en raison d’une condition préexistante, par exemple).
Les années 1990 : HIPAA &Extension de Medicaid
En 1990, le NHE représentait 12,1 % du PIB – la plus forte augmentation jusqu’à présent dans l’histoire des soins de santé. Comme d’autres avant lui, le 42e président des États-Unis, Bill Clinton (1993-2001), a vu que cette augmentation rapide des dépenses de santé serait préjudiciable à l’Américain moyen et a tenté d’agir.
Peu après avoir prêté serment, Clinton a proposé la loi sur la sécurité sanitaire de 1993. Il proposait de nombreuses idées similaires aux plans de FDR et de Nixon – un mélange de couverture universelle tout en respectant le système d’assurance privée qui s’était formé de lui-même en l’absence de législation. Les individus pourraient acheter une assurance par le biais de « coopératives basées dans les États », les entreprises ne pourraient refuser personne sur la base d’une condition préexistante, et les employeurs seraient tenus d’offrir une assurance maladie à leurs employés à temps plein.
De multiples problèmes se sont opposés au plan Clinton, notamment les affaires étrangères, la complexité du projet de loi, un déficit national croissant et l’opposition des grandes entreprises. Après une période de débat vers la fin de 1993, le Congrès est parti pour les vacances d’hiver sans conclusions ni décisions, ce qui a conduit à la mort tranquille du projet de loi.
En 1996, Clinton a signé le Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), qui a établi des normes de confidentialité pour les individus. Elle garantissait également que les dossiers médicaux d’une personne seraient disponibles à sa demande et imposait des restrictions sur la façon dont les conditions préexistantes étaient traitées dans les plans de santé collectifs.
La dernière contribution de l’administration Clinton en matière de soins de santé faisait partie de la loi sur l’équilibre budgétaire de 1997. Elle s’appelait le Children’s Health Insurance Program (CHIP) et étendait l’aide de Medicaid aux « enfants non assurés jusqu’à l’âge de 19 ans dans des familles dont les revenus sont trop élevés pour les qualifier pour Medicaid. » Le CHIP est géré par chaque État individuel et est toujours utilisé aujourd’hui.
En attendant, les employeurs essayaient de trouver des moyens de réduire les coûts des soins de santé. Dans certains cas, cela signifiait offrir des HMO, qui, par conception, sont censés coûter moins cher à l’assureur et à l’inscrit. Il s’agit généralement de mesures de réduction des coûts, telles que des réseaux étroits et l’obligation pour les personnes inscrites de consulter un médecin de premier recours (PCP) avant un spécialiste. D’une manière générale, les compagnies d’assurance tentaient d’exercer un contrôle accru sur la manière dont les gens recevaient des soins de santé. Cette stratégie a fonctionné dans l’ensemble – les années 90 ont connu une croissance plus lente des coûts des soins de santé que les décennies précédentes.
Le début des années 2000 : Extension de la couverture à des millions d’Américains
En 2000, les NHE représentaient 13,3 % du PIB – soit une augmentation de seulement 1,2 % au cours de la décennie précédente. Lorsque George W. Bush (2001-2009) a été élu 43e président des États-Unis, il a voulu mettre à jour Medicare pour y inclure la couverture des médicaments sur ordonnance. Cette idée a finalement donné naissance à la loi de 2003 sur les médicaments délivrés sur ordonnance, l’amélioration et la modernisation de Medicare (parfois appelée Medicare Part D). L’inscription était (et est toujours) volontaire, bien que des millions d’Américains utilisent le programme.
L’histoire des soins de santé s’est ralentie à ce moment-là, car le débat national sur les soins de santé a été mis sur la table alors que les États-Unis se concentraient sur la menace accrue du terrorisme et la deuxième guerre d’Irak. Ce n’est que lorsque les marmonnements des campagnes électorales ont commencé en 2006 et 2007 que l’assurance a fait son retour dans la discussion nationale.
Cette période de temps apporterait un nouveau chapitre, mais divisé, dans l’histoire des soins de santé en Amérique.
2008 à 2016 : L’Affordable Care Act & Conditions préexistantes
Lorsque Barack Obama (2009-2017) a été élu 44e président des États-Unis en 2008, il n’a pas perdu de temps pour se mettre au travail sur la réforme des soins de santé. Il a travaillé en étroite collaboration avec le sénateur Ted Kennedy pour créer une nouvelle loi sur la santé qui reflétait celle sur laquelle Kennedy et Nixon avaient travaillé dans les années 70.
Comme le projet de loi de Nixon, il imposait aux grands employeurs applicables de fournir une assurance maladie, en plus d’exiger que tous les Américains aient une assurance maladie, même si leur employeur ne l’offrait pas. Le projet de loi établit un marché ouvert, sur lequel les compagnies d’assurance ne peuvent pas refuser une couverture en raison de conditions préexistantes. Les citoyens américains gagnant moins de 400 % du seuil de pauvreté auraient droit à des subventions pour les aider à couvrir les coûts.
Il ne s’agissait pas d’une couverture universelle ou à payeur unique, mais plutôt d’utiliser le modèle existant de l’industrie de l’assurance privée pour étendre la couverture à des millions d’Américains. Le projet de loi a circulé à la Chambre et au Sénat pendant des mois, passant par de multiples révisions, mais finalement, il a été adopté et transmis au bureau du président.
Le 23 mars 2010, le président Obama a signé la loi sur la protection des patients et les soins abordables (PPACA), communément appelée la loi sur les soins abordables (ACA) ou ObamaCare. Cette loi représentait la refonte et l’expansion la plus importante de la couverture des soins de santé depuis l’adoption de Medicare et Medicaid en 1965.
Parce que la loi était complexe et la première de son genre, le gouvernement a publié un déploiement pluriannuel de ses dispositions. En théorie, cela aurait dû faciliter la transition pour les compagnies d’assurance (et les particuliers), mais dans la pratique, les choses n’ont pas été si simples. La première saison d’inscription ouverte pour le Marketplace a commencé en octobre 2013, et elle a été rocailleuse, c’est le moins que l’on puisse dire.
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Néanmoins, 8 millions de personnes se sont inscrites à une assurance par le biais du marché de l’ACA au cours de la première saison d’inscription ouverte, avec un pic d’inscription en 2016 à 12,2 millions (avec 10 millions d’entre eux recevant des subventions pour aider à payer l’assurance).
Au lancement, l’ACA a rencontré une forte opposition pour diverses raisons – le mandat individuel et le mandat de l’employeur étant deux des plus vivement contestés. Certaines dispositions ont même été portées devant la Cour suprême sur la base de leur constitutionnalité. En outre, les critiques ont souligné les problèmes rencontrés par healthcare.gov, signe que ce grand plan « socialiste » était voué à l’échec. Bien que beaucoup aient été largement symboliques, le Congrès a voté bien plus de 50 fois pour abroger l’ACA.
Sans tenir compte de la controverse, on pourrait faire valoir que la partie la plus utile de l’ACA était sa clause de condition préexistante. Au cours du 20e siècle, les compagnies d’assurance ont commencé à refuser la couverture aux personnes ayant des conditions préexistantes, telles que l’asthme, les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et le sida.
Le moment exact où les conditions préexistantes ont été ciblées pour l’exclusion est discutable, mais très probablement, cela s’est produit lorsque les compagnies d’assurance à but lucratif ont fait leur apparition dans le paysage. Dans les années 20, la Blue Cross à but non lucratif facturait le même montant, quel que soit l’âge, le sexe ou la condition préexistante, mais elle a fini par changer de statut pour concurrencer les nouveaux venus. Et à mesure que le coût des soins de santé augmentait, le nombre de personnes se voyant refuser une couverture augmentait également.
Avant l’adoption de l’ACA, on estime qu’un Américain sur sept se voyait refuser une assurance maladie en raison d’une condition préexistante, dont la liste était longue et souvent insaisissable, grâce aux variations entre les compagnies d’assurance et à un langage tel que « y compris, mais sans s’y limiter, les éléments suivants. »
En outre, l’ACA a permis la couverture immédiate des soins maternels et prénataux, qui étaient auparavant beaucoup plus restrictifs dans les polices d’assurance privées. Habituellement, les femmes devaient payer un supplément pour la couverture de la maternité pendant au moins 12 mois avant que les soins prénataux ne soient couverts – sinon, la grossesse était considérée comme une condition préexistante et les services impliquant des soins prénataux (prises de sang, échographies, bilans, etc.) n’étaient pas inclus dans la police.
Selon la Kaiser Family Foundation, l’ACA a couvert en moyenne 11,3 millions de personnes par an depuis sa création, bien que 8,5% de la population américaine (environ 27,5 millions d’Américains) ne soient toujours pas assurés, comme l’a indiqué la KKF en 2018.
Beaucoup de ceux qui étudient notre système de santé se demandent pourquoi, même après l’adoption de l’ACA, un si grand nombre de personnes ne sont toujours pas assurées. Bien qu’il y ait plusieurs raisons à cela, les principaux facteurs comprennent ; les immigrés sans papiers qui ne sont pas admissibles à Medicare ou à la couverture du marché, les personnes admissibles à une aide financière en vertu de l’ACA mais qui ne savent pas que l’aide existe, et les adultes pauvres vivant dans des États qui n’ont pas étendu Medicaid.
2017 à aujourd’hui : La présidence Trump
Depuis que Donald Trump a prêté serment en tant que 45e président des États-Unis le 20 janvier 2017, beaucoup se sont interrogés sur ce qui allait se passer avec notre système de santé – plus précisément, ce qui allait arriver à l’ACA, puisque Donald Trump a fait campagne sur une plate-forme d' »abrogation et de remplacement » du projet de loi.
Le jour où le président Trump a été inauguré, le 20 janvier 2017, il a publié un décret ordonnant aux responsables de l’administration « de renoncer, de différer, d’accorder des exemptions ou de retarder » la mise en œuvre de certaines parties de l’ACA, tandis que le Congrès se préparait à abroger et à remplacer la loi sur les soins de santé signée par le président Obama.
Six mois plus tard, dans un geste législatif spectaculaire, le défunt sénateur John McCain a voté contre un vote critique du Sénat visant à abroger l’ACA. Depuis lors, l’administration Trump a eu recours au démantèlement systématique de l’ACA via une approche fragmentaire conçue pour déstabiliser le programme de manière auto-admise.
Puis, en décembre 2017, dans le cadre de la loi de réconciliation fiscale de 2017, le « mandat individuel » a été invalidé. Il obligeait tous les résidents américains à souscrire une assurance maladie ou à payer une pénalité. Le mandat permettait de s’assurer que les personnes en bonne santé faisaient partie du pool d’assurance, répartissant ainsi les risques, un élément fondamental et nécessaire à la réussite d’un marché de l’assurance. L’élimination de la pénalité a immédiatement entraîné une hausse des primes d’assurance, même si elle n’est entrée en vigueur qu’en janvier 2019. Les primes, pour la plupart, se sont stabilisées depuis lors.
En janvier 2018, l’administration Trump a autorisé les États à ajouter des exigences de travail à Medicaid, exigeant que les bénéficiaires prouvent qu’ils travaillent ou qu’ils vont à l’école. En octobre 2019, 18 États ont demandé au gouvernement fédéral d’appliquer ces exigences de travail, mais la plupart ne sont pas encore entrées en vigueur. La question se dirige probablement vers la Cour suprême.
En 2017 également, l’administration Trump a cessé de payer les subventions de partage des coûts aux assureurs, qui étaient destinées à motiver les transporteurs à participer et à maintenir les taux bas tout en participant aux marchés d’assurance de l’ACA. Alors que beaucoup prévoyaient que les primes allaient monter en flèche lorsque cela se produirait, les assureurs ont surtout fait face à cette situation en mettant en œuvre une stratégie de tarification surnommée « sliver loading », qui a maintenu les augmentations de prix contenues principalement dans leurs plans d’argent. Comme le plan sliver est celui qui est utilisé pour calculer les crédits d’impôt, les assureurs ont essentiellement trouvé un moyen de contourner le système, certains experts estimant que cette stratégie a en fait entraîné une augmentation des dépenses fédérales.
Deux autres actions de l’administration Trump méritent d’être notées. La première était leur expansion des plans skinny à court terme, qui manquent de « prestations essentielles » que l’ACA a définies comme obligatoires. Le président Obama considérait ces plans relais, et les limitait à des durées de trois mois. L’administration Trump a publié une règle en 2018 étendant ces plans à une durée de 364 jours, avec une option renouvelable pour trois années supplémentaires.
En dernier lieu, en août 2017, l’administration Trump a considérablement réduit les dépenses fédérales pour la publicité visant à promouvoir la sensibilisation aux échanges de l’ACA, ainsi que les dépenses pour les « navigateurs » de l’ACA qui servaient à guider les gens dans le processus d’inscription.
Malgré ces actions, l’ACA s’est montré assez résilient. Alors que certains des efforts de l’administration Trump ont été rattrapés par les tribunaux, et d’autres n’ont tout simplement pas pris effet, certains ont été mis en œuvre avec succès. Pourtant, malgré cela, et l’augmentation du coût des primes d’assurance, l’inscription à l’ACA est restée relativement stable.
Pour être juste, l’ACA a fait un travail remarquable en élargissant les soins de santé à une plus grande partie de la population, mais il n’a presque rien fait pour contenir l’emballement des coûts médicaux, comme en témoignent les augmentations apparemment sans fin du coût des dépenses des établissements et des médicaments sur ordonnance, pour ne citer que deux domaines du système de santé laissés pratiquement intacts par la loi. Elle a également pratiquement décimé le marché privé des plans de santé individuels, laissant des réseaux de fournisseurs étroitement définis comme seule option pour ceux qui achètent des plans individuels.
L’avenir des soins de santé : L’année électorale 2019/2020
Avide de marquer une victoire sur les soins de santé avant l’élection de 2020, l’administration Trump continue de faire avancer les initiatives visant à régir les coûts des soins de santé.
En novembre 2019, la Maison Blanche a publié un décret visant à apporter la transparence des prix au système de santé. Publiée conjointement par le département de la santé et des services sociaux (HHS), le département du Trésor et le département du travail (DOL), la règle proposée obligerait les hôpitaux et les assureurs à divulguer les taux secrets qu’ils négocient entre eux pour une liste exhaustive de services, y compris les honoraires des médecins et des établissements, les fournitures et même les coûts des médicaments.
La règle stipule même que ces taux divulgués devront être publiés dans des formats de fichiers conviviaux pour les ordinateurs. Les assureurs seraient également tenus de fournir des outils de transparence aux consommateurs, leur permettant d’obtenir des informations sur les coûts avant de recevoir des soins. Une fois public, il ne faudrait pas longtemps avant que les consommateurs puissent facilement accéder et comparer les prix entre plusieurs fournisseurs – le graal pour les défenseurs des soins de santé axés sur les consommateurs.
À peine un mois plus tard, en décembre 2019, des projets de loi concurrents conçus pour régir les prix des médicaments sur ordonnance ont fait leur chemin au Congrès. Tentant de capitaliser sur le soutien public peu orthodoxe du président Trump à la négociation des prix des médicaments par le gouvernement (une promesse de campagne de 2016), la présidente de la Chambre, Nancy Pelosi, a fait passer à la mi-décembre un projet de loi de la Chambre visant à faire baisser les prix des médicaments.
Le Congressional Budget Office (CBO) a estimé que le projet de loi pourrait entraîner des baisses de prix de 40 % à 50 % pour les médicaments en pharmacie faisant l’objet de négociations, réduisant les revenus de l’industrie de 500 milliards à 1 000 milliards de dollars sur dix ans.
Les républicains, dont la plupart s’opposent fermement à l’autorisation de Medicare de négocier les prix des médicaments, ont juré de mettre le projet de loi sur la touche au Sénat contrôlé par les républicains. Même la Maison Blanche s’est retournée contre le projet de loi, arguant qu’il empêcherait plus d’un tiers (100) des nouveaux médicaments d’arriver sur le marché au cours de la prochaine décennie, (une estimation 10x plus importante que ce que le CBO non partisan a calculé).
Déclaré « mort à l’arrivée » au Sénat, le président Trump a ensuite soutenu un projet de loi concurrent au Sénat – un projet de loi bipartisan des sénateurs Chuck Grassley (R-Iowa) et Ron Wyden (D- Ore.) qui obligerait les fabricants de médicaments à payer des rabais à Medicare s’ils augmentent les prix au-dessus de l’inflation, un peu comme le projet de loi de Pelosi. Les deux projets de loi de la Chambre et du Sénat plafonneraient également ce que les bénéficiaires de Medicare doivent payer annuellement en frais personnels pour leurs prescriptions.
À l’heure actuelle, aucun des deux projets de loi n’a été signé, et aucun ne semble susceptible d’être adopté de sitôt. Le chef de la majorité au Sénat, Mitch McConnell (R-Ky.), a déclaré publiquement qu’il n’était pas disposé à présenter un projet de loi qui divise son caucus (et plusieurs républicains ont déclaré que la mesure s’apparentait à l’imposition d’un contrôle des prix, auquel ils s’opposent depuis longtemps.)
Bien que les deux projets de loi semblent condamnés, il semble bien que les wagons se rapprochent enfin de l’industrie pharmaceutique. Acculé, le président Trump pourrait tenter une fois de plus de faire avancer les choses par un décret. Lors d’une grande cérémonie dans une roseraie à l’été 2019, il a annoncé un plan agressif pour « ramener la flambée des prix des médicaments sur terre » en favorisant la concurrence entre les entreprises pharmaceutiques et en donnant aux entités privées davantage d’outils pour négocier de meilleures offres au nom des consommateurs, des assureurs et des employeurs.
C’était un plan ambitieux, mais ses efforts ont été rapidement gâchés par des procès, dont un par un trio de grands fabricants pharmaceutiques qui ont convaincu un juge fédéral d’annuler une exigence selon laquelle les entreprises doivent inclure le prix courant d’un médicament dans la publicité directe aux consommateurs.
Craintif que sa proposition de réduire les dépenses personnelles des consommateurs plus âgés fasse augmenter les primes à l’approche d’une campagne de réélection, il a également cédé et retiré son pied de l’accélérateur pour l’ensemble de l’initiative.
Bien qu’il soit possible que la même chose ne se produise pas cette fois-ci, le président a l’habitude de faire de grands gestes et de grandes déclarations, pour ensuite rétropédaler au fil du temps, plus particulièrement lorsque des intérêts spéciaux ont l’occasion de lui tendre l’oreille.
En conclusion
Au moment où nous écrivons ces lignes (mars 2020), aucun parti politique ne semble disposé à travailler ensemble sur quoi que ce soit lié aux soins de santé, de peur que son succès ou son échec ne devienne du fourrage pour ce qui est déjà une année électorale très controversée.
Des experts comme Rick Wilson, un stratège républicain, mais en aucun cas un fan du président Trump, a récemment fustigé les démocrates pour travailler à travers les lignes de parti, craignant que cela affaiblisse leurs arguments pour dépeindre le président comme inepte.
Peut-être que le dernier, le meilleur espoir de fixer ce qui semble être une structure de coûts sous-jacente insoutenable pour le système de santé américain est le public américain, dont la grande majorité veut que les deux partis travaillent ensemble.
Le public peut faire entendre sa voix dans les mairies ainsi que dans les urnes en novembre prochain.
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