Les codeurs doivent s’assurer que la documentation soutient le service, soit la sédation modérée ou le MAC.
Coder la sédation modérée (ou sédation consciente) et les soins anesthésiques surveillés (MAC) n’est pas difficile ; cependant, distinguer ce que sont les services fournis et déchiffrer les informations contradictoires sur quels médecins peuvent déclarer quels codes peut être déroutant pour certains codeurs et médecins.
Une mauvaise interprétation obscurcit le jugement des payeurs
L’histoire et l’évolution de la terminologie jouent un rôle dans cette confusion. Jusqu’au milieu des années 1980, les anesthésistes classaient l’anesthésie en trois types : générale, régionale et locale en attente. Certains payeurs, cependant, interprétaient le terme « standby » au sens littéral – pensant à tort que l’anesthésiste était « en attente » et ne fournissait pas de service – et ne payaient pas les services d’anesthésie locale en attente.
Pour dissiper la confusion, l’American Society of Anesthesiologists (ASA) a remplacé le terme d’anesthésie « en attente » par « soins anesthésiques surveillés », approuvant sa première déclaration de position sur les MAC en 1986. Le nouveau terme et la déclaration de principe témoignent d’un engagement actif dans les soins aux patients. En 1998, la déclaration de position sur les MAC a été révisée et le concept de continuum de sédation, illustré par L. Charles Novak, M.D., a fait partie des efforts de l’ASA pour éduquer les non-anesthésistes sur la sédation consciente (Cohen/McMichael, 2004). La dernière mise à jour de l’énoncé de position sur la MAC remonte au 2 septembre 2008.
Sédation consciente vs sédation modérée
Les services de MAC sont rendus par des fournisseurs d’anesthésie qui ne participent pas au service de diagnostic ou de procédure et comprennent les mêmes soins que tout autre service d’anesthésie : une évaluation préanesthésique, la documentation des signes vitaux pendant la procédure et les soins post anesthésiques au patient. Si nécessaire, le prestataire d’anesthésie doit convertir en une anesthésie générale, ce qui nécessite une formation en anesthésie.
En revanche, la sédation modérée (consciente), telle que définie par le CPT®, correspond étroitement à la définition de l’ASA d’une dépression de la conscience induite par un médicament. Le CPT® indique en outre que la sédation modérée ne comprend pas les codes MAC (00100-01999) que l’on trouve dans la section sur l’anesthésie du livre CPT®. En 2017, le CPT® a ajouté de nouveaux codes de sédation modérée 99151-99157 après avoir supprimé le symbole, qui représentait » y compris la sédation modérée » de centaines de codes de procédure et de diagnostic. Les codes 99151-99153 exigent que le service de sédation consciente soit fourni par le même médecin qui effectue le service diagnostique ou thérapeutique, ainsi qu’un observateur indépendant formé pour aider à surveiller le patient.
De nombreux payeurs, exigent également que le médecin documente sa supervision des services de sédation dans sa note de procédure, et ne se contente pas de faire référence à la note de sédation de l’infirmière. Les codes 99154-99157 exigent que le service de sédation soit fourni par un médecin autre que celui qui exécute les codes diagnostiques ou thérapeutiques, mais un observateur indépendant formé n’est pas requis. Il existe des instructions CPT® supplémentaires pour les services effectués en établissement ou hors établissement, ainsi que des exclusions pour les codes énumérés à l’annexe G du livre CPT®. Ces codes sont d’abord basés sur l’âge du patient, puis sur le temps « intraservice » passé, supervisant les services de sédation.
Bien qu’un codeur puisse s’attendre à ce que les codes d’anesthésie ne soient déclarés que par des prestataires d’anesthésie formés, les politiques d’assurance existantes indiquent que les prestataires non-anesthésiques seront remboursés lorsqu’ils facturent les codes d’anesthésie appropriés. Le médecin qui facture doit cependant déclarer le temps d’anesthésie en minutes et satisfaire aux exigences de la MAC telles que définies par l’ASA. Un modificateur d’anesthésie (G8 Monitored anesthesia care (MAC) for deep complex, complicated, or markedly invasive surgical procedure, G9 Monitored anesthesia care for a patient who has an history of severe cardio-pulmonary condition, or QS Monitored anesthesia care service) identifiant le service doit également être annexé.
Plusieurs Medicare Administrative Contractors (MACs), anciennement connus sous le nom d’intermédiaires fiscaux, ont publié des Local Coverage Determinations (LCD) relatives aux services MAC. Les modificateurs statistiques d’anesthésie sont nécessaires pour suivre les cas MAC.
Depuis 1992, tous les contractants Medicare exigent le modificateur d’anesthésie QS, et les LCD identifieront les transporteurs qui exigent G8 et G9. En général, il n’est pas nécessaire de déclarer à la fois le modificateur QS et le modificateur G8 ou le modificateur G9 (selon le cas pour le patient en raison du risque élevé) car chacun de ces modificateurs d’anesthésie indique que le MAC a été utilisé pendant la procédure. Si la procédure se convertit d’une MAC à une anesthésie générale, aucun modificateur n’est nécessaire.
Les codeurs doivent comprendre le service déclaré et facturé, et s’assurer que la documentation soutient le service déclaré, qu’il s’agisse de sédation modérée ou de MAC. Il est également important de suivre les directives Medicare LCD et de nécessité médicale pour toute procédure effectuée. Définitions de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) Les soins d’anesthésie surveillés et la sédation modérée sont des services cliniquement distincts.
Voici comment l’ASA définit chacun d’entre eux :
La sédation/analgésie modérée (sédation consciente) Codes 99151-99157, est une dépression de la conscience induite par un médicament au cours de laquelle les patients répondent volontairement aux commandes verbales, seules ou accompagnées d’une légère stimulation tactile. Aucune intervention n’est nécessaire pour maintenir les voies respiratoires libres et la ventilation spontanée est adéquate. La fonction cardiovasculaire est généralement maintenue.
Observateur indépendant formé : Le médecin ou le prestataire de soins qualifié superviserait un observateur indépendant et formé pour surveiller le patient pendant la procédure. L’observateur formé ne doit pas avoir d’autres tâches pendant la procédure.
Note : Le retrait réflexe d’un stimulus douloureux n’est PAS considéré comme une réponse volontaire. Médicaments possibles de sédation modérée (consciente) : Benadryl®, Versed®, Demerol® pour n’en citer que quelques-uns.
Les soins d’anesthésie surveillés (MAC), comme le Propofol® par exemple, codes 00100-01999, sont un service d’anesthésie spécifique pour une procédure diagnostique ou thérapeutique. Les indications pour les soins d’anesthésie surveillée comprennent la nature de la procédure, l’état clinique du patient et/ou le besoin potentiel de convertir en une anesthésie générale ou régionale.
Les MAC comprennent tous les aspects des soins d’anesthésie : une visite préalable à la procédure, les soins intra-procédure et la gestion de l’anesthésie post-procédure. Au cours des soins d’anesthésie surveillés, l’anesthésiste fournit ou dirige médicalement un certain nombre de services spécifiques, y compris, mais sans s’y limiter, les services suivants :
- Diagnostic et traitement des problèmes cliniques qui surviennent pendant la procédure
- Soutien des fonctions vitales
- Administration de sédatifs, d’analgésiques, d’hypnotiques, d’agents anesthésiques, ou d’autres médicaments si nécessaire pour la sécurité du patient
- Soutien psychologique et confort physique
- Prestation d’autres services médicaux si nécessaire pour terminer la procédure en toute sécurité
L’AMC peut inclure divers niveaux de sédation, d’analgésie et d’anxiolyse si nécessaire. Le prestataire de soins d’anesthésie surveillée doit être préparé et qualifié pour convertir en anesthésie générale si nécessaire. Si le patient perd conscience et la capacité de répondre de manière intentionnelle, les soins d’anesthésie sont une anesthésie générale, indépendamment du fait qu’une instrumentation des voies respiratoires soit nécessaire.
L’AMC est un service médical fourni à un patient individuel. Il devrait être soumis au même niveau de paiement que l’anesthésie générale ou régionale. En conséquence, le Guide de la valeur relative de l’ASA® prévoit l’utilisation d’unités procédurales de base, d’unités de temps et d’unités de modificateur appropriées pour déterminer le paiement.
La sédation consciente modérée est payée séparément, mais il existe une échelle mobile basée sur le lieu du service. De plus, dans le fichier RVU des médecins, il y a une colonne intitulée « PCTC IND » qui désigne quand un code est technique seulement ou professionnel seulement. Le code additionnel pour chaque 15 minutes supplémentaires de sédation modérée par le médecin qui effectue l’intervention (99153) est indiqué comme technique seulement (3) dans ce champ. De plus, il y a un NA dans la colonne du fichier RVU intitulée « FACILITY NA INDICATOR ». Le NA indique « que cette procédure est rarement ou jamais effectuée dans l’établissement ». Comme le code 99153 est uniquement technique, un médecin ne peut pas déclarer ce code lorsqu’il est effectué dans le cadre d’un établissement.
Les autres codes de sédation modérée (99151, 99152, 99155, 99156 et 99157) sont affectés d’un « 9 » indiquant que le concept de TC/PC ne s’applique pas ; il existe différentes valeurs d’UVA pour le site de service en établissement et hors établissement. Le NA ne figure pas dans la colonne « INDICATEUR DE NA EN INSTALLATION » pour ces autres codes.
Lorsqu’un médecin effectuant l’intervention supervise une sédation modérée en installation, seul un code décrivant les 15 minutes initiales de sédation (99151 ou 99152) peut être déclaré lors de la facturation pour le médecin. L’hôpital peut facturer le code 99153 lorsqu’il est documenté (l’UTM est de 9), ou si le médecin a effectué ce service dans le POS 11, bureau, il peut alors être déclaré. Le médecin doit toujours documenter toutes les composantes requises de la sédation modérée, tel que détaillé dans le livre de code CPT®.
Pour être conforme à la documentation du payeur, nous offrons l’exemple ci-dessous pour la documentation appropriée du médecin, pour la sédation consciente modérée.
« J’atteste que la sédation consciente modérée a été fournie sous ma supervision directe avec l’infirmière formée à la sédation utilisant 4mg de Versed intraveineux et 75 mcg de Benadryl pour sédater le patient. Heure de début 8:24am et heure de fin 8:45am. Il n’y a pas eu de complications. Voir la feuille de sédation de l’infirmière que j’ai signée et datée pour plus de détails. Il n’y a pas eu de complications. »