Kliininen raportti

Krooniseen kutinaan tiedetään liittyvän psykogeenisiä tekijöitä, mutta kutinan esiintyvyydestä ja ominaisuuksista sairaalahoitoa saavilla psykiatrisilla potilailla ei ole tietoa. Tutkimme kutinan esiintyvyyttä ja tyyppejä sairaalahoidossa olevien psykiatristen potilaiden keskuudessa, jotka täyttivät skitsofrenian, affektiivisten tai muiden psykiatristen häiriöiden DSM-IV-kriteerit. McGill Pain Questionnaire -kyselylomakkeeseen perustuva validoitu kutinakyselylomake, jossa tutkitaan kutinan esiintyvyyttä ja ominaisuuksia, annettiin 111 potilaalle, jotka olivat sairaalahoidossa israelilaisessa yliopistosairaalassa. Potilaat, joilla oli atooppinen ekseema, psoriaasi tai kutinaa aiheuttavat systeemisairaudet, jätettiin pois. Kolmekymmentäkuusi potilasta (32 % seulotuista) ilmoitti kutinaa. Harva haki apua tai käytti kutinaa ehkäisevää hoitoa. Kutinaa olisi käsiteltävä psykiatrisissa arvioinneissa, jotta voidaan tarjota asianmukaista hoitoa. Avainsanat: skitsofrenia; masennus; kutina.

(Hyväksytty 22. lokakuuta 2007.)

Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131.

Gil Yosipovitch, Dermatologian neurobiologian laitokset, Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, USA. E-mail: [email protected]

Krooninen kutina, joka kestää viikkoja tai kuukausia, on yleinen oire monissa ihosairauksissa, systeemisissä sairauksissa, kuten loppuvaiheen munuais- ja maksasairauksissa, ja psykiatrisissa häiriöissä (1). Krooninen kutina on parasitofobian harhatilan tunnusomainen oire, ja sitä on raportoitu myös pakko-oireisten häiriöiden, somatoformisen häiriön ja masennuksen yhteydessä. Tällaista kutinaa on kutsuttu psykogeeniseksi kutinaksi (1-4). Se voi olla vakava ja invalidisoiva oire.

Potilaan psyykkinen tila voi vaikuttaa olennaisesti kutinan esiintymiseen ja vakavuuteen. Psykogeenisen kutinan uskotaan olevan keskushermoston opioidien välittäjäainejärjestelmän välittämä (5). Kivun tavoin kutinan on ehdotettu heijastavan vuorovaikutusta tunnetilojen, kuten masennuksen ja ahdistuksen, kanssa (6). Kutinapotilaiden on raportoitu kärsivän heikosta minäkuvasta, pakko-oireista ja vaikeuksista selviytyä aggressiosta. Emotionaalisilla tekijöillä, kuten vihan tukahduttamisella ja altruistisella ihmissuhdekäyttäytymisellä, voi olla merkitystä kroonisen kutinan etiologiassa prurigo nodulariksessa (7); näin ollen taustalla olevat tunnehäiriöt voivat olla mukana pitkittyneen kutinan lähteissä (8). Sosiaaliset ongelmat, kuten työttömyys, huono työ- tai opintomenestys, aiheuttavat jännitteitä, joita nämä potilaat eivät pysty suoraan ilmaisemaan (9).

Psyykkiset häiriöt ovat yleisempiä ihmisillä, joilla on pruritus, erityisesti potilailla, joilla on kroonisia ihosairauksia (10). Kutinaa raportoidaan ilmeisesti liian vähän, koska siihen näyttää liittyvän erityisiä persoonallisuusalttiuksia (6). Kutinan esiintyvyysarviot normaaliväestössä ovat rajalliset. Dalgard ja muut (11) havaitsivat, että kutinan esiintyvyys oli noin 8 prosenttia suuressa norjalaisessa aikuisväestössä Oslossa. Mielenterveysongelmien ja kutinan välillä oli merkittävä korrelaatio. Gupta ym. (12) osoittivat, että masennusaste korreloi suoraan kutinan vaikeusasteen kanssa potilailla, joilla oli erilaisia dermatologisia sairauksia.

Primäärisairautena esiintyvän kutinan hoito on oireenmukaista, ja psykoterapia on ollut hyödyllistä potilaille, joilla on psykogeeninen kutina (13).

Vaikka kroonisen kutinan on todettu olevan yleinen oire skitsofrenia- ja masennuspotilailla, kirjallisuutta kutinan esiintyvyydestä psykiatrisilla laitoshoidossa olevilla potilailla on niukasti.

Tässä tutkimuksessa pyrittiin tutkimaan kutinan esiintyvyyttä, ominaisuuksia sekä pahentavia ja lieventäviä tekijöitä psykiatrisilla potilailla mielisairauden akuuteissa vaiheissa.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT

Tutkimus hyväksyttiin Abarbanelin mielenterveyskeskuksen institutionaalisessa arviointilautakunnassa, ja kaikki osallistujat antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen saatuaan kattavan selityksen tutkimusmenetelmistä ja ennen rekrytointia.

Koehenkilöt

Kokonaisuutena 111 potilasta (62 naisia ja 49 miehiä), jotka olivat sairaalahoidossa avohoidossa 130:stä potilaan joukosta isossa yliopistoon kuuluneessa psykiatrisessa mielenterveyslaitoksessa, antoi suostumuksen osallistua tutkimukseen.

Tutkimukseen osallistujat eivät saaneet sairaalahoidon aikana ennen tutkimusta ajankohtaista antipruriittista hoitoa.

Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli aiemmin ollut tulehduksellisia ihosairauksia, joiden tiedetään aiheuttavan kroonista pruriittia, kuten atooppista ekseemaa, psoriasista, hiljattain esiintyneitä syyhypotilaita, tai potilaita, joilla oli loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, krooninen hepatiitti tai HIV.

Instrumentti

Käytimme validoitua kutinakyselylomaketta, jolla oli aiemmin todettu olevan hyvä sisäinen johdonmukaisuus, Cronbachin alfa oli 0,8 ja testi-retest-toistettavuus 0,75 McGillin kipukyselylomakkeen (McGill Pain Questionnaire) lyhyen lomakkeen perusteella (14-15). Tätä kyselylomaketta on käytetty useissa tutkimuksissa kutinan arviointiin sekä tulehduksellisissa ihosairauksissa että systeemisissä sairauksissa (14). Kyselylomakkeessa on 10 osiota, joissa annetaan tietoa prurituksen ominaisuuksista, affektiivisista ulottuvuuksista sekä vaikutuksesta elämänlaatuun. Krooninen kutina määriteltiin vähintään kahdeksi kutinaepisodiksi viikossa, jotka kestivät vähintään 5 minuuttia vähintään kuuden viikon ajan (14). Kyselylomake annettiin kerran potilaan henkilökohtaisen haastattelun yhteydessä.

Tilastot

Tilastollinen analyysi tehtiin SAS-ohjelmistolla. Muuttujien vertailuun kutinan ja ei-kutinan välillä käytettiin χ2-testiä. Pearsonin korrelaatiota käytettiin arvioimaan mahdollista yhteyttä kutinan ja lääkkeiden välillä. P < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

TULOKSET

Tutkimukseen osallistui yhteensä 111 potilasta. Tutkimukseen osallistuneiden demografiset tiedot on esitetty taulukossa I. Seitsemänkymmentäkaksi potilasta (65 %) täytti skitsofrenian DSM-IV-kriteerit, 26 täytti affektiivisten häiriöiden DSM-IV-kriteerit (24 %) ja 13 potilaalla oli muita psykiatrisia häiriöitä (11 %). Yhdelläkään potilaista ei ollut loisharhoja.

Potilaita hoidettiin psykoosilääkkeillä, masennuslääkkeillä (selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä (SSRI) ja selektiivisillä serotoniinin ja neuroepinefriinin takaisinoton estäjillä (SNRI), anksiolyytikoilla ja antikolinergisillä lääkkeillä taulukossa II tarkemmin eriteltynä.

Kolmekymmentäkuusi potilasta (32 %) (13 miestä ja 23 naista) ilmoitti kärsineensä kutinasta viimeisten 6 kuukauden aikana tai tällä hetkellä. Kutinaa esiintyi huomattavasti useammin naisilla kuin miehillä (χ2 = 1,39, p < 0,05). Yksitoista potilasta kärsi kutinasta haastatteluhetkellä, ja 25 potilasta ilmoitti kroonisesta kutinasta viimeisten 6 kuukauden aikana.

Kutinan ominaispiirteet

Viisikymmentä prosenttia kutinaa ilmoittaneista potilaista oli kärsinyt jatkuvasta kutinasta päivän aikana. Loput 50 % oli kärsinyt ajoittaisesta kutinasta.

Vaikutus uneen

Useimmilla potilailla kutina pysyi vakaana yön aikana (56 %). 24 %:lla pruritus paheni yön aikana. Potilaista 21 prosenttia ilmoitti unen lievittävän pruritusta. Potilaista 35 prosentilla kutina oli usein ja 23 prosentilla satunnainen syy nukahtamisvaikeuksiin. Potilaista 20 prosenttia käytti säännöllisesti unilääkkeitä.

Päivittäisten toimintojen vaikutus

Tärkeimmät kutinaa pahentavat tekijät olivat: hikoilu (54 %), psyykkinen stressi (45 %), makaaminen (39 %), vaatetus (39 %), väsymys (39 %), kuumuus (39 %), lepo (35 %), kuiva iho (33 %) ja fyysinen rasitus (33 %). Tärkeimmät lieventävät tekijät olivat: kuuma suihku (36 %), kylmä suihku (30 %), kylmä ympäristön lämpötila (24 %) ja fyysinen aktiivisuus (21 %).

Vaikutus mielialaan

Potilaista 23 prosenttia raportoi kutinaan liittyvästä masennuksesta, 20 prosenttia potilaista raportoi kutinaan liittyvästä ahdistuneisuudesta, 18 prosenttia valitti keskittymisvaikeuksia kutinan aikana ja 12 prosenttia raportoi lisääntyneestä hermostuneisuudesta kutinan vuoksi.

Aistinvaraiset kuvaajat

Yleisimmät kutinaan liittyvät aistinvaraiset kuvaajat olivat: ”pistely” 34 %:lla, ”kutina” 33 %:lla ja ”ryömiminen” 28 %:lla potilaista.

Affective descriptors

Yleisimmät affektiiviset kuvaajat kutinaa varten olivat: ”häiritsevä” 72 %:lla, ”ärsyttävä” 68 %:lla ja ”hellittämätön” 48 %:lla potilaista.

Kutina ei rajoittunut tiettyyn kehon alueeseen, eikä kutinalla ollut kaikille potilaille yhteisiä piirteitä.

Kutinan ja siviilisäädyn, koulutustason, diagnoosien tai lääkitystyypin välillä ei havaittu korrelaatiota. Kutina jakautui tasaisesti kaikkiin psykiatristen diagnoosien ryhmiin. Kutinan ja farmakologisen hoidon välillä ei havaittu korrelaatiota. Potilaat, jotka saivat lääkkeitä, joiden tiedetään aiheuttavan kutinaa (opiaatit, suun kautta otettava aspiriini), eivät ilmoittaneet kutinan voimakkuuden lisääntyneen. Kutinan esiintyvyydessä ja voimakkuudessa ei havaittu eroja niillä potilailla, jotka saivat SSRI- ja SNRI-lääkkeitä, joiden tiedetään estävän kutinaa.

Vain neljä potilasta, jotka valittivat kutinaa, oli ilmoittanut käyttäneensä aiemmin kutinaa estävää hoitoa.

KESKUSTELU

Kroonisella kutinalla on monia yhtäläisyyksiä kroonisen kivun kanssa; molemmat ovat epämiellyttäviä tuntemuksia, jotka koostuvat moniulotteisista ilmiöistä, mukaan lukien kognitiiviset, evaluatiiviset ja motivaatiokomponentit (16). Molemmat voivat johtaa vakavaan elämänlaadun heikkenemiseen (1, 14). Vaikka monet kroonisesta kutinasta kärsivät potilaat kärsivät masennuksesta, ahdistuneisuudesta ja pakko-oireisista häiriöistä, tutkimuksissa ei ole tutkittu kutinan esiintyvyyttä ja sen ominaisuuksia psykiatristen potilaiden keskuudessa. Vaikka kroonisen kutinan on todettu olevan yleinen oire skitsofrenia- ja masennuspotilailla, psykiatrisilla sairaalahoitopotilailla esiintyvää kutinaa koskeva kirjallisuus on niukkaa.

Kutinan suuri esiintyvyys tutkimuspopulaatiossamme oli yllättävää, koska kutina on psykiatrisissa haastatteluissa aliraportoitu oire. Kutinan aliraportointi psykiatrisessa sairaalapopulaatiossa ja kutinaan helpotusta hakevien potilaiden pieni määrä voivat johtua siitä, että potilaan yleinen tietoisuus fyysisestä tilastaan on heikentynyt ja motivaatio hakeutua lääkärin hoitoon puuttuu. Tiedetään hyvin, että skitsofreniaa sairastavat potilaat valittavat harvoin fyysisistä oireista, kivuista ja poikkeavuuksista, ja siksi kutinaa saatetaan raportoida vastaavasti liian vähän (17). Psykiatrien olisikin oltava tietoisia tästä psykiatristen potilaiden mahdollisesta lisävaivasta.

Stangier & Gieler (18) havaitsi, että 6,5 prosentilla ihotautien avohoitopotilaista oli somatoformista kutinaa, joka DSM-IV:ssä määritellään kutinaksi, johon ei liity systeemistä tai ihosairautta. Toisessa Italiassa tehdyssä laajassa tutkimuksessa, johon osallistui yli 3 000 henkilöä, todettiin merkittävä psykiatrinen sairastavuus niillä potilailla, joilla oli pruritus (19). Nämä tutkimukset tukevat kutinan suurta esiintyvyyttä psykiatrisessa sairaalahoitopopopulaatiossamme

Joillakin tässä populaatiossa yleisesti käytetyillä psykoosilääkkeillä saattaa itse asiassa olla kutinaa ehkäisevä teho. Trisyklisten masennuslääkkeiden sekä SSRI- ja SNRI-lääkkeiden kaltaisten lääkkeiden on dokumentoitu lievittävän kutinaa (20-21), ja niillä on todettu olevan kutinaa vähentävä vaikutus. Lisäksi antipsykoottisten aineiden, kuten tavanomaisen antipsykoottisen pimotsidin (22-23) ja epätyypillisen antipsykoottisen olantsapiinin (24), tiedetään olevan tehokasta hoitoa kutinaan, joka liittyy loisharhaan. Samoin suun kautta otettavat antihistamiinit, kuten prometatsiini (25), hyväksytään edelleen psykiatriassa epäspesifisiksi rauhoittaviksi lääkkeiksi. Siksi on mahdollista, että jotakin kutinaa hoidetaan tahattomasti. Tällöin voidaan ehkä päätellä, että kutinan todellinen esiintyvyys on vielä suurempi. Emme kuitenkaan havainneet korrelaatiota minkään näistä lääkeryhmistä ja kutinan voimakkuuden ja esiintyvyyden välillä.

Tekijät, jotka potilaat ilmoittivat kutinaa pahentaviksi, olivat samankaltaisia kuin muissa kutinatyypeissä. Hiki oli tärkein tekijä yhdessä lämmön ja kuivan ihon kanssa (26-27). Psyykkisen stressin merkitys, jonka potilaat kokivat edistävän kutinaa, oli vähäisempi kuin atooppisen ekseeman ja psoriasiksen tautitiloissa (27-28), joihin liittyy yleisesti emotionaalista stressiä, mutta samankaltainen kuin muissa tautitiloissa, kuten kroonisessa urtikariassa ja ureemisessa kutinassa (26, 29). Tärkeimmät lievittävät tekijät olivat samankaltaisia kuin muissa kutinatyypeissä (26, 29). Mielenkiintoista on, että yleisin kutinaa lievittävä tekijä oli kuuma suihku, huomattavasti enemmän kuin kylmä suihku, ja tätä on suositeltu vuosikymmeniä kutinan hoidoksi. Viimeaikaiset kokeelliset tiedot tukevat tätä ilmiötä, jonka mukaan haitalliset ärsykkeet estävät kutinaa (30). 35 prosentilla kutinapotilaista oli vaikeuksia nukahtaa kutinan vuoksi, mikä viittaa siihen, että kutinalla on merkittävä vaikutus psykiatristen potilaiden elämänlaatuun. Nämä tulokset ovat samankaltaisia kuin aiemmissa ureemisen kutinan ja kroonisen urtikarian tutkimuksissa (26, 29), mutta huomattavasti pienempiä kuin atooppisen ekseeman ja psoriaasin aiheuttaman kutinan tutkimuksissa (27-28).

Kliinisen kokemuksemme perusteella on siis harvinaista, että sairaalahoidossa olevat potilaat valittavat kutinaa haastattelussa. Lääkäreiden tulisi kiinnittää erityistä huomiota ihon sekundaarisiin merkkeihin, jotka voivat viitata kutinaan, ja kysyä potilailta nimenomaan, kärsivätkö he kutinasta. Kutina saattaa aiheuttaa lisäviihtyvyyttä huomattavalle osalle psykiatrisesta väestöstä, joten hoitavien psykiatrien on kiinnitettävä siihen tarkempaa huomiota ja tehtävä yhteistyötä ihotautilääkäreiden kanssa erityisten syiden selvittämiseksi ja asianmukaisen hoidon tarjoamiseksi.

Tutkimuksen rajoitukset

Tutkimuspopulaation psykopatologian vuoksi vain 29 (80 %) potilasta vastasi kaikkiin kyselylomakkeen kysymyksiin.

TAUSTAKIRJOITUS

Tekijät kiittävät Rena Kursin apua käsikirjoituksen valmistelussa.

1. Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Kutina. Lancet. 2003; 361: 690-694.

2. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, Szepietowski JC, Zylicz Z. Itch: scratching more than the surface. QJM 2003; 96: 7-26.

3. Melamed Y, Yosipovitch G. Kutina psyykkisen häiriön painopisteenä. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, toimittajat. Kutinan perusmekanismit ja hoito. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: s. 369-375.

4. Schneider G, Driesch G, Heuft G, Evers S, Luger TA, Stander S. Psychosomatic cofactors and psychiatric comorbidity in patients with chronic itch. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 762-767.

5. Krishnan A, Koo J. Psyyke, opioidit ja kutina: terapeuttiset seuraukset. Dermatol Ther 2005; 18: 314-322.

6. Psouni EE. Psykologisista tekijöistä, jotka vaikuttavat kertomuksiin kutinan havaitsemisesta. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. Kutinan perusmekanismit ja hoito. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: s. 351-366.

7. Schneider G, Hockmann J, Stander S, Luger TA, Heuft G. Psychological factors in prurigo nodularis in comparison with psoriasis vulgaris: results of a case-control study. Br J Dermatol 2006; 154: 61-66.

8. Calikusu C, Yucel B, Polat A, Baykal C. The relation of psychogenic excoriation with psychiatric disorders: a comparative study. Compr Psychiatry 2003; 44: 256-261.

9. Fruensgaard K. Psykoterapeuttinen strategia ja neuroottiset ekskursiot. Int J Dermatol 1991; 30: 198-203.

10. Laihinen A. Ihotautien krooniseen lopputulokseen altistavien psykiatristen ja psykososiaalisten tekijöiden arviointi. Acta Derm Venereol 1991; 156: 46.

11. Dalgard F, Svensson A, Sundby J, Dalgard OS. Itseraportoitu ihosairaus ja mielenterveys. Norjalaisen kaupungin aikuisten keskuudessa tehty väestötutkimus. Br J Dermatol 2005; 153: 145-149.

12. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN. Masennus moduloi kutinan havaitsemista: tutkimus kutinasta psoriaasissa, atooppisessa dermatiitissa ja kroonisessa idiopaattisessa urtikariassa. Psychosom Med 1994; 56: 36-40.

13. Gieler U, Niemeir V, Kupfer J, Brosing B. Prurituksen psykosomaattiset näkökohdat. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. Kutinan perusmekanismit ja hoito. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: s. 343-349.

14. Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U, Shapira Y, David M. Kyselylomake kutinan arviointiin: validointi uremisilla potilailla. Acta Derm Venereol 2001; 81: 108-111.

15. Melzack R. Lyhyt McGill-kipukyselylomake. Pain 1987; 30: 191-197.

16. Ikoma A, Steinhoff M, Stander S, Yosipovitch G, Schmelz M. Kutinan neurobiologia. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535-547.

17. Kuritzky A, Mazeh D, Levy A. Päänsärky skitsofreniapotilailla: kontrolloitu tutkimus. Cephalalgia 1999; 19: 725-727

18. Stangier U, Gieler U. Somatoforme Störungen in der Dermatologie. Psychotherapie 1997; 2: 91-101.

19. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143: 983-991.

20. Hundley JL, Yosipovitch G. Mirtatsapiini yöllisen kutinan vähentämiseksi potilailla, joilla on krooninen kutina: pilottitutkimus. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 889-891.

21. Zylicz Z, Krajnik M, Sorge AA, Costantini M. Paroksetiini vaikean ei-dermatologisen kutinan hoidossa: satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1105-1112

22. Koo JY, Ng TC. Psykotrooppiset ja neurotrooppiset aineet ihotautien hoidossa: hyväksymättömät käyttötarkoitukset, annokset tai käyttöaiheet. Clin Dermatol 2002; 20: 582-594.

23. Wenning MT, Davy LE, Catalano G, Catalano MC. Epätyypilliset antipsykootit harhaluuloisen parasiitin hoidossa. Ann Clin Psychiatry 2003; 15: 233-239.

24. Meehan WJ, Badreshia S, Mackley CL. Parasiittoharhojen onnistunut hoito olantsapiinilla. Arch Dermatol 2006; 142: 352-355.

25. Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Väkivaltaisten tai kiihtyneiden potilaiden nopea rauhoittaminen psykiatrisessa hätätilanteessa. Pragmaattinen satunnaistettu tutkimus intramuskulaarisesta loratsepaamista vs. haloperidolista ja prometatsiinista. Br J Psychiatry 2004; 185: 63-69.

26. Yosipovitch G, Ansari N, Goon A, Chan YH, Goh CL. Prurituksen kliiniset piirteet kroonisessa idiopaattisessa urtikariassa. Br J Dermatol 2002; 147: 32-36.

27. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Kutinan ominaisuudet kiinalaisilla atooppista ihottumaa sairastavilla potilailla käyttäen uutta kyselylomaketta kutinan arviointiin. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.

28. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YJ, Goh CL. Prurituksen esiintyvyys ja kliiniset ominaisuudet laajalle levinnyttä psoriaasia sairastavilla potilailla. Br J Dermatol 2000; 143: 967-973.

29. Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, Tuttle AB, Freedman BI, Yosipovitch G. Ureeminen pruritus liittyy korkeampaan kt/V:hen ja seerumin kalsiumpitoisuuteen. Clin Nephrol 2006; 66: 184-191.

30. Yosipovitch G, Fast K, Bernhard JD. Myrkyllinen lämpö ja raapiminen vähentävät histamiinin aiheuttamaa kutinaa ja ihon verenkiertoa. J Invest Dermatol 2005; 125: 1268-1272.