Manejo postoperatorio de los pacientes de crosslinking corneal

El éxito de cualquier intervención quirúrgica depende tanto de los cuidados y el manejo postoperatorio como del propio procedimiento quirúrgico. Esto, sin duda, también es válido para el crosslinking corneal. En nuestro hospital, hemos estado realizando el crosslinking corneal con el sistema de iluminación IROC (IROC Innocross, Zug, Suiza) desde el desarrollo del primer prototipo y seguimos utilizando el último dispositivo de crosslinking UV-X 2000. A través de mi experiencia con este sistema, he llegado a comprender que la gestión cuidadosa de la salud de la superficie ocular después de la cirugía es esencial para la rehabilitación visual exitosa y rápida del paciente y para minimizar las complicaciones. El asesoramiento al paciente también es igualmente importante para preparar al paciente para los posibles efectos secundarios del procedimiento y asegurarse de que es receptivo al protocolo de gestión postoperatoria y a cualquier intervención que pueda ser necesaria en caso de efectos secundarios y eventuales complicaciones.

Los aspectos esenciales de la gestión postoperatoria

El objetivo de la gestión postoperatoria después del entrecruzamiento corneal es restaurar una superficie ocular sana lo más rápidamente posible. Hay tres aspectos principales en el manejo del paciente después del crosslinking: 1) acelerar la reepitelización, 2) prevenir la infección y 3) reducir el dolor.

El primero de ellos, la reepitelización, es el más importante. El protocolo estándar actual de reticulación requiere la desepitelización de la córnea antes de la administración de la solución de riboflavina. Esto se hace para garantizar que una cantidad suficiente de riboflavina entre en el estroma. Por lo tanto, es importante restaurar esta barrera protectora de la superficie ocular lo antes posible después de la cirugía. Esto no sólo ayuda a mejorar la comodidad y la agudeza visual del paciente más rápidamente después de la cirugía, sino que también reduce el riesgo de infección. La capa epitelial sirve para proteger la córnea de los microorganismos y otros factores ambientales que podrían dañar el estroma. Incluso pequeñas lesiones en el epitelio pueden aumentar el riesgo de infección o fusión, cuyas consecuencias pueden ser graves. En la literatura se han publicado casos de queratitis microbiana y de fusión del estroma que han dado lugar a la aparición de cicatrices estromales profundas y a la pérdida de agudeza visual en el postoperatorio o, en el peor de los casos, a la perforación de la córnea que requiere un injerto corneal. Por lo tanto, el control de la infección después del crosslinking es una prioridad. El control del dolor es también un aspecto importante del tratamiento postoperatorio que garantiza la comodidad del paciente. La desepitelización de la córnea, un tejido densamente inervado y, por tanto, muy sensible, provoca cierto dolor. Sin embargo, el asesoramiento adecuado de los pacientes sobre el nivel de dolor que se puede esperar después de la cirugía y el uso de analgésicos comunes es una estrategia eficaz para controlar el dolor.

Protocolo de manejo postoperatorio

En nuestro departamento utilizamos un protocolo estándar para el manejo postoperatorio de todos los pacientes de crosslinking corneal. Poco después de la cirugía, todos los pacientes reciben una lente de contacto blanda. La función de esta lente es doble. En primer lugar, favorece la epitelización y, en segundo lugar, reduce el dolor. También ponemos a todos los pacientes en antibióticos tópicos para prevenir la infección. Prescribimos quinolonas sin conservantes (ofloxacina) tres veces al día hasta que se complete la epitelización. Al mismo tiempo, utilizamos lubricantes de superficie ocular sin conservantes para promover la epitelización. Una vez completada la reepitelización, retiramos la lente de contacto y suspendemos los antibióticos y comenzamos un régimen de esteroides durante tres semanas. Yo prescribo dexametasona tres veces al día, aunque también se suele utilizar fluorometolona. El esteroide sirve principalmente como agente antiinflamatorio y evita el desarrollo de cicatrices corneales. En el tratamiento de pacientes con crosslinking es importante utilizar colirios sin conservantes, ya que éstos pueden interferir en la reepitelización.

Si un paciente se queja de dolor leve, recomiendo utilizar un antiinflamatorio no esteroideo, como el ibuprofeno. En raras ocasiones, los pacientes cuyo umbral de dolor es muy bajo o que son especialmente sensibles al dolor pueden quejarse de un dolor intenso después del crosslinking. En estos casos prescribo un analgésico fuerte del grupo de los analgésicos opiáceos de acción central.

Complicaciones y consideraciones especiales para el entrecruzamiento de la córnea

Aunque el entrecruzamiento de la córnea es un procedimiento relativamente seguro, se han notificado algunos efectos secundarios y complicaciones después del procedimiento. Éstos van desde efectos secundarios menores como la turbidez y los infiltrados estériles hasta complicaciones más graves como la infección de la córnea, el derretimiento del estroma que lleva a la perforación o el desarrollo de cicatrices estromales profundas. Entre mis pacientes, la complicación más importante ha sido la infección. Sin embargo, según mi experiencia, las infecciones graves tienden a producirse en pacientes que tienen otras afecciones debilitantes concomitantes (por ejemplo, neurodermitis y diabetes mellitus) que predisponen su superficie ocular a las infecciones y a un proceso de cicatrización epitelial prolongado o en pacientes que padecen enfermedades que exigen un tratamiento sistémico a largo plazo con esteroides (por ejemplo, neurodermitis, asma). Por ejemplo, una de las complicaciones más graves que he visto fue la de un paciente que presentaba un retraso prolongado en la cicatrización epitelial; el epitelio no cicatrizó durante varias semanas después de la cirugía, y desarrolló un infiltrado microbiano central secundario. Sin embargo, este paciente también tenía una neurodermitis que estaba siendo tratada con esteroides sistémicos. Esto probablemente aumentó su riesgo de curación prolongada e infección. En este caso, utilicé varios antibióticos para tratar la infección. Incluso después de tratar la infección y de que la inflamación hubiera remitido, el defecto epitelial seguía presente, por lo que tuve que aplicar una membrana de amnios. La lesión se curó con una cicatriz estromal profunda. Por lo tanto, los oftalmólogos pueden tener que tomar precauciones especiales con los pacientes que tienen neurodermitis u ojos secos, los que están tomando esteroides sistémicos debido a otras enfermedades concomitantes, así como los que son diabéticos, ya que pueden tener una curación epitelial más lenta y ser más propensos a la infección. Otra consideración que los oftalmólogos deben tener en cuenta a la hora de realizar el crosslinking es con respecto a las mujeres embarazadas, que tienen riesgo de progresión del queratocono durante este periodo. Una experiencia con una paciente mía que estaba embarazada en el momento de realizar el crosslinking y que desarrolló una infección en el postoperatorio me alertó de los riesgos potenciales de realizar el crosslinking en dichas pacientes. Afortunadamente, en este caso pude controlar la infección con antibióticos tópicos; en casos de infecciones graves, pueden ser necesarios antibióticos sistémicos o procedimientos quirúrgicos adicionales, posiblemente bajo anestesia general, para rescatar el ojo. Sin embargo, estas intervenciones pueden dañar al feto. Por lo tanto, las mujeres embarazadas con queratocono deben ser bien asesoradas sobre la posibilidad de que el queratocono progrese durante el embarazo y el riesgo de que se prolongue la cicatrización epitelial, la infección y la fusión del estroma tras el crosslinking, y quizás se les aconseje que se sometan a una intervención quirúrgica después del parto. Otra posible complicación que puede producirse en algunas pacientes es una cicatriz corneal profunda. De nuevo, esto tiende a ocurrir más comúnmente en pacientes con una predisposición, como aquellos con córneas delgadas y lecturas de queratometría altas. Hemos descubierto que tratar a estos pacientes con una solución de riboflavina hipoosmolar en lugar de una solución de riboflavina isoosmolar puede reducir el riesgo de desarrollar cicatrices corneales. He visto infiltrados estériles como signo de una reacción inmunológica en algunos de mis pacientes. Suelen encontrarse subepitelialmente en la periferia corneal, separados del limbo por una zona clara de la córnea. Sin embargo, suelen desaparecer a las pocas semanas del tratamiento tópico con esteroides. Se ha informado de que la neblina es un efecto secundario menor del crosslinking. Sin embargo, esta neblina debe diferenciarse de la neblina que se observa tras la ablación superficial con láser excimer refractivo. La opacidad tras el crosslinking corneal es muy leve y suele desaparecer con un tratamiento tópico de esteroides. Sin embargo, en algunos pacientes, incluso varios meses después de la cirugía, puede persistir una fina opacidad, pero normalmente sólo afecta a la zona reticulada. Dicha opacidad no interfiere con la agudeza visual y es muy probable que se produzca como resultado de cambios estructurales en el tejido reticulado.

Asegurando buenos resultados después del crosslinking

Hemos descubierto que el nuevo perfil de haz optimizado en el último dispositivo UV-X 2000 consigue mejores resultados y un aplanamiento más eficiente que otros sistemas de iluminación UV. Mientras que con el anterior perfil de haz en forma de sombrero la mayor parte del efecto de reticulación se observa en el centro del tejido corneal tratado, con el nuevo perfil de haz optimizado somos capaces de lograr un mayor volumen de tejido reticulado en la periferia de la zona irradiada y, por tanto, un aplanamiento más uniforme en toda la córnea. Hemos comprobado con la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior que la línea de demarcación es paralela a la superficie epitelial de la zona reticulada incluso en la periferia cuando se utiliza este nuevo perfil de haz optimizado.

El asesoramiento al paciente es esencial para el éxito del tratamiento

Un factor esencial para ayudar a los pacientes a seguir su régimen postoperatorio es el asesoramiento al paciente, tanto antes como después de la cirugía. La mayoría de mis pacientes no tienen mucha dificultad para seguir su régimen postoperatorio. Sin embargo, esto se debe a que paso tiempo con ellos tanto antes como después de la cirugía para asegurarme de que tienen expectativas razonables del procedimiento. Es importante informar a los pacientes de que probablemente experimentarán algo de dolor, fotofobia, lagrimeo y enrojecimiento de los ojos después del procedimiento y que tendrán que seguir un curso de antibióticos, lubricantes de la superficie ocular y esteroides para que no les coja por sorpresa después de la cirugía. Recomendaciones tan sencillas como llevar gafas de sol durante los días siguientes a la intervención para contrarrestar la fotofobia también pueden ser de gran ayuda en el tratamiento postoperatorio de los pacientes con crosslinking. Un buen cuidado y gestión postoperatoria del paciente es indispensable para lograr buenos resultados del tratamiento y la satisfacción del paciente tras el crosslinking corneal. El conocimiento de los posibles efectos secundarios y complicaciones del crosslinking corneal, un fuerte enfoque en el restablecimiento de la salud de la superficie ocular, y el asesoramiento del paciente tanto antes como después de la cirugía son estrategias clave para mejorar los resultados visuales, la recuperación del paciente, la satisfacción y la comodidad después del crosslinking.

Nota de los editores: el Dr. Raiskup es consultor senior, unidad de córnea, enfermedades externas y cirugía refractiva, Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario Carl Gustav Carus, Dresde, Alemania, y profesor asociado de oftalmología, Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina, Hradec Králové, Universidad Carolina, Praga, República Checa. No tiene intereses financieros relacionados con este artículo.

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